经办热议

经办热议

《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出了“切实转变政府管理方式”的要求，为此各地人社部门在建设和推广应用智能监控等工作中，积极引入金融、保险、信息等商业机构参与建设、运行和改进，从而形成了医保经办与商业机构互利共赢的局面。值得注意的是，这一过程中，有企业认为应该在政府主管部门领导和监管下，开展全面第三方经办服务试点，其国际经验是德国专业的医保经办业务都由上百个财物独立、自我管理的第三方医疗保险服务机构提供。为此本刊也特将“第三方”概念、以及“政府购买服务”的职能定位等问题提出来以供热议。

医保审核不宜由商业公司承办

目前，各地研发应用的医保智能审核系统是以医保经办机构为主导进行开发的，是在医保经办机构已有的医保管理信息系统（其中包括医保政策库等核心要素）的基础上，引入专业软件公司进行技术合作，选用专业软件公司提供的医学知识库。在整个医保智能审核系统中，专业软件公司及其提供的医学知识库只是作为其中的一种技术支持，而不占主导地位。也就是说，各地医保智能审核系统并不是以软件技术公司为主来研发和使用的，那些技术公司也不属于“医保第三方审核”的性质。眼下少数参与医保审核系统开发的企业将自己定位为“第三方专业服务机构”，试图在推行医保第三方审核模式以取代医保经办机构，将医保审核商业化。这与医保经办服务属于公共服务并具有公益性的性质是相冲突的。

笔者曾到由某技术公司承担医保审核业务的统筹地区进行过调查，发现该地区医保运行情况、药品消费行情、参保人信息等敏感信息都泄露给了这家民营的技术公司。该公司作为一家上市公司，承揽医保审核业务必有其商业动机和经营目的以及投资策略，其掌握的上述有商业价值的信息，未来难免被公司谋划的盈利模式利用，医保数据的安全隐患显而易见。近年，该公司在全国各地采取极低价甚至“1元竞标价”或免费提供服务等不正当竞争方式参与竞标，不惜代价谋求迅速扩大市场占有份额，最终必然要利用介入医保审核领域来获得商业利益，否则难以向股东交代。

总之，医保审核属于医保经办机构的核心业务，不宜由“以盈利为目的”的商业公司来承担。

人社部社保所：金维刚

德国医保由公益法人经办

德国社会医疗保险的经办业务由“医疗保险基金”承担，目前在德国有118家医疗保险基金。这是2000年以来420家医保基金持续不断进行合并的结果。这些基金是“公共法人机构”，是履行公共职责的独立法人实体，并在政府的监督之下。作为公共法人机构，社会医疗保险基金不得赚取利润，所有的盈余都要用于平衡基金的收入和支出。

因其法律地位，社会医疗保险基金必然要遵守公共数据保护的法律，同时也受到这方面的监管。这包括该数据只能用于履行基金公共职责的目的。社会医疗保险基金是公共法人实体，与德国政府不是“购买”服务的关系，这与养老保险、失业保险是一致的。

历史上，德国医疗保险制度是从地方财政资金、行业组织资金等开始发展起来的，形成了众多基金机构并存的模式。当涉及医疗服务时，德国社会保险医疗基金会购买私人医生等服务,但这与政府购买经办服务是不同的问题。

国际社会保障协会: 詹斯 (Jens)