大病医保如何保大病——居民大病医保政策模式聚类分析

■文／方鹏骞

大病医保如何保大病——居民大病医保政策模式聚类分析

■文／方鹏骞

城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度安排。近日，笔者通过对13个地区2015年居民大病保险的筹资标准、起付线、补偿比例、基金结余指标，运用系统聚类方法进行样本分类，将各地大病保险政策模式归纳为7种类型。结果表明，采取中高标准筹资，设定高起付线，按个人负担的额度逐步提高报销比例，可较好地实现“保大病”的宗旨。

13个被调研地区2015年大病保险政策及运行现状

主要模式特点及比较

根据系统聚类分析的结果，可将各类地区的大病保险政策模式划分为7种类型。

高收高槛低支型。以北京市为代表，特点是高筹资水平，筹资比例为当地基本医保基金的5%，绝对筹资额度超过每人每年50元；高起付标准，起付标准与上年度当地城镇居民人均可支配收入相当；在较严格控制受益面的情况下，支付比例却不高，人均补偿仅1万元左右。这与其经办模式有关。由于北京的居民大病保险是由人社部门直接经办，大病保险基金从城镇居民基本医疗保险基金中划拨，独立核算。若大病保险基金入不敷出时，由当年城镇居民基本医疗保险基金补入；若大病保险基金累计结余达到当年筹资的50%时，人社部门将降低下一年大病保险基金的划拨比例。由此可见，经办机构控制大病保险基金赤字的动力远大于防止结余过多的压力，高筹资、低受益面、低支付，可有效防止赤字。

高收低槛高支型。以青海省为代表，特点是以高筹资水平来支撑高受益面和高支付水平。这种政策模式的选择也应与其环境背景相联系。青海大病保险是2012年启动的，由中标的2家商保公司承办全省4个统筹地区的大病保险。选择高受益面、高支付水平的福利模式，与商保公司首次通过竞标涉足社会医疗保险领域时有较大热情有关。为抢占对商保公司颇有吸引力的社会医疗保险市场先机，商保公司选择以高福利为着眼点，为此必须以高筹资为基础。这种福利模式在政策推行之初具有较好的社会效应和认可度，但必然极大释放医疗需求，甚至助推过度医疗蔓延，因此该模式的可持续性面临极大挑战。另外，青海的筹资额度与北京一致，而两地居民可支配收入却相差甚远。如果青海按全国的中位数，每人每年25元筹资标准运行，基金将出现巨大赤字。

中收中槛低支型。以福建省龙岩市和重庆市为代表，它的特点是筹资标准为同期中等水平，与之相应的是中等水平的起付线，且支付水平相对较低。这种模式的支付政策相对较保守，基金结余较大，保障水平有限。

中收中槛中支型。以吉林省辽源市、延边州为代表，它的特点是中等水平的筹资对应中（高）等起付线和支付水平。这种模式下各方面的政策较均衡。这两个地区的居民大病保险均由人社部门承办，其突出的特色为分段报销，比例的设置更细化，且针对高费用段患者提供更多保障。例如在年度个人负担6万元以内的参保人员，其报销比例总体上具有普惠特点，但当个人负担超过11万元时，报销比例则由上段的65%陡增至80%。差别化的报销比例设置较好地体现了大病保险的初衷。但另一方面值得注意的是，吉林省居民大病保险政策是全省统一，然而辽源和延边的居民大病受益面和基金结余状况却差异明显。延边的受益面是辽源的2.3倍，基金赤字更高达103.98%。这说明基金的运行效果，除合理的政策设计外，有效的监管也至关重要。加强监管是确保制度可持续、最大化确保参保群众利益的重要环节。

中收高槛中支型。以福州，广东湛江、肇庆为代表，它的特点是中等水平的筹资与中等水平的支付相对应。但值得关注的是，其设置的高水平起付线导致受益面较小。然而，即使较小的受益面以及中等水平的支付比例，最终仍出现较严重的基金赤字。其中，福州居民大病保险的商保承办模式存在的问题，值得深入探讨。

中收低槛中支型。以湖北宜昌、荆门和襄阳为代表，它的特点是各项政策定位较中庸，中等水平筹资对应中等水平支付，设计上考虑到承办商保公司的收支平衡；低起付线设置的最初目的是能让更多参保患者获益，感受到保障水平的进一步提高，也可以满足政府的改革设想。这一模式在参保群众、商保公司二者的利益上尽可能寻找到平衡点，且制度实施后，其实际补偿比明显较其他模式更高。在实现广泛的利益均衡基础上，由于起付线较低，大病保险“保大病”的功能未能有效体现。

低收高槛低支型。以江苏宿迁为代表，它的特点是筹资水平明显偏低，通过设置较高的起付线减少受益面实现较高水平的支付。由于较高的人均收入水平，使得该地区的参保人群整体上就医负担较经济落后的地区小，因此在制定大病保险的补偿政策时可倾向于重大疾病的患者。

问题与建议

各地制度设计和实施效果差异较大。从各地制定的大病保险筹资标准、起付线、封顶线等政策可以看出，目前我国各地的大病保险政策差异较大。一方面说明各地均在居民大病保险制度实施之初，进行了有益探索。并且因地制宜提出了制度设计，有利于各地根据其经济、社会、人口、既往改革基础等因素，制定符合本地的大病保险政策，充分发挥各地的政策自主性、推广积极性、调整灵活性。另一方面，各地居民大病保险制度实施的效果有显著差异，如受益面、实际补偿比等。“公平”是十八大强调的国家政治理念，社会保障制度中“公平性”也是首要原则和终极目标。特别是针对重、特大疾病患者，保障其基本生存权是居民大病保险的建制宗旨。因而“公平”对于这部分弱势群体而言，更是制度内涵所决定的最根本的要求。因此，逐步减小各地区居民大病保险的实施效果差异，是进一步深化改革所必须面对的关键环节。

政策模式选择有其深层次的社会、经济原因。比较7种居民大病保险模式，可以看到不同地区在社会、经济等背景下的政策选择，应以发展、动态的视角看待各种政策阶段性的意义。同时也应敏锐地洞察其改革趋势。例如，在居民大病保险建制初期，为参保群众更好接受、认可该制度，设置较低的起付线、提高受益率，可增进广大参保人员对政策的认可。但随着制度的逐步完善，大病保险的宗旨更应得以实现。因此在制定起付线、报销比例时，政策取向应该让高费用段患者得到有效的保障，达到减少灾难性支出的目的。最终让居民大病保险摆脱附属于城镇居民基本医疗的角色，真正实现相互补充和衔接的多层次社会保障体系的结构和功能。

进一步深化对大病保险政策模式的探索。各地有差别的大病保险政策模式在取得显著成绩的同时，也暴露出一些问题。如在对受益面和补偿力度的选择中，过于偏颇一方，均会导致基金结余过多或赤字严重等问题。同时，在制度相同的情况下，探寻导致制度实施效果差异的因素即是破解改革困境的症结所在。首先，充分考虑各方利益，在公平和效率间寻找最佳平衡，是大病保险改革深入的关键。其次，商保或社保承办的大病保险在各自不同的政策模式下均反映出各自的优劣，这说明承办主体之争应被政策模式之争取代。即无论由谁承办居民大病保险，只要通过制定科学合理的政策模式，充分发挥其优势，均能实现大病保险的制度目标。■

作者单位：华中科技大学同济医学院