台州市区职工医保单病种结算的实践探索

袁鸿绯林云初徐根荣

(1台州市社会保险事业管理局 台州 318000；2台州市人力资源社会保障局 台州 318000；3中国人民健康保险股份有限公司台州中心支公司 台州 318000)

台州市区职工医保单病种结算的实践探索

袁鸿绯1林云初2徐根荣3

(1台州市社会保险事业管理局 台州 318000；2台州市人力资源社会保障局 台州 318000；3中国人民健康保险股份有限公司台州中心支公司 台州 318000)

台州市区职工基本医疗保险自2011年7月开始试行单病种付费改革试点，通过四年的实践，在病种的选择、费用标准的制定和调整方面积累了一定的经验；试点显示，单病种付费对合理控费、激励定点医疗机构加强成本管理和自我约束具有积极意义，有的医院发生病种（费用）定额超支，与医院使用物价部门不允许另外收费的项目有关，应加强监管；建议因地制宜，增加单病种付费试点病种，并逐步形成多种付费方式相结合的复合式付费机制。

单病种；医疗保险；医保支付

为合理控制医药费用，有效使用医疗保险基金，激励定点医疗机构降低医疗成本，减轻参保人员的个人负担，探索建立多元化的医疗保险费用支付体系，台州市从2011年7月1日起在市区职工基本医疗保险对急性阑尾炎、结节性甲状腺肿、子宫肌瘤手术治疗三个病种试行按病种结算,对参保人员因三个病种产生的住院实际医疗费用高于或低于规定支付额的，均按规定支付额结算。单病种结算范围之外所发生的费用另行支付。

1 资料来源和研究方法

1.1 资料来源

从台州市区城镇职工医疗保险系统中提取2011年7月到2015年6月所有单病种结算及费用明细数据。剔除了单病种明细中救护车费、空调费、陪住床位费、一次性自控疼痛注射装置（镇痛泵）、超标床位费等单病种外的费用。

1.2 数据统计方法

运用ORACLE及EXCEL2010对结算和费用明细数据进行统计分析。由于从2013年2月起对病种价格有所调整，所以将2011年7月至2013年1月（第一阶段）和2013年2月至2015年6月（第二阶段）分别予以统计。

1.3 单病种定额标准

自2011年7月到2013年1月（第一阶段），执行单病种结算的3种疾病，每种疾病手术方式又分为腔镜下手术和非腔镜下手术，其价格定额标准如表1。

表1 第一阶段单病种结算价格

从2013年2月起，由于实行公立医院改革，对单病种结算定额进行调整，阑尾炎非腔镜手术三甲医院调高了300元、三乙医院调高了250元、二级及以下医疗机构调高了200元；甲状腺结节手术则按单侧和双侧分别定价，平均调高了300元；子宫肌瘤手术均提高了400元，调整后价格标准如表2。

表2 调整后单病种价格表

表3 台州市区单病种总体统计表

2 研究结果

2.1 单病种结算总体情况

2011年7月至2015年6月的4个结算年度中，根据试行办法要求，2家三级甲等医院、4家三级乙等医院、1家二级医院执行单病种结算。在这4个医保年度中共结算单病种2247人次（见表3），其中二级医院结算15人次，三级乙等医院结算1332人次，三级甲等医院结算900人次。2011年7月到2013年1月（即第一阶段），共结算907人次，这期间只有三甲医院总体上每例有153.55元的盈利，三乙医院和二级医院分别每例亏损106.23元和272.38元，所以这期间总体上微亏。2013年2月价格调整后（即第二阶段），除三乙医院有微利外，其他级别医院都处于亏损状态，总体上比第一阶段亏损还要多。

2.2 各病种盈亏情况分析

2.2.1 子宫肌瘤手术治疗盈亏分析。子宫肌瘤是比较常见的疾病，2011年7月到2015年6月实行单病种结算的有462人次（见表4），其中腔镜下手术有243人次，非腔镜下手术有219人次。从总体上来说，腔镜下手术有盈余，并且价格调整后的盈余比调整前多了200元左右，而非腔镜下手术恰恰相反，价格调整后反而亏损越多。

根据表4数据显示：子宫肌瘤手术治疗费用在各定点医疗机构之间盈亏相差很大，台州市第一人民医院无论在腔镜下还是非腔镜下手术治疗都有盈利，且每例盈利较多，腔镜下手术每例盈利达1445.85元。而台州医院不论是腔镜下还是非腔镜下手术治疗都有亏损，且每例亏损较多，腔静下手术每例亏损458.36元，与台州市第一人民医院虽然医院级别有差别，但不也至于相差1900元。

对各定点医院子宫肌瘤费用明细进行分析，发现亏损的主要原因是医用胶、HPV检测、使用超声切割止血刀加收费用，以及电凝切割器单价比较高等因素所致。

2.2.2 阑尾炎手术治疗盈亏分析。阑尾炎也是比较常见疾病，2011年7月到2015年6月实行单病种结算的有898人次（见表5），其中腔镜下手术有360人次，非腔镜下有538人次。从总体上来说，阑尾炎手术治疗盈亏基本能够持平。

根据表5数据显示：各定点医疗机构阑尾炎手术方式差别很大，台州第一人民医院和台州市立医院大部分采用非腔镜下手术，而台州市中心医院、台州医院、台州医院路桥院区则大部分采用腔镜下手术。

