谈判，让特药不再是“重负”

■文／涂洪谊

谈判，让特药不再是“重负”

■文／涂洪谊

江西省通过建立谈判机制自2015年1月1日起在全省将甲磺酸伊马替尼等5种特殊药品纳入城镇大病医疗保险基金支付范围，极大地减轻了癌症患者个人医疗费用负担，同时通过对数据分析也明确了进一步完善的方向。

根据国家医改文件要求，江西省城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到上年度职工年平均工资、居民可支配收入的6倍以上，客观上导致大病保险基金出现了更多的结余。同时，部分重特大疾病患者又因为其必须使用的靶向药、高价药在医保三个目录之外，无法纳入医保报销，导致参保患病人员生活困难。为提高大病保险基金使用效率，切实减轻参保人员重特大疾病的个人医疗费用负担过重问题，在省本级职工医保和部分设区市先期探索的基础上，2014年江西在全省启动运用谈判机制将部分特殊药品纳入医疗保险报销范围的工作，并从2015年1月1日起在全省将甲磺酸伊马替尼等5种特殊药品纳入城镇大病医疗保险基金支付范围。

建立以省级为主体的特药谈判机制

2014年9月，成立了以省级医疗保险经办机构分管领导任组长，省级医疗保险行政部门和经办机构业务处室人员、随机抽取的医保专家和临床医药专家为成员的江西大病医保特药谈判组。并制定了《江西省城镇大病保险特殊用药谈判方案》，谈判方案确定按照主体平等、程序透明，公平竞争、降费优先的谈判原则，谈判组按照谈判方案就特药价格、供应保障、结算方式和优惠条件等谈判与特药提供企业进行预谈判和二次正式谈判。预谈判目的是摸清特药生产商谈判优惠底数，谈判组要求特药生产商按不高于江西省中标价（江西省中标价源于省医药采购服务平台数据，如江西省无中标价则参考其他省中标价）报出江西省特药谈判结算价作为谈判基础价，预谈判中谈判组与特药生产商进行了议价谈判，争取了特药生产商提供尽可能多的价格优惠，预谈判各个特药在江西省中标采购价基础上降价幅度在0—5%之间，均为各特药厂商试探性报价；根据这个情况，谈判组进行碰头研究后决定原则上要求各特药在江西省中标采购价的基础上降低15%，并确保全国最低价，在第一次正式谈判后各个特药在江西省中标采购价基础上降价幅度达到3%—21.23%之间。针对第一轮谈判中各特药降价幅度差距比较大的情况，为了保障谈判公平和最大限度地降低特药谈判价，让参保人员享受到尽可能多的特药谈判成果，谈判组对同一规格、同一剂型的同一通用名特药进行了竞价谈判，通过二次竞价以最大幅度降价确定该特药规格谈判价，并按药品差比价规则计算确定该品种特药其他规格的谈判价，同时对只准入了一个特药生产商的特药谈判组以竞价的最大降幅为依据，要求特药生产商按不低于此降幅确定江西省特药谈判价。最终除个别外资药企外，其余特药降价幅度均在15%以上（较江西中标采购价降幅为14.01%至16.86%，不含慈善援助，平均下降15.1%），并承诺进行全国最低价的动态联动调整。

除此之外，建立了基金、参保人员和企业之间的风险分担机制。一是对特药需求和费用测算，对基金承受力进行预估。在2014年启动时，谈判组收集了国内外核心期刊、医学教材等权威刊物发布的相关数据，对特药纳入按不同降价幅度对大病保险基金的影响进行了测算，并与各特药生产商提供的数据比较分析，基本掌握了江西省城镇大病医疗保险所需特药的人数和费用规模，确定按照特药的医保结算价纳入大病保险基金支付，支付比例暂定为职工医保75%、居民医保70%；二是突破经济条件限制，将赠药扩大到全部参保人员，并按照发病率进行患者人数上限限制。赫赛汀、格列卫和恩度的慈善赠药援助是针对低保等困难人群设计的，为了让江西省参保人员享受到更多的价格优惠，谈判组要求上述特药生产商突破经济限制，将赠药政策扩大到全部参保人员，即江西省城镇参保患者只要符合特药医学标准，无需符合特药赠予的经济困难标准，就可以享受慈善赠药援助，并对按照发病率和参保人数计算的药品使用人数进行上限限制，超出患者人数的使用费用由企业自行承担；三是在2016年度续约谈判中，要求特药厂商承诺医保谈判结算价为全国最低价并建立价格联动机制。在谈判中和在协议期内，厂商故意隐瞒特药在其他地区中标挂网价或出现其他地区医保结算价低于江西省医保结算价的，按照该地区价格的90%重新核定江西省医保结算价，并从2016年1月1日起按核定后的结算价重新计算应拨付给定点医药机构的资金，由特药厂商负责按照核定结果将经办机构扣回的已结算金额支付给定点医药机构，并按重新核定后的医保结算价格执行到年度终止。

