解凝汤配合肩关节松解术加施佩特关节腔注射治疗晚期肩关节周围炎临床观察

李慧辉黄建华鲁光钱徐卫国

解凝汤配合肩关节松解术加施佩特关节腔注射治疗晚期肩关节周围炎临床观察

李慧辉1黄建华2鲁光钱2徐卫国2

肩关节周围炎；解凝汤；肩关节松解术；关节腔注射

肩关节周围炎是由于肩部关节囊及其周围软组织病变引起的以肩部疼痛、运动功能障碍为主症的肩关节疾病。多数病例由于风、寒、湿邪侵入所致，亦有外伤引起。晚期肩关节周围炎的特点为疼痛不明显，但肩关节活动功能严重受限，甚至完全丧失，并伴有局部肌肉萎缩，影响患者生活质量，是肩周炎治疗的难点所在[1]。笔者采用解凝汤配合肩关节松解术加施佩特关节腔注射治疗晚期肩关节周围炎，取得较满意的疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年3月—2015年8月本院骨科收治肩关节周围炎患者69例，采用简单随机法，分为手法+注射组23例，男11例，女12例，平均年龄48.6岁，平均病程5.2个月；手法+注射+妙纳组23例，男13例，女10例，平均年龄46.3岁，平均病程6.7个月；手法+注射+中药组23例，男14例，女9例，平均年龄50.0岁；平均病程6.4个月。三组一般资料比较，差异无统计学意义（孕＞0.05）。研究经医院伦理委员会通过，患者签署知情同意书。

1.2 诊断标准[2-3]（1）起病缓，病程长；（2）以肩关节周围疼痛为主，夜间明显；（3）肩关节各个方向的主动、被动活动均受限；（4）肩关节正侧位X线摄片无异常，或提示骨质疏松，偶见肩袖钙化；（5）符合肝肾亏虚、筋脉失养型的中医证候诊断标准。排除骨折、关节脱位及其他骨关节疾病；除外其他已知原因的肩痛，如肩袖损伤、肩峰撞击综合征。

2 治疗方法

（1）肩关节松解术:患者实行肌间沟麻醉，待麻醉成功后，助手站在健侧，以双手环抱患臂，术者进行屈曲、外展、上举、后伸、内收、旋转6个肩关节功能位的松解。具体步骤:第一步:患者仰卧位，先作患臂的水平位牵拉，使关节囊、肌肉得到松解。第二步:患臂外展并屈肘90°位作旋前手法,幅度循序渐进,达到前臂向下并与身体平行，手掌向下能触及床面。第三步:患肩处于中立位作外展旋后,幅度循序渐进,达到前臂向上,能与身体平等位置,手背向上能触及床面。第四步:健侧卧位,先屈肘内收,使手心能触摸到对侧肩部。第五步:作背伸旋前,幅度循序渐进，使手背能触摸到健侧肩胛部位。五个步骤做完宣告一次松解手法结束，为了能完全松解肩关节粘连，再重复以上松解手法一次，全部松解手法结束。最后将患肩固定在外展上举位置。术后予止血芳酸针0.4g加入250mL生理盐水静滴，1天1次，2天。疼痛明显者给予镇痛剂。术后24h后嘱患者自行作肩关节功能锻炼（上举、外展、后伸、内收、内旋、外旋），如爬墙、梳头、双臂大云手、双臂展翅、摸肩背等动作。每次20min，1天3次。共治疗3周。（2）肩关节腔施沛特注射:于术后24h行施佩特针（通用名:玻璃酸钠注射液）2mL关节腔注射，患者取卧位，头偏向健侧，予锁骨下凹深处扪及喙突，再取肩峰至喙突连线的中点，此点即为进针处，常规消毒后进针，至肩关节腔，回抽无血后注入施沛特针2mL，注入过程中应完全无阻力。每周1次，共3次。

