大型听神经瘤术后听力保存影响因素分析

马志跃李彬冯勇余晓旭

大型听神经瘤术后听力保存影响因素分析

马志跃1李彬1冯勇1余晓旭1

目的 探讨大型听神经瘤术中听力保存的影响因素。方法 2014年3月～2015年3月共诊治289例听神经瘤患者，回顾性分析其中行单侧听神经瘤切除术术前有实用残余听力的21例大型听神经瘤患者的临床资料，均采用枕下开颅乙状窦后经内听道入路行全肿瘤切除，术中采用复合动作电位（CAP）和听性脑干反应（ABR）适时监测，分析术后听力保存情况对内听道大小、肿瘤与神经粘连程度、术中是否行听性脑干反应监测、是否实施联合电位监测及是否与神经纤维瘤病II型有关进行Logostic多因素分析，分析可能影响术后听力保存的相关因素。结果 术前7例患者听力分级为A级，14例患者听力分组为B级，术后7例A级患者中1例降为B级，其余均降至C、D级，无实用性听力，听力总体保存率14.29%；14例B级患者3例保持B级实用听力，其余听力均降为C、D级，听力保存率为21.42%。内听道扩张、肿瘤和神经粘连、术中听觉脑干反应监测、神经纤维瘤病II型、联合电位检测是大型听神经瘤术中保存听力的影响因素。结论 大型听神经瘤术中对听力保存的影响因素与神经瘤解剖部位、与听神经的关系、术中监测等均有关，加强术中监护有助于提高对听力保存。

大型听神经瘤； 听力保存； 影响因素

听神经瘤是起源于前庭神经鞘的良性肿瘤，是常见颅内肿瘤之一，占桥小脑角区肿瘤80%，其发病率占颅内肿瘤总发病率的8%～10%［1］。由于受经济水平、健康意识水平、就诊时间等差异的影响，目前我国对大型听神经瘤（直径在30 mm以上者）面神经保留率为80%以上，蜗神经解剖保留率为50%，听力保留率仅为2%～37.5%［1］，可见保留听力是听神经瘤手术的棘手问题。本研究拟通过回顾性分析近年来行手术治疗的大型听神经瘤患者的临床资料，探讨对于大型听神经瘤患者术中听力保存的可能影响因素，以期提高临床效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2014年3月～2015年3月四川省人民医院共诊治289例听神经瘤患者，均符合中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的听神经瘤诊断和治疗建议中的听神经瘤诊断标准［2］，其中小型听神经瘤106例，大型听神经瘤83例；83例大型听神经瘤患者中男51例，女32例；年龄16～70岁，平均45.2 ±3.1岁；病程6个月～4年，平均1.6±1.3年；左侧45例，右侧35例，双侧3例；术前无实用听力者62例（64耳），有残余听力者21例（22耳）。

本研究以术前有残余听力的21例（22耳）大型听神经瘤患者为研究对象，回顾性分析其临床资料；21例患者的年龄19～62岁，平均35.6±1.3岁，病程7个月～5年，平均1.6±0.8年；肿瘤单发20例，多发1例；肿瘤直径最小约30 mm，最大约51 mm，平均38.9±2.6 mm。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 所有患者均采用枕下开颅乙状窦后经内听道入路行全肿瘤切除术，术中8例患者采用复合动作电位（CAP）和听性脑干反应（ABR）联合适时监测，13例仅行ABR监测；术中十字形切开硬脑膜，释放出小脑延髓脑脊液，小心剥离蛛网膜，对肿瘤进行减压，然后仔细分离，切除内听道内肿瘤组织时尽可能少用电凝，避免损伤淋巴囊和内淋巴导管，避免对蜗神经过度剥离，同时注意应用温盐水冲洗减少对脑组织刺激，封闭内听道口。

1.2.2 听力评估及术中听力保存因素分析 手术前及术后对21例患者进行听力评估分级［2］，统计患者手术前后听力保存情况，根据听力情况将患者分为A级（听力良好）、B级（有实用听力）、C级（有可测听力）和D级（无可测听力），并将患者分为术后有实用听力和无实用听力2组，对两组患者内听道是否扩大、肿瘤和神经是否粘连、术中是否行CAP和ABR实时监测、是否为神经纤维瘤病Ⅱ型等进行比较分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析，将调查统计的相关因素作为变量，计数资料（内听道扩大、肿瘤和神经是否粘连、术中是否实施ABR监测、是否为神经纤维瘤病Ⅱ型、是否实施联合电位监测）采用卡方检验进行单因素分析，然后将单因素中具有差异性的单因素进行二分类Logostic多因素分析，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 21例患者术后听力评估 21例患者中术前听力评估为A级7例，B级14例；术后7例A级患者1例降为B级，其余均降至C、D级，无实用听力，听力总体保存率14.29%（1／7），14例B级患者3例保持B级实用听力，其余11例均降为C、D级，听力保存率为21.43%（3／14）。21例术前有实用残余听力患者术后共4例保存实用听力，总保存率约为19.05%（4／21）。

2.2 影响术后听力保存的相关因素 21例大型听神经瘤患者不同因素下术后听力保存例数及保存率见表1，可见有内听道扩张、肿瘤和神经粘连、术中未进行ABR监测、神经纤维瘤病Ⅱ型、术中未进行联合电位检测者的术后听力保存率较低（均为P＜0.05），而与性别、年龄无关（P＞0.05）。