建立统一规范的特药服务管理机制

为方便参保患者就医购药和加强特药使用管理，全省统一确定特药定点医疗机构和定点零售药店。2015年度选定南昌大学第一附属医院等24家医疗机构为特药定点医疗机构、黄庆仁栈华氏大药房有限公司樟树国药局药店等21家药店为特药定点零售药店。并针对赫赛汀、格列卫等慈善援助赠药点少的情况，经谈判组、特药生产商与慈善机构的沟通，慈善机构同意在江西省现有赠药点的基础上，根据患者分布情况逐步增加赠药点。同时，统一特药经办操作流程，即统一将特药信息录入各地医疗保险网络信息管理系统，按照“丙类”药品管理，参保患者持取得医保定岗医师资格的指定责任医师（后续评估和处方开具须为同一责任医师）签名确认和特药定点医疗机构医保管理部门意见的“江西省城镇大病保险特药使用申请表”及有关材料向参保地医保经办机构提出申请，经办机构会同大病保险承办机构按规定进行资格审核，符合条件的在医保信息系统予以身份标识，可享受一个年度的大病保险特药待遇。另外，建立责任医师制度，特药治疗实行责任医师负责制。特药责任医师负责对特药患者治疗各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等，负责为参保患者用药申请给予评估确认，并在“申请表”上签字盖章，同时协助参保患者办理向有关（慈善）合作机构申请特药援助项目手续，并对参保患者进行各项医保政策及特药治疗流程的宣教。

特药政策实施一年，数据显示2015年度，全省特药费用实际支出9584万元，远低于按照发病率数据测算的一年特药费用支出（1.69亿元）；大病基金实际支出7002.38万元，也远低于按照发病率数据测算的特药大病基金支出（1.22亿元）。职工医保患者人均年度个人负担支出特药费用0.57万元，居民医保患者人均年度个人负担特药费用0.79万元，特药个人负担分别仅占2015年度全省城镇居民人均可支配收入的21.48%和29.90%，年度个人负担处于可承受范围；同时，按照价格计算后的特药使用量相比政策实施前有了近40%以上的增长。综合数据显示：江西省特药政策较好保障了癌症患者特殊药品临床用药需求，同时全省特药费用和大病基金支出处于可控范围。

“突破”需要标准化和国家谈判介入

2014年的特药谈判和2016年度续约谈判，将癌症特殊药品纳入了江西省城镇医保大病保险基金报销范围，基本解决了癌症参保患者个人负担费用过重的问题，赢得了较好的社会反响，但特殊药品通过谈判纳入医疗保险报销范围无论在政策设计、遴选纳入、谈判操作、经办流程和监督管理上都有很大的改进空间。

特殊药品的遴选纳入缺乏科学统一的标准。虽然江西在特药遴选准入过程中初步建立了量化评分标准，但在具体指标设置上有很大的改进空间，目前在国家层面也缺乏统一的遴选标准，尤其是在药品经济性的评价方面，还缺乏统一科学的药物经济性评价标准以供特药遴选使用。在面对众多重特大疾病时，由于这些目录外的特殊药品大多价格昂贵，很多时候在具体操作时存在被“伦理绑架”的主观性；另外一些重大罕见病的特殊药品由于使用人员偏少，在目前的量化打分机制下难以遴选进入。建议国家层面在特殊药品的遴选方面建立统一机制，或者特殊药品全部由国家谈判准入列入全国医疗保险药品目录。

全国最低价联动机制的落实操作比较难。由于受限于经办人力和价格采集机制等方面的原因，各级经办机构掌握的价格信息相对市场变动来说比较滞后，虽然江西在2016年度的续约谈判中明确了相关要求，但还是存在如何监督落实的问题，且如果在协议期出现全国最低价变动存在如何执行价格补偿的问题，若在年度终了后按照各统筹地区使用量退款无疑会大大增加各级经办机构工作量；另外个别外资药企坚持按照“实际使用人数为基数”定义全国最低价，对不同省份根据参保人数计算实际使用人数然后根据公司制定的价格歧视策略给予相应价格，对于这个问题的破解也有待全国统一谈判准入机制的建立。

药品医保支付标准与同一通用名药品价格差距过大的问题。在谈判实际操作中，存在少数同一通用名药品存在较大的价格差距的问题，尤其是个别 外资药企坚持的全国统一价格策略难以通过谈判撼动，目前江西省按照医保报销价格同一报销比例的方式更是固化了这种价格格局。建议国家在适当时机出台药品医保支付标准，对同一通用名药品医疗保险基金全部按照统一标准支付，高于支付标准的部分可由参保人员或者医院自行承担，通过市场价格机制的作用促进同一通用名药品之间质量、价格和服务的全面竞争。■

作者单位：江西省社保中心