手法+注射组予肩关节松解术加施佩特关节腔注射治疗。手法+注射+妙纳组在肩关节松解术加施佩特关节腔注射治疗基础上加妙纳片（商品名:盐酸乙哌立松片）50mg,1天3次,口服，在注射施沛特同天给予。手法+注射+解凝汤组在肩关节松解术加施佩特关节腔注射治疗基础上加中药解凝汤:肉苁蓉12g，当归15g，白芍12g，熟地、制首乌、徐长卿各15g，石楠叶12g，川芎9g，伸筋草15g，肝肾亏虚者加山茱萸、黄精；筋脉失养者加鸡血藤、桂枝。1天1剂，两煎两服。在注射施沛特同天给予，连服3周为1个疗程。嘱患者药渣拌醋蒸热，外敷患肩，热敷后加强功能锻炼。观察1个疗程，3周为1个疗程。

观察指标:治疗前后分别采用目测类比评分法（visual analogue scale，VAS）[4]对患者疼痛程度进行评估，并用量角器测定肩关节活动度（range of motion，ROM）。

统计学方法:应用SPSS13.0软件处理。计量资料以百分率及均数±标准差表示，采用配对t检验，组间比较采用χ2检验，孕＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准[4]痊愈:肩关节疼痛消失，VAS评分为0分；活动正常，肩关节前屈＞150°，外展＞150°，后伸＞45°，内外旋＞60°。显效:肩关节疼痛基本消失，VAS评分为1～3分；屈伸活动基本正常，即肩关节前屈120°～150°，外展120°～150°，后伸30°～45°，内外旋40°～60°，能胜任日常工作。好转:肩痛明显减轻，VAS评分为4～6分；关节活动有改善，但仍部分受限，即肩关节前屈＜120°，外展＜120°，后伸＜30°，内外旋＜40°。无效:VAS评分7～10分；症状和体征改善不明显或加剧。

3.2 三组患者疗效比较 治疗1个疗程，手法+注射+解凝汤组愈显率优于其他两组，差异有统计学（孕＜0.01）。见表1。

表1 三组患者治疗后疗效比较（例）

3.3 三组患者VAS评分及肩关节活动度（ROM）比较 三组患者治疗后VAS评分、ROM有明显改善（孕＜0.05）；手法+注射+解凝汤组优于其他两组（孕＜0.05）；手法+注射组与手法+注射+妙纳组比较，差异无统计学意义（孕＞0.05）。见表2～3。

表2 三组患者治疗前后肩关节活动度比较（度±s）

表2 三组患者治疗前后肩关节活动度比较（度±s）

注:与治疗前比较，*孕＜0.05；与手法+注射+解凝汤组比较，△孕＜0.05

组别手法+注射组例数23手法+注射+妙纳组23手法+注射+解凝汤23时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后前屈129.86±24.29 159.65±13.94* 127.11±24.83 157.49±11.74* 126.54±21.85 152.86±10.35*后伸24.48±5.76 38.82±13.84 27.05±4.32 41.08±12.93* 23.84±4.49 39.75±14.42*外展52.69±12.85 86.78±24.92*△54.76±13.64 82.91±23.77*△52.42±12.84 118.23±25.21*内收23.12±7.01 34.98±7.85*△21.06±6.58 33.14±5.92*△22.53±6.88 42.95±6.01*内旋14.27±5.35 44.91±10.74*△12.69±6.16 42.67±11.09*△14.34±5.62 51.76±8.62*外旋8.37±4.03 41.36±15.77*△7.52±4.16 43.41±14.10*△8.27±4.63 55.78±10.43*

表3 三组患者治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表3 三组患者治疗前后VAS评分比较（分，±s）

