江西省基本医疗保险特殊药品管理服务办法

为进一步规范全省基本医疗保险特殊药品管理，保障重特大疾病患者特药待遇，制定本办法。

一、特药保障对象

特药保障对象为全省城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，以及医药费单独统筹的离休人员中符合特药使用适应症的患者。

二、特殊药品范围

（一）特药品种范围

将《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录代码（2017年版）》中涉及重大疾病临床治疗必需、价格昂贵的27种乙类药品纳入基本医疗保险特殊药品管理范围。今后，根据国家和省人社厅统一部署，适时对特药品种及医保结算价进行动态调整。

（二）特药适应症

特殊药品有明确的限定病种和适应症，各统筹地区应严格执行特殊药品限定病种和适应症，不得擅自调整或扩大特殊药品的品种、剂型、规格、生产供应商和限定病种范围，也不得扩大或调整限定的适应症范围。

其中，关于适应症中“不能手术”的具体范围包括：（1）初诊时原发病灶不能手术的患者；（2）初诊时原发病灶行减瘤手术，但术后影像学上仍可见残留病灶且不能手术的患者；（3）既往原发病灶手术切除过，再次治疗时已经复发或者转移的不能手术患者。

（三）使用特药品种规定

为规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，各特药定点医疗机构应严格特药使用品种数量，对于患者同种疾病申请使用特药的品种原则上限定为一种（药品说明书明确需配伍使用的特药除外）。

三、特药执行待遇

1.参保人员在门诊、住院及药店购药发生的符合特药支付政策的费用，执行全省统一的医保结算价格，纳入基本医疗保险（或离休干部医药费用单独统筹）基金报销，不设立起付标准和个人先行自付比例。

2.城镇职工基本医疗保险基金支付比例为结算价的75%，城乡居民基本医疗保险基金支付比例为结算价的70%，离休人员特药待遇按照离休人员医药费单独统筹规定管理。

3.达到大病保险起付标准的特药费用部分按规定纳入大病保险基金支付，不设立个人先行自付比例，支付比例与基本医保一致，超过大病保险封顶线后医保基金不予支付。

4.经基本医保和大病保险基金支付后，特药个人负担部分可从个人账户基金结余中支付，个人账户不足或未建立个人账户的由个人现金支付。

5.符合特药使用条件的异地就医参保人员，可根据异地就医的实际情况允许其首次使用特药治疗后补办特药备案。各地要完善医疗保险信息管理系统功能，要优先将特药定点医药机构纳入跨省和省内异地就医管理，并在本地系统中逐步完善全省特药定点医药机构、特药责任医师信息，逐步实现省内异地特药直接结算。对跨省异地特药费用零星报销支付，可按特药通用名及我省医保结算价等信息比对确定支付标准，如外省特药结算价高于我省医保结算价，按我省医保结算价及基金支付比例核报；如外省特药结算价低于我省医保结算价，按参保人员实际支付的外省结算价及我省基金支付比例核报。如无对应品种的，对应通用名和规格相同但医保结算价最低的品种予以报销。

6.参保患者治疗过程中使用慈善组织无偿提供的特药，医保基金不予支付特药费用。

四、特药待遇审核

（一）特药使用备案

1.备案所需材料

（1）《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》（一式两份；如需院外购药的一式三份，定点医院、定点药店和患者各一份）；疾病证明书原件；基因检测报告、免疫组化报告、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结等相关医疗文书。

（2）使用厄洛替尼、拉帕替尼、尼洛替尼、埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、伊马替尼等7种特药时，原则上需有基因检测报告。其中，胃肠间质瘤患者使用伊马替尼不需基因检测报告。

（3）HER2阳性乳腺癌患者使用曲妥珠单抗，需提供三级以上医疗机构出具的免疫组化HER2“+++”报告或基因检测Fish阳性的报告。

（4）2018年1月1日前已完成特药使用备案的患者，后续同种特药使用备案时可不提供基因检测报告。

（5）使用其余19种特药时，根据疾病诊断需要，分别提供免疫组化、病理诊断、影像报告等相关诊断材料。

2.特药备案流程（略）

（二）特药购买流程

1.已备案的参保人员所需特药，由参保人员持填写完整的《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》及处方到所选定的特药定点医药机构刷卡购买使用。

2.特药定点医药机构对参保人员购药刷卡结算时，均需留存一份《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》，并妥善保管，存档备查。

3.参保患者持卡与特药定点药店即时结算，只需交纳个人负担费用并在结算清单上签字确认后即可配药。参保患者拒绝签字的，不予配药。特药待遇享受人员确因特殊原因无法亲自取药、须委托代理人取药的，须提供本人和代理人的有效身份证件，并登记相应信息。

（三）特药终止流程（略）

（四）特药费用零星报销

2018年1月1日后，原则上特药应通过医保信息系统直接结算，无特殊情况不再零星报销特药相关费用。一时无法直接结算或异地就医等情况下需要报销特药费用的，在正常零星报销所需材料的基础上须另附与特药发票开具时间相符的《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》原件，到医保经办机构申请零星报销。异地就医人员在特药使用备案前发生的首次特药费用，按特药使用备案后的时间录入报销。

五、特药定点管理（略）

六、特药费用结算

1.各级医保經办机构要与当地特药定点机构实行联网，实现参保患者在特药定点机构刷卡取药。参保患者在特药定点机构取药，只需支付应由个人负担的费用，应由基金支付的费用由参保地医保经办机构与特药定点机构定期结算。

2.各统筹地区要鼓励特药定点医疗机构院内使用特药，实行诊断、评估、购药、治疗、报销等院内全过程管理，方便患者就医结算。结合医保支付方式改革，将特药费用纳入病种分值付费、病种定额付费或次均住院定额付费等付费方式，在此基础上，住院患者在特药定点药店购药发生的特药费用，按院外购药处理，纳入出具特药处方的医疗机构的决算范围，并计入年度医保基金总额控制指标内，避免医疗费用院外转移。一时无法将特药费用纳入病种分值付费、病种定额付费或次均住院定额付费的，可将特药费用纳入统筹区内全年医保基金总额控制范围，由医保经办机构年终按项目决算。

3.参保患者住院期间需使用特药但医院无法供应特药的，可到参保地的特药定点药店先按特药费用30%以上预付现金取药，出院后持社保卡与特药定点药店刷卡结算，特药定点药店按规定返还参保患者个人预付的费用。

4.参保患者在省内非特药定点医药机构就诊购药发生的特药费用，省内非责任医师开具处方所发生的特药费用，高出医保结算价部分的特药费用，超适应症发生的特药费用以及因医疗不规范、人证不相符、虚假诊治等违规使用的特药费用，医保基金不予支付。

七、加强特药使用管理（略）

江西省人力资源和社会保障厅

2018年8月2日