针刺治疗假性延髓麻痹的随机对照研究

梁 康李晓东解光尧徐守宇马睿杰

针刺治疗假性延髓麻痹的随机对照研究

梁 康1李晓东1解光尧1徐守宇1马睿杰2

假性延髓麻痹；脑卒中；吞咽障碍；针刺

假性延髓麻痹（pseudobular paralysis）又称假性球麻痹，是双侧大脑皮质或皮质脑干束受损伤所导致的一组临床病症，主要临床表现为吞咽障碍和构音障碍，常常伴有强哭强笑。国内报道急性脑卒中所致吞咽障碍的发生率在62.6%左右[1]，国外约30%～50%[2]。部分假性延髓麻痹患者的吞咽障碍随着脑卒中的好转而好转，但仍有约10%的患者长期存在此症状，导致持久性残疾和残障[3]。笔者导师、国家级名中医高维滨教授经过近20年的临床探索，总结了一套以项颈部腧穴为主治疗脑卒中后假性延髓的针刺新方法，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年02月—2015年02月浙江中医药大学附属第三医院康复科和针灸科假性延髓麻痹患者106例，按分层区间随机对照方法分为治疗组和对照组，其中剔除3例（均在对照组，1例未按规定疗法进行治疗，2例失访），观察中止1例（在治疗组，因针刺头皮针后晕针而中止试验）。最后进入统计的受试者102例，其中治疗组52例，对照组50例，两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准[4]参考《神经系统疾病症候学》[5]和《神经病学》[6]中假性延髓麻痹的诊断标准制定：（1）典型症状有吞咽障碍和构音障碍，可同时或先后出现；（2）下颌反射亢进，咽反射存在，早期一般无舌肌萎缩；（3）常有强哭强笑；（4）常有双侧锥体束征阳性。符合（1）+（2），伴或不伴有（3）、（4）即可诊断假性延髓麻痹。

1.3 纳入标准[4]经CT或者MRI检查证实为脑梗死，并符合假性延髓麻痹诊断者；发病2周～6个月；神智清楚，生命体征平稳；反复唾液吞咽测试和洼田氏饮水测试Ⅱ级以下（包括Ⅱ级）；年龄40～75岁，男女均可；签署进入研究知情同意书。

1.4 排除标准[4]妊娠或哺乳期妇女；合并有完全性运动性失语或感觉性失语者、咽喉部局部病变如甲状腺疾患、局部感染、溃疡等；血压过高者（＞180/ 120mmHg）或血糖过高者（＞11.1mmol/L）；有出血倾向等影响针刺安全者；合并严重的肾、肝、心、血液和内分泌系统疾病者；智力低下,有精神症状不能配合治疗者；气管切开者。

1.5 剔除和脱落标准[4]治疗过程中出现肺部感染、尿路感染、深静脉栓塞等并发症；治疗过程中再次出现脑血管疾病病情加重者；治疗过程中出现血压超过180/110mmHg或血糖过高者（＞11.1mmol/L）；未按医嘱执行或资料不全而影响疗效或安全性判定者；临床研究过程中发生不良反应不宜继续进行研究者；患者本人或家属不愿意继续观察治疗者；发生不良反应者应计入不良反应的统计，超过1/2疗程因无效而自行退出者，应计入疗效分析。

2 研究方法

2.1 样本量估算 本研究采用两种治疗方法进行临床研究，属两独立样本率比较。根据前期研究结果，治疗组有效率为95%，对照组有效率为75%，达到检验水准为α=0.05，检验效能1-β=0.80，较小率q= 5%，б=20%，用双侧检验，查表得每组需要患者44例，两组共需要患者88例，估算20%的丢失率，故我们扩大了样本量，总共需要患者106例。

2.2 分组方法 采用分层区组随机分组，先按发病前血压是否正常分为两层：高血压层（收缩压＞140mmHg或舒张压＞90mmHg）和正常血压层（收缩压90～140mmHg，舒张压60～90mmHg）。然后在层内通过随机数表法进行随机分组，保证了两组患者在血压方面的同质性。

2.3 治疗组治疗方法 治疗组在常规西医内科治疗和康复治疗的基础上增加针刺治疗。西医内科治疗依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[7]进行，主要有抗血小板聚集治疗，控制血压、血糖和血脂等脑血管病危险因素治疗等。常规康复治疗依据《中国脑卒中康复治疗指南2011》[8]进行，主要有肌力训练、运动再学习、生物反馈、温度触觉刺激和吞咽手法治疗等。

2.3.1 针刺取穴[8]主穴：头针运动区下2/5、风池、翳明、供血（新穴，风池穴直下1.5寸）、治呛（新穴，喉结与舌骨之间的凹陷中）、吞咽1（新穴，舌骨与喉结之间,正中线旁开0.5寸凹陷中）、廉泉、外金津和玉液。配穴：伴舌体运动不灵或挛缩者加舌中和舌尖；伴面瘫、口唇麻痹者加翳风、牵正、迎香和夹承浆；伴强哭强笑者加头针情感区；伴中枢性排尿障碍者加头针足运感区、肾俞和会阳；伴咀嚼不能者加下关、颊车和丝竹空；伴发音不清者加发音穴（新穴，喉结下0.5寸,正中线旁开0.2寸）；伴食物反流者加治返流穴（新穴，发音穴外下0.3寸）。

