支撑喉镜下声门暴露困难相关因素研究进展

田素景张宏强王晨阳赵蕾综述 杨国庆审校

支撑喉镜下声门暴露困难相关因素研究进展

田素景1张宏强1王晨阳1赵蕾1综述 杨国庆1审校

支撑喉镜在临床应用广泛，特别是近20年来CO2激光联合支撑喉镜治疗喉部疾病，进一步推动了喉显微外科的发展，但支撑喉镜下声门暴露困难（difficultal laryngeal exposure，DLE）不仅影响手术操作还增加术中术后并发症的发生。有学者分析了1 120例支撑喉镜手术患者的临床资料，发现声门暴露困难的发生率约为1.88%［1］。然而针对支撑喉镜下声门暴露困难相关因素的研究尚不多，故本文对文献报道的影响声门暴露的若干因素进行综述，以进一步提高临床医师对DLE的认识和处理技能。

1 头颈部解剖因素对DLE的影响

1.1 口咽舌根分级即Mallampati分级（original mallampati test，MT）对DLE的预测 1985年加拿大学者Mallampati等［2］首先提出口咽分级标准用于术前评估麻醉插管困难与否，其具体做法是：患者端坐，头部自然正中位，在不发音的情况下尽量伸舌、口张大，检查者双目与患者口腔同一水平，借助手电或额镜等光线观察患者口咽部，其三级标准分别为：MT1级：咽腭弓、软腭和悬雍垂均可窥及；MT2级：仅可窥及咽腭弓、软腭，悬雍垂由舌根阻挡不可窥及；MT3级：仅可窥及软腭。Mallampati等术前对210例患者的口咽舌根分级进行了评估，术后结果显示该分级标准与声门暴露程度相关性有统计学意义，且MT分级达3级可作为预测暴露困难危险因素。1987年Samsoon等［3］在MT原有三级基础上增加了MT4级（即软腭无法窥及），从而形成改良（modified）Mallalnpati test分级（MMT），认为MT3、MT4均为声门暴露困难的危险因素；1998年Ezri等［4］在MMT4分级的基础上，增加零级气道概念，使改良Mallampati分级增加至5级，MMT0级：检查时直视下即可窥及会厌，MMT1～4级分级同前标准。该学者对764例患者进行研究，结果发现，MMT0级气道的发生率为1.18%，且均为女性患者，术中观察声门暴露程度均为Cormack－Lehane分级（Cormack－Lehane score，C－L分级）1级；而MMT1级的患者术中喉暴露分级为C－L2级、C－L3级的比例分别为10.9%和3.2%，因此，Ezri等认为用MMT0级预测C－Ll级其价值远高于MMTI级。C－L分级为术中声门暴露情况的分级方法，1级为：支撑喉镜完全暴露声门区，可直视前联合；2级为支撑喉镜声门部分暴露，经助手按压颈前部可暴露前联合；3级为支撑喉镜下暴露会厌，经助手行喉外按压可暴露部分声门，不能暴露前联合；4级为会厌及声门均不能暴露。Pinar等［5］将C－L 1级、2级定义为声门暴露非困难组，3级、4级为声门暴露困难组。

1999年，Friedman等［6］将MMT分级进行改良，成为喉科评价舌根高度的分级，即Friedman分级，并应用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（obstruetive sleep apnea system，OSAS）的预测。Friedman分级标准与改良后的MMT相同，均为四级，具体操作为要求患者在不伸舌发“啊”的情况下尽量张口，此种操作更加自然且贴近睡眠打鼾时的生理状态。2004年，Hsiung等［7］将Friedman分级用于预测喉显微外科支撑喉镜下声门暴露，结果显示该指标在DLE组与对照组（声门暴露无困难者）间的差异有统计学意义，但通过logistic逐步回归分析并没有筛选出Friedman分级作为喉科DLE的危险因素。

1.2 头颈解剖标志点距离对DLE的预测

1.2.1 甲颏距（thyroid－mental distanee，TMD）

TMD是指甲状软骨上切迹与下颌骨颏下角距离，因头部处于自然位和仰伸位的不同测量值有所差别。Hsiung等［7］从喉显微外科角度出发对73例患者进行研究，结果表明，自然位和仰伸位的TMD与DLE相关，自然位TMD的临界值为≤5.5 cm，即TMD≤5.5 cm时患者可能有声门暴露困难；而麻醉科均是在头仰伸位下测量TMD，目前大多数麻醉科文献报道头仰伸位测量的TMD临界值为5.5～7 cm，其可作为DLE的预测指标［8～12］。EIGanzouri等［8］对10 507例患者的研究表明，当TMD≤6.0 cm时，患者声门暴露为C－L4级的可能性是TMD＞6.5 cm患者的5.18倍；TMD≤6.0 cm对DLE预测的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值在C－L3级患者分别约为7%、99.2%、38.5%、94.3%，在C－L4级患者分别为16.8%、99%、15.4%、99.1%；上述结果显示，TMD≤6.0 cm时对DLE的漏诊率高。Wong等［13］通过对411例中国妇女的研究发现：患者TMD≤5.5 cm时预测DLE的敏感度、特异度都高于TMD≤7 cm或≤6.5c m，故认为TMD≤5.5 cm是预测DLE较理想的指标。虽然TMD可以作为预测DLE的指标，但其阳性预测值较低。