各定点医疗机构盈利水平差别也很大，台州第一人民医院两个手术方式均有盈利，而市立医院不管是腔镜下还是非腔镜下均亏损，两家医院盈亏相差800元左右。

2.2.3 甲状腺结节手术治疗盈亏分析。甲状腺结节手术相对于子宫肌瘤和阑尾炎手术来说更为复杂点，2013年2月，按公立医院改革规定将甲状腺手术分为单侧和双侧，按不同价格执行。2011年7月到2015年6月实行单病种结算的有887人次（见表6），其中腔镜下手术753人次，非腔镜下手术134人次。从总体上来说，腔镜下和非腔镜下都处于亏损状态。

根据表6数据显示：各定点医院甲状腺结节手术方式明显不同，台州第一人民医院大部分采用非腔镜下手术，其他医院大部分采用腔镜下手术。台州市立医院不论是腔镜下还是非腔镜下手术都处于亏损状态。

对甲状腺结节手术费用明细进行分析，亏损的主要原因是部分医院使用了超声切割止血，还收取超声刀头材料费,如果剔除这部分物价不允许另外收取的费用，甲状腺结节手术应该可以持平。

表4 子宫肌瘤手术治疗统计表

表5 阑尾炎手术治疗统计表

3 思考与建议

3.1 合理选择病种,扩大试点范围

单病种付费有一定的控费作用，可促使定点医疗机构逐步建立成本核算和自我约束的内部运行机制。但目前台州市区职工医保按病种支付的住院费用只有三种，单病种结算人次仅占总住院人次的3.5%左右, 费用仅占总住院费用的0.1%左右，对医疗保险的整体控费作用十分有限。试点显示，单病种支付在二级及以上定点医疗机构试行比较成功。因此，建议增加试点病种, 选择常见、多发、分类相对简单、临床路径较为清晰、医疗费用离散度较小的病种，扩大试点范围,稳步推广。

3.2 建立单病种准入和退出机制

发现不符合单病种付费条件的疾病，经定点医疗机构医疗质量管理部门批准后可退出按病种付费，改为按普通病种结算。但对于退出按病种付费的比例要有所限制，台州规定不超过该病种的5%，这样可以约束定点医疗机构规避单病种付费行为，稳步推进按病种付费。

3.3 因地制宜，形成激励与约束并重的付费机制

医疗保险付费制度改革是医药卫生体制改革一项重要内容，人社部发〔2011〕63号提出“建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度”。单病种付费在费用控制和具体操作上具有明显优势，但也有明显的局限性，即不可能应用于所有病种。所以，应该因地制宜，实行多种付费方式综合应用，形成有效的混合式医保支付机制。

表6 甲状腺手术治疗统计表

4 总结

台州市区职工医疗保险试行单病种付费，迈出医保付费制度改革的第一步。在病种的选择、费用标准的制定和调整以及监管方面遵循科学、合理、透明的原则，得到定点医疗机构的认可和支持。费用标准制定遵循成本核算和既往事实，体现医务人员的劳务价值和对医疗机构的补偿机制，并且根据具体运行情况适度调整，能够充分调动医务人员的积极性，自觉地实现医疗资源的高效利用。经办机构对单病种付费的监管重在医疗质量的监控上，防范定额付费下医疗机构为节省成本而降低医疗质量的风险，加强对费用高出定额标准而采取的规避行为的检查和处罚力度。

[1]王东进.完整系统地推动支付制度改革[J].中国医疗保险,2011,35（8）：6-7.

[2]梁鸿,贺小林.医保支付方式改革政策演进路径的前瞻分析[J].中国医疗保险,2012,42（3）：38-40.

[3]王东进.牢牢抓住支付制度改革这个中心环节[J].中国医疗保险,2012.41（2）：6-8.

[4]张玉祥.医保付费改革的几个着力点[J].中国医疗保险,2012,43（4）：45-47.

[5]郑功成.全面深化医改需要理性选择行动方案[J].中国医疗保险,2012,44（5）：23-26.

[6]人力资源社会保障部.关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见（人社部发[2011]63号）[Z],2011.

完善费用结算管理。统筹地区医疗保险经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，合理预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标分解到各结算周期（原则上以月为周期），按照定点服务协议的约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，医疗保险经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予审核。对于医疗保险经办机构未按照协议按时足额结算医疗费用的，统筹地区政府行政部门要加强监督、责令整改，对违法、违纪的要依法处理。医疗保险经办机构可以按总额控制指标一定比例设立周转金，按协议约定向定点医疗机构拨付，以缓解其资金运行压力。医疗保险经办机构与定点医疗机构之间应建立定期信息沟通机制，并向社会公布医疗费用动态情况。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，统筹地区医疗保险经办机构可根据实际，在年度中期对定点医疗机构总额控制指标进行调整。

——摘自《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号）

The Practice of Single Disease Settlement in Employee Medical Insurance of Taizhou

Yuan Hongfei1,Lin Yunchu2,Xu Genrong3
（1Taizhou Social Insurance Bureau ,Taizhou,318000;2Taizhou Human Resources and Social Security Bureau,Taizhou,318000;3PICC Health Insurance Co, Taizhou Branch,Taizhou,318000）

The trial of single disease settlement in urban employee basic medical insurance was initiated in July 2011. After four years of practice, we have gained experience in selecting diseases, formulating and adjusting cost standard. The pilot study showed that single disease settlement have significant impact on reasonable cost control, encouraging designated medical institutions to strengthen cost management and self-discipline. The quota overrun occurred in some hospitals is caused by using the services not allowed by price department, in which supervision is necessary. It is suggested taking actions that are suitable for local circumstances to add more single disease payment pilot studies, and gradually form a combined payment mechanism with multiple payment methods.

single disease, medical insurance, medical insurance payment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-42-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.009

2016-4-1

袁鸿绯，台州市社保局医疗工伤生育保险结算科科长，主要研究方向：医疗结算。