口腔颌面部严重创伤救治的策略

魏良富 李健 严美芳

（南京医科大学附属苏州医院口腔科，江苏苏州）

口腔颌面部严重创伤救治的策略

魏良富 李健 严美芳

（南京医科大学附属苏州医院口腔科，江苏苏州）

口腔颌面部严重损伤或伴颅脑躯体损伤病人救治，对医疗单位和医生要求较高，治疗思路和方案选择，直接影响病人生命和预后，个性化方案制定尤其重要。

口腔颌面部；救治；策略

口腔颌面部严重损伤，本身短时间内会引起病员呼吸障碍、失血性休克等，严重危及病人生命，常还伴多发伤和复合伤，尤其是颅脑损伤，伤情复杂严重，为临床救治能力带来考验。我们科室积极应对，多科室联合，有时以口腔颌面外科为主，有时以其他科室为主，颌面外科辅助，对每例病人采取灵活针对性治疗，制定个性化紧急应对方案，治疗结果比较满意。本研究选取2006年以来至今收治的18例颌面部严重损伤复合全身损伤病例，成功16例，死亡2例。现进行回顾性救治总结分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：18例口腔颌面部严重损伤患者中，分成四类，一类：颌面部创伤严重，可以立即危及生命，而躯体无损伤或轻度损伤，暂时不会危及生命；二类：颌面部创伤严重，可以立即危及生命，同时躯体损伤严重，亦会立即危及生命；三类，颌面部损伤严重，但不会立即影响生命，同时躯体损伤严重随时危及生命；四类，颌面部和躯体同时具有严重损伤，但损伤暂时均不会危及生命。

1.2 损伤原因：交通事故伤10例，爆炸伤1例（图2），高空坠落伤4例，刀伤1例（图1，4），跌伤2例（图3）。

图1 刀伤（术前）

图2 爆炸伤

图3 跌伤

图4 刀伤（术中）

1.3 急性损伤部位诊断：①口腔颌面部：颌面部多发性骨折，上下颌骨开放性骨折，颌面部开放性多发性骨折，颌面部多发性挫裂伤，颌面部颈部刀伤，面神经损伤，牙外伤等；②其他部位：颅脑损伤，颅底骨折，四肢躯干骨骨折，眼外伤，耳外伤，肺挫裂伤，腹腔脏器挫裂伤等。

1.4 治疗方案：多学科协作，口腔颌面外科、急诊科、麻醉科、ICU、脑外科、骨科、胸外科、普外科、眼科、耳鼻咽喉科等。针对不同类型病人，我们制定个性化应急治疗方案。针对第四类病人，争取一期手术治疗。针对第一类病人，在我们控制病情后争取一期手术治疗。针对第一、三类无法实施一期手术修复的以及第二类病人，采取损伤控制性外科（Damage control surgery，DCS）[1]的策略和方法：通过针对性的手术，控制出血和污染，进行节段性生理复苏，生命指征控制，病情稳定后，择期对所有损伤实施确定性修复。

2 结果

18例急诊病人，16例成功救治。1例当时抢救无效，另1例术后3 d死亡，均因严重颅脑损伤。

3 讨论

3.1 病人就诊医疗单位选择：无论颌面部严重损伤病人救治还是伴有躯体损伤或严重颅脑躯体损伤病人救治，均需要专科性很强的医生。这类病人第一时间应该运送到拥有颌面外科较强专科医院，或拥有颌面外科专科的临床力量较强的综合型医院。对这类病人生存率会有很大提高。

3.2 病人运送：急救时间及时，同时开放气道和静脉通道，院前急救措施应用得当。搬运方法正确。3.3个性化治疗方案

3.3.1 立即手术治疗：在能够保证病人生命体征控制无危及情况下，针对第四类病人4例，第1类病人3例，第3类病人2例，均实施一期一次性手术治疗，包括其他科室治疗躯体损伤。颌面部急诊手术治疗，除了病人生命无危及外，止血关闭创口，还需要颌面外科医生即时修复能力。这9例病例中，颌骨骨折复位内骨内定5例；面神经断裂即刻吻合2例；腮腺导管断裂即刻吻合2例；颌面伴耳道严重损伤即刻修复1例。

3.3.2 损伤控制性外科策略：损伤控制性外科是Rotondo等于20世纪90年代，在对严重创伤研究的基础上，根据腹部穿透伤救治实践，提出了救治严重创伤和多发伤策略和方法。此策略的基本目标是快速止血，节段性生理复苏，以逆转伤者死亡。具体步骤是通过简捷的手术控制出血和污染，然后至ICU进行生理性复苏，最后再至手术室，对所有损伤实施确定性修复。我们运用这种方法，多学科协作，治疗8例，第一类2例，第二类5例，第三类1例。第二类1例因合并严重颅脑损伤病例48～72 h内死亡。7例中，颌面部均进行了一期简捷手术，6例进行了颌面部二期修复，1例进行了二次他科手术。1例高空坠落，头面躯体多发伤复合伤病人，因头颅、颌面部严重损伤后口鼻内大量出血无法阻止，紧急进行了双侧颌内动脉介入栓塞治疗，获得救治成功。

口腔颌面部严重创伤或伴有头颅躯体损伤病人救治，要求医疗单位及医生均具有良好的急救基础和专科修复能力。这类病人还伤及了面部器官功能和外形，治疗时，必须制定个性化应对策略。救命和功能性修复整体考虑。

［1］Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，et a1.Damage contmhan approach for improved survival in exsanguinating penetratingabdominal injury［J］.J Trauma，1993，35：375-3 82.

R641

B 学科分类代码：32027

1001-8131（2016）06-0655-02

2016-10-11