1.2.2 胸颏距（stemomenial distance，SMD）SMD是指患者闭口、头颈最大仰伸位时，由下颌骨颏突到胸骨上切迹的距离。Ramadhani等［14］对523例全麻剖宫产患者的研究认为SMD在DLE组及对照组（声门暴露无困难者）间有显著差异，经ROC分析得出SMD临界值为≤13.5 cm，在此临界值时预测DLE的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为66.7%、71.1%、7.6%、98.4%。Ramadhani认为，虽然SMD可单独作为预测DLE的指标，但其未考虑到造成DLE的其他因素，故仅根据SMD预测DLE可造成大量的漏诊和误诊。

1.3 头颈角度对DLE的预测 下颌骨与甲状软骨间夹角（troid－mandible angle，TMA）是指甲状软骨至气管的皮肤沿线与下颌骨平面间夹角。Hsiung等［7］对59例喉显微手术患者的研究结果显示：头颈自然位下男性TMA＞120°、女性TMA＞130°时发生DLE的可能性大，若联合性别、TMA 2项指标可预测出94.6%的DLE患者。Roh等［15］在其研究中同时测量了自然位和头颈最大仰伸位时的TMA，但其统计结果显示，自然位和头颈最大仰伸位下的TMA与DLE无相关性。

头颈仰伸度即头颈自然位与最大仰伸位间夹角。姜虹等［11］从收集的260例患者的资料中筛选出头颈最大仰伸角＜30°作为临界值参与构建预测困难气道的综合评分系统，其相对危险度3.326（P＜0.05）。

1.4 体重指数（BMI）对DLE的预测 BMI是衡量肥胖的重要指标，BMI＞30 kg／m2者称为肥胖。麻醉学界对肥胖是否影响插管还存在争议。喉科学者Hekiert等［16］通过对63例患者的研究认为肥胖是DLE的危险因素。Roh等［15］也发现BMI与DLE有关，其临界值为BMI＞25 kg／m2提示声门暴露困难，该值小于以往研究，单独使用BMI预测DLE的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为61%、70%、30%、89%。

近年国内学者［17，18］通过临床研究得出当颈围≥40 cm、BMI≥25 kg／m2、TMD＜6 cm、MMT分级为3级或4级的患者，会发生DLE，这与Ercan的报道基本一致［5］。张宏强等［19］对上述因素进行评分，建立术前声门暴露预测系统，预测评分大于8分者为暴露困难，其灵敏度较高（95.5%），漏诊率较低（5.3%）。

2 特殊检查对DLE的预测

2.1 间接喉镜检查（indirect laryngoscope，IL）及Yamamoto分级 Yamamoto等［20］建立了预测气管插管困难气道的分级法，具体做法是以间接喉镜所见进行气道分级，1级为声门全部可窥及；2级为仅声门后联合可见；3级为仅会厌可见；4级为无法看到任何喉部结构。Yamamoto分级最早用于对困难气道的预测，近年来用于对DLE的预测，国内学者吕萍等［21］对586例行支撑喉镜手术的患者术前通过间接喉镜检查及Yamamoto分级预测DLE，结果显示术前评定1、2级的患者中无一例声门暴露困难，术前评定为3、4级的患者中，约40%术中支撑喉镜下声门暴露困难，从而认为该方法可用于术前对DLE的预测。

2.2 咬上唇试验（upper lip bite test，ULBT）2003年，Khan等［22］报道了一种新的方法－咬上唇试验（upper lip bite test，ULBT）来预测困难气道的插管，具体做法：患者端坐位，下颌尽力前伸，用下切牙尽力向上唇咬合，根据下切牙上缘与上唇线间位置不同分为3级，1级为下切牙可咬至上唇的唇红缘以上；2级为下切牙可咬至上唇的唇红缘以下；3级为下切牙不能咬到上唇。Khan等认为ULBT 3级可预测为声门暴露困难，其在预测困难气道时比改良Mallampati口咽评分法更具特异性和精确性。国内学者石景辉等［23］定义ULBT 3级可预测为声门暴露困难，通过比较国人ULBT评分和改良Mallampati分级的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值（分别为86.1%、63.46%、89.39%、46.48%、94.4%和73.66%、51.92%、76.82%、24.55%、91.67%），认为国人ULBT相对于改良Mallampati分级有更高的敏感性、特异性和准确性，可作为临床其他评估气道方法的补充。