表1 21例大型听神经瘤患者不同相关因素下术后听力保存率比较

采用Logostic多因素进行影响因素分析，结果显示，内听道扩张、肿瘤和神经粘连、术中ABR监测、神经纤维瘤病Ⅱ型、联合电位检测是大型听神经瘤术后听力保存的影响因素（P均＜0.05）（表2）。

表2 21例大型听神经瘤患者术后听力保存多因素分析

3 讨论

听神经瘤是起源于神经鞘膜细胞的良性肿瘤，发生于听神经前庭支，是颅内第四大肿瘤，多为单侧，少为双侧。随着肿瘤增大，会导致内听道扩大，肿瘤凸向小脑桥脑角，引起小脑桥脑角症候群［2］，表现为头晕目眩、耳鸣耳聋、邻近颅神经刺激及小脑和脑干受压迫等症状；目前该病的治疗已从彻底切除肿瘤发展为保留听力解剖结构和功能的完整性。

听神经瘤患者如果已发生内听道扩张说明肿瘤已对脑干产生严重挤压，使肿瘤与脑干间蛛网膜界面消失并紧密粘连［3］，给手术造成困难。虽然理论上而言，听神经瘤发生于前庭神经雪旺细胞，生长在蛛网膜外，向颅内生长时其表面包裹蛛网膜，但内耳道扩张可导致肿瘤侵润生长。肿瘤和神经粘连后肿瘤细胞侵袭邻近耳蜗神经，有髓神经纤维断裂和变性，其中1／3听神经和肿瘤分界清楚，无侵润，1／3为中度侵润，1／3耳蜗神经被肿瘤严重侵犯，故术中即使保留耳蜗神经仍然有可能术后听力丧失［4，5］。术中听性脑干反应监测可实时观察患者的听力状况，指导术者术中保护患者听力。CAP是声波在耳蜗内通过毛细胞转导，传入神经冲动，沿听觉通路传到大脑的一种短潜伏期诱导电位，不受麻醉、睡眠影响，而术中若在听神经的周围（上、下、左、右、外、内方）进行牵拉则会造成其波形改变，研究［6］认为，术中监测时波Ⅰ存在不能保证术后听力存在，若波Ⅰ消失则术后听力丧失；波Ⅲ代表听觉通路上第1级脑干神经核，该波消失是听神经受损最早期和最敏感信号，而波Ⅴ消失后，随后波Ⅰ、Ⅲ消失，则听力丧失。本文21例术前有残余实用听力的患者，均采用枕下开颅乙状窦后经内听道入路行全肿瘤切除，术中均采用了CAP和ABR联合监测，结果显示内听道扩张、肿瘤和神经粘连、术中听觉脑干反应监测、神经纤维瘤病Ⅱ型、联合电位检测是大型听神经瘤术后听力保存的可能影响因素。

神经纤维瘤病Ⅱ型患者手术时间长、术后并发症（脑脊液漏、再出血等）多，加上肿瘤长期压迫引起蜗神经变薄、缺血以及肿瘤与周围组织严重粘连，均易造成听力损失［7］，故在术前应尽可能明确诊断，对双侧听神经瘤患者应早期进行干预。

肿瘤大小对听力保存有直接影响，肿瘤直径在20 mm以上则听力明显下降，且与直径超过30 mm者则无明显差异［8］，故本研究未将肿瘤大小纳入研究。此外，肿瘤起源于前庭上神经者的听力保存率较起源于前庭下神经者高，肿瘤在内听道部位听力下降早，术后听力恢复不理想；反之，肿瘤主要位于桥小脑角者听力下降晚，听力保存率较肿瘤主要位于内听道者高［9］。但本研究未涉及听神经瘤起源及部位，今后需继续积累病例进一步研究探索。

1 金华伟，黄正松，吴新建，等.听神经瘤显微手术保留听神经功能及影响因素分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2012，28：345.

2 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.听神经瘤诊断和治疗建议［J］.中华耳鼻喉头颈外科杂志，2014，49：181.

3 蔡德泉，华清泉.听神经瘤显微手术后听力保存及影响因素［J］.中国听力语言康复科学杂志，2012，3：18.

4 邓华江.听神经瘤听力保留的研究进展［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2013，40：377.

5 Sameshima T，Fukushima T，McElveen JT Jr，et al.Critical assessment of operative approaches for hearing preservation in small acoustic neuroma surgery：retrosigmoid vs middle fossa approach［J］.Neurosurgery，2010，67：640.

6 丁晓东，杨廷舰，周建明，等.中型听神经瘤术中听力保存及影响因素［J］.神经病学与神经康复学杂志，2013，3：150.

7 丁晓东，张贺，杨廷舰，等.中、大型听神经瘤术中面神经保存及影响因素分析［J］.潍坊医学院学报，2013，28：340.

8 晋新军，李爱民，宋立坤，等.枕下乙状窦后入路在听神经瘤手术中对面神经功能恢复的影响因素［J］.医学信息（下旬刊），2013，24：71.

9 Moriyama T，Fukushima T，Asaoka K，et al.Hearing preservation in acoustic neuroma surgery：importance of adhesion between the cochlear nerve and the tumor［J］.Journal of Neurosurgery，2002，97：337.

（2015－09－23收稿）

（本文编辑 周涛）

10.3969／j.issn.1006－7299.2016.04.021

时间：2016－6－29 16：16

R764.4

A

1006－7299（2016）04－0402－03

1 四川省人民医院耳鼻咽喉头颈外科（成都 610072）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20160629.1616.062.html