2.3.2 针刺操作方法[4]患者取坐位，取0.30mm× 50mm毫针，以75%酒精常规消毒后，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约40mm，针尖稍向内下方，施以100r/min捻转手法各约15s，留针30min，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津、玉液，用60mm长针向舌根方向刺入约40mm，吞咽、治呛、发音和治返流等穴分别直刺刺入3mm，上述各穴均需快速捻转行针15s后出针，不留针。行针时如有咳嗽倾向，即刻出针，出针后压迫针孔。1天1次，6天为1个疗程，休息1天后进行第2个疗程，最长治疗3个疗程后判定疗效。若患者未到3个疗程痊愈，则随时终止治疗，并进行疗效评价。

2.3.3 针刺注意事项 针刺颈前部腧穴如吞咽、发音和治返流等穴时应避开颈部动脉，针刺颈后部腧穴如风池、供血和翳明等穴时应避免刺中延髓和椎动脉。

2.4 对照组治疗方法 对照组仅予西医内科治疗和常规康复治疗，治疗方法和原则同治疗组。

2.5 吞咽功能评价方法

2.5.1 反复唾液吞咽测试（引用才藤荣一，1996）[9]

被检查者原则上应采用坐姿，卧床时采取放松体位；检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，下降时刻即为吞咽完成时刻。观察30s，把经触诊后确认的吞咽次数作为观察值，当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在其舌面上注水约1mL。分级如下：Ⅰ级：可连续急速吞咽三、四次，喉头上抬完全；Ⅱ级：仅能急速吞咽一次，以后吞咽迟疑；Ⅲ级：吞咽迟疑，喉头上抬不完全；Ⅳ级：喉头不动。

2.5.2 洼田氏饮水测试（引用洼田俊夫，1982）[9]让患者喝下两三口一茶匙水，如无问题，以药杯盛30mL水递给坐着的患者，让其“像平常一样喝下”。分级如下：Ⅰ级：可一次喝完，无噎呛；Ⅱ级：分两次以上喝完，无噎呛；Ⅲ级：能一次喝完，但有噎呛；Ⅳ级：分两次以上喝，且有噎呛；Ⅴ级：常常呛住，难以全部喝完。

2.6 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行统计处理。同时符合正态分布和方差齐性的计量资料使用t检验；既不符合正态分布，也不符合方差齐性的计量资料使用非参数检验；计数资料使用χ2检验；等级资料使用秩和检验。

3 结果

3.1 疗效标准[4]痊愈：提高功能分级3个级别及其以上者，或症状体征消失者；显效：提高功能分级2个级别者；有效：提高功能分级1个级别者；无效：功能分级无改变者。

3.2 两组患者反复唾液吞咽测试比较 两组患者治疗前反复唾液吞咽测试评定比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后，两组反复唾液吞咽测试评定等级与治疗前比较均有明显提高（P＜0.05），治疗组优于对照组（P＜0.05）。两组患者总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组总有效率高于对照组。见表2。

表2 两组患者反复唾液吞咽测试比较（例）

3.3 两组患者洼田氏饮水测试比较 两组治疗前洼田氏饮水测试评定比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后，两组患者洼田氏饮水测试评定等级与治疗前比较均有明显提高（P＜0.05），治疗组优于对照组（P＜0.05）。两组患者总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组总有效率高于对照组。见表3。

表3 两组洼田氏饮水测试比较（例）

4 讨论

随着传统医学和现代康复医学的发展，更多脑卒中后假性延髓麻痹患者开始从既往单一营养支持治疗转为以针灸结合康复为主的综合治疗[10-13]。从传统医学上来看，中风后假性延髓麻痹的主要病位在脑，具体病变涉及到口舌和咽喉。根据针灸治疗理论中腧穴的临近作用和远道作用[14]，本研究选取颈项部的腧穴为主穴，符合腧穴治疗的临近作用，而选取的肢体等部位的配穴，又进一步体现了腧穴治疗的远道作用及整体作用。Leopold等（1983）[9]把正常吞咽过程分为认知期、准备期、口腔期、咽部期和食管期，其中主要涉及6对颅神经和25对面部、咽喉部肌肉的调控。根据大量的临床和实验研究，我们发现针刺治疗假性延髓麻痹的其中一个机制便是通过针刺刺激这些与正常吞咽过程密切相关的神经与肌肉，重新建立起与吞咽相关的各种反射活动，从而最终恢复正常吞咽[4]。因而本研究所选用的诸如吞咽穴、发音穴和治呛穴等腧穴，大都位于上述与吞咽密切相关的神经和肌肉分布区。例如，根据腧穴解剖，吞咽穴下有咽中缩肌和喉上神经分支等，发音穴下有环甲肌、咽下缩肌、喉上神经外支和喉返神经分支等，治呛穴下有会厌和喉上神经内支等[15]。

本研究发现，在常规西医内科治疗和康复治疗的基础上加用针刺治疗可明显提高吞咽障碍患者的临床有效率。吞咽造影检查是目前临床上评价吞咽障碍的金标准，但出于患者对该检查存在一定放射性的担忧和依从性的考虑，笔者采用了临床上简便易行可靠的反复唾液吞咽测试评定和洼田氏饮水测试评定。但结果显示，无论采用何种评价方法，治疗组疗效都优于对照组。

综上，我们可以初步得出以下结论：两组假性延髓麻痹患者经治疗后病情都有好转，但治疗组的疗效优于对照组；针刺可明显改善脑梗死后假性延髓麻痹患者的吞咽障碍，提高吞咽功能分级。

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（收稿：2015-10-07 2015-12-21）

国家中医药管理局中医药重点学科（中医康复学）建设经费资助（No.国中医药发[2012]32号）

1浙江中医药大学附属第三医院康复科（杭州 310005）；2浙江中医药大学附属第三医院针灸科（杭州 310005）

梁康，Tel：18868850120；E-mail：qinkexiu@163.com