3 术中相关因素对DLE的影响

除了患者个体解剖因素外，术中相关因素，如：患者的体位、喉镜型号、喉外按压以及肌松药等都会影响术中声门的暴露。

3.1 患者体位 为了便于暴露声门，术中应尽可能使患者的口、咽、喉能保持在同一水平，目前主要有以下三种体位：胸颈－寰枕关节仰伸位（extentionextention，E－E位）、胸颈关节屈曲－寰枕关节仰伸位（flexion－extention，F－E位）、胸颈－寰枕关节屈曲位（flexion－flexion，F－F位）。Hochman等［24］研究认为F－F位虽然有利于最大程度暴露声门，但该体位不利于前联合的暴露，所以并不适合支撑喉镜检查或手术操作。他们认为嗅式位（F－E位）是最适合支撑喉镜检查及手术操作的体位，即肩胸下垫枕，使胸颈关节屈曲；头下垫圈使寰枕关节仰伸，该体位更有利于声门特别是声门前部的暴露。

3.2 喉镜的型号 目前医院使用的支撑喉镜大致可分为两种：普通型喉镜和前联合喉镜，每种喉镜分大小两个型号。这两种喉镜的主要区别在于前联合型喉镜喉端向上略翘起呈铲形，更有利于前联合的暴露。Hochman等［24］研究认为内径广阔的喉镜及大号喉镜提供了较大的喉端视野，而小号喉镜却可以更加深入喉部促使声门的进一步暴露。因此术中一般先以大号普通或前联合型喉镜暴露声门，如遇到声门暴露困难，则使用小号前联合型喉镜暴露声门。

3.3 喉外加压 喉外按压广泛用于辅助声门前联合的暴露，特别是支撑喉镜成为处理喉部病变的常规手术器械后，对于声门暴露困难者，喉外按压更加成为暴露术野不可或缺的辅助方法，早在1858年Czermak［25］在利用间接喉镜检查声门时即已注意到喉外按压可以辅助声门暴露。1912年Brunings［26］发明了对喉软骨施压的装置，但该装置主要针对Killian的悬吊喉镜设计，并不适用于大部分现代的喉显微手术器械；Corbridge等［27］介绍了一种特制橡皮带用以施加按压喉部的力量，虽然通过改变固定于手术台两侧位置可以改变施力的大小及方向，但仍未普及。目前常用的方法是以术者或助手的手按压喉软骨从而达到暴露声门前联合的目的，并通过显微镜的助手镜或外联显示系统，观察术者操作以提供稳定准确的手术视野。但关于声门暴露分级标准中是否应考虑该因素，仍存在很多争议。Roh等［14］认为喉外按压因人而异，可变性大，对其他指标来说是个混淆因素，因此，他提出的喉暴露分级标准中将喉外按压排除在外。目前，喉外按压在预测支撑喉镜DLE上仍是个无法以统一标准衡量的可变因素。

3.4 肌松药的使用 支撑喉镜手术对麻醉要求较高，术中喉镜的顺利置入及术中声带的绝对静止都有赖于肌松药的使用，应尽量在肌松药起效高峰时手术。目前国内一些医院已经在术中使用“闭环肌松靶控输注系统”，它是通过肌松监测反馈，计算机根据患者自身的反应自动调节肌松药输注速度的一种新型给药方式，可以达到个体化精确给药［28］，从而保证手术能够在良好的肌松条件下顺利完成。

综上所述，支撑喉镜下声门暴露涉及多因素、多学科，目前国内外尚没有建立统一的支撑喉镜下声门暴露困难综合预测系统。一些学者参照麻醉科针对困难插管建立喉暴露分级，但麻醉科以暴露后联合顺利快速插管为目的，喉科以暴露前联合彻底切除喉部病变为目的，故麻醉科的指标可借鉴，但不能较好地预测支撑喉镜下的声门暴露困难。希望今后能通过大样本研究，建立确实有效的综合预测系统，并将其应用于临床，以便为术前识别声门暴露困难病例提供依据，减少术中、术后并发症的发生。

1 钱林荣，骆云珍.支撑喉镜下喉显微手术并发症及不良反应分析［J］.临床医学，2008，28：26.

2 Mallampati SR，Gatt SP，Gugino LD，et al.A clinical sign to predict difficult tracheal intubation：a prospective study［J］.Can Anesth Soc J，1985，32：429.