注:与治疗前比较，*孕＜O.05；与手法+注射+解凝汤组比较，△孕＜0.05；VAS:目测类比评分法

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4 讨 论

肩周炎属中医“漏肩风”、“肩凝”、“痹证”（筋痹）范畴，主要是由于年老体弱、气血不足，复因局部感受风寒，或劳累闪挫，或习惯偏侧而卧，肌肉长期受压，遂致经络受阻、气滞血瘀而成[5]。《素问·宣明五气篇》云:“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”可见劳损过度，气血筋肉皆伤，经络受阻，血行不畅，瘀滞于内，则“不通则痛”，成为肩痹。因此，活血化瘀是治疗该症的基本治则。清·林佩琴《类证治裁》对肩痹症记载:“中年以后，因气血不足，肝肾亏损，筋失濡养，风寒侵袭，经络痹阻，营卫气血不畅，肩部正邪相搏发为疼痛。日轻夜重，久则肩部肌肉挛缩，活动受限。”该病好发于中老年人，老年人多肝肾两虚。肝血虚，筋失所养，则出现弛萎无力；肾为阴阳之根本，阴虚则濡养不足，筋脉失其荣养，则“不荣则痛”。瘀血阻络，瘀滞不去，则疼痛不止，日久瘀血化热，热又伤阴，引起肝肾阴虚，瘀血阻滞，脉络闭阻，则出现本虚标实之证。所以治疗必须标本兼顾，攻补兼施。肩关节周围炎常因天气变化及劳累而诱发，早期呈阵发性疼痛，此后逐渐加重，肩关节各个方向的主动和被动活动均受限。晚期肩关节各方向的活动严重受限，并大多伴有肩部肌肉萎缩。

肩关节周围炎主要症状是逐渐加重的肩部疼痛和肩关节活动受限。该病有一定自愈性，但病程漫长，常达数年之久，严重影响患者的日常生活和工作，给患者带来极大痛苦。因此目前肩周炎临床治疗的目的在于减轻疼痛，尽早恢复肩关节功能。临床有手术治疗和非手术治疗。非手术治疗包括针灸、刮痧、单纯手法按摩、中药穴位注射、激素神经阻滞、激光、臭氧、局部封闭疗法、小针刀、口服药物治疗等。由于肩关节外科手术或外伤后的制动可使患肩粘连、冻结的危险性增加，目前更多学者重视保守治疗方法的研究。临床治疗以止痛，解除肌肉痉挛与恢复肩关节的功能为主要目的[6-7]。

常规的肩关节松解术是治疗晚期肩关节周围炎的一种有效方法，使肩关节的关节囊及其周围的肌肉、肌腱的粘连得以松解，从而恢复肩关节的活动功能，改善关节活动度。玻璃酸钠是由1-4-D-N乙酰葡萄糖胺和葡萄糖醛酸的双糖单位重复连接构成的一种黏多糖。在体内，玻璃酸钠可以同蛋白结合形成蛋白多糖，发挥润滑和保护作用。玻璃酸钠是构成关节软骨基质和滑液的主要成分，滑液中的SH和糖蛋白使滑液具有润滑性和黏弹性，可降低软组织间及软骨间的摩擦。故关节腔内注射玻璃酸钠，可改善滑液的生理功能，减少关节摩擦，同时可通过抑制痛觉感受器与感觉神经纤维的兴奋性，缓解关节疼痛；注射后在关节腔内起润滑、保护、缓冲压力的作用，改善肩关节的活动度。行肩关节松解术后，肩关节内及其周围往往会有渗出液，渗出液不及时吸收，则又会重新形成粘连，所以两种方法配合只能达到部分缓解关节粘连及润滑作用，不能完全改善肩关节的后续功能恢复。为此，我们配合中医中药辨证治疗晚期肩关节周围炎，使用中医理论为松解后的再粘连及改善关节活动度寻找一种新的治疗方法。肝肾亏虚与筋脉失养是晚期肩关节周围炎最常见的两个类型[8-9]。解凝汤方中当归、川芎、白芍和营养血止痛，熟地补肾养血，肉苁蓉、制首乌养血填精，石楠叶为引经药，与伸筋草为伍达到舒筋通络作用，徐长卿活血止痛。肝肾亏虚者加山茱萸、黄精补益肝肾；筋脉失养者加鸡血藤、桂枝温经养血。熏洗肩关节时，药液可促进肩关节局部的血液循环，加上药物本身的药性作用，使病变肩关节达到筋络舒松、气血流通的作用，防止肩关节周围肌肉、肌腱重新粘连。

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［8］胡耀清，陆康福.康复活血膏治疗肩周炎102例临床观察［J］.中国实验方剂学杂志，1997，3（5）:44-45.

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（收稿:2016-02-19 修回:2016-06-03）

1浙江中医药大学（杭州 310000）；2浙江省瑞安市人民医院骨科（瑞安 325200）

李慧辉，Tel:13587580816；E-mail:lihuihui777@126.com