3 Samsoon GLT，Young TRB.Difficult tracheal intubation：a retrospective study［J］.Anaesthesia，1987，42：487.

4 Ezri T，Warters RD，Szmuk P，et al.The incidence of class“zero”airway and the impact of Mallampati score，age，sex，and body mass index on prediction of laryngoscopy grade［J］.Anesth Analg，2001，93：1073.

5 Pinar E，Calli C，Oncel S，et al.Preoperative clinical prediction of difficult laryngeal exposure in suspension laryngoscopy［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266：699.

6 Friedman M，Tanyeri H，La Rosa M，et al.Clinical predictors of obstructive sleep apnea［J］.Laryngoscope，1999，109：1901.

7 Hsiung MH，Pai L，Kang BH，et al.Clinical predictors of difficult laryngeal exposure［J］.Laryngoscope，2004，114：358.

8 EI Ganzouri AR，Robert J，McCarthy RJ，et al.Preoperative airway assessment：predictive value of a multivariate risk index［J］.Anesth Analg，1996，82：1197.

9 Arne J，Descoins P，Fusciardi J，et al.Preoperative assessment for difficult intubation in general and ENT surgery：predictive value of a clinical multivariate risk index［J］.BR J Anesth，1998，80：140.

10 Naguib M，Malabarey T，AI Satli RA，et al.Predictive models for difficult laryngoscoPy and intubation.A clinical，radiologic and three－dimensional computer imaging study［J］.Can J Anaesth，1999，46：748.

11 姜虹，朱也森.气管插管困难综合预测系统的建立［J］.中国口腔领面外科杂志，2004，2：73.

12 Naguib M，Scamman FL，O＇Sullivan C，et al.Predictive performance of three multivariate difficult tracheal intubation models：adouble－blind，case－controlled study［J］.AnesthAnalg，2006，103：1579.

13 Wong SHS，Hung CT.Prevalence and prediction of difficult intubation in Chinese women［J］.Anaesth Intensive Care，1999，27：49.

14 Al Ramadhani S，Mohamed LA，Rocke DA，et al.Sternomental distance as the sole predictor of difficult laryngoscopy in obstetric anaesthesia［J］.British Journal of Anaesthesia，1996，77：312.

15 Roh JL，Lee YW.Prediction of difficult laryngeal exposure in patients undergoing microlaryngosurgery［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2005，114：614.

16 Hekiert AM，Mandel J，Mirza N.Laryngoscopiesin the obese：predicting problems and optimizing visualizaion［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2007，116：312.

17 孙娟，张星光，孙源昊，等.支撑喉镜显微手术中声门暴露困难的相关因素分析［J］.内蒙古医科大学学报，2015，37：179.

18 孙浩，孙敬武，方锐，等.支撑喉镜下声门暴露困难和术后疼痛的预测分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28：1390.

19 张宏强，田素景，杨国庆，等.支撑喉镜下声门暴露困难综合预测系统的建立［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，25：1471.

20 Yamamoto K，Tsubokawa T，Shibata K，et al.Predicting difficult intubation with indirect laryngoscopy［J］.Anesthesiology，1997，86：316.

21 吕萍，唐嗣泉，蒲红英.支撑喉镜声门暴露困难的Yamamoto分级法预测［J］.听力学及言语疾病杂志，2009，17：494.

22 Khan ZH，Kashfi A，Ebrahimkhani E.A comparison of the upper lip bite test（a simple new technique）with modified Mallampati classification in predicting difficulty in endotracheal intubation：a prospective blinded study［J］.Anesth Analg，2003，96：595.

23 石景辉，严海燕，刘宜平.咬上唇试验与改良的Mallampti气道评估方法的比较［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2010，31：417.

24 Hochman II，Zeitels SM，Heaton JT.Analysis of the forces and position required direct laryngoscopic exposure of the anterior vocal folds［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1999，108：715.

25 Czermak JN.Uver den Kehlkopfspiegel［J］.Wien Med Wochenselichr，1858，8：196.

26 Brunings W.Direct laryngoseopy，criteria determining the applicability of autoscopy.In：Diret Laryngoseopy，Bronchoscopy，and Esophagoscopy［M］.Bailliere：Tindall＆Cox，London，1912.110～115.

27 Corbridge RJ，Harries ML.A new method of applying external larngeal pressure during microlaryngeal surgery：the laryngeal straP［J］.Laryngoscope，1996，106：499.

28 Janda M，Simanski O，Bajorat J，et al.Clinical evaluaion of a simultaneous closed－loop anaesthesia control system for depth of anaesthesia andneuromuscular lockade［J］.Anaesthesia，2011，66：1112.

（2015－07－07收稿）

（本文编辑 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006－7299.2016.04.024

时间：2016－6－29 16：10

R766.04

A

1006－7299（2016）04－0416－04

1 中国人民解放军252医院耳鼻喉科（保定 071000）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20160629.1610.014.html