244例子宫内膜异位症中医证型分布规律研究

邓 娟 马瑞芬

244例子宫内膜异位症中医证型分布规律研究

邓 娟 马瑞芬

子宫内膜异位症；中医证型；分布规律；气滞血瘀

子宫内膜异位症（EMS）是一种激素依赖性疾病，异位内膜可受卵巢激素的影响，出现增生、分泌等周期性变化，该病在形态学上属于良性，但却具有播散、种植、易复发、侵袭或转移等类似恶性肿瘤的行为，已成为妇科难治性的常见疾病，也是导致年轻妇女不孕的一个重要原因，其发病率在妇科剖腹手术中占10%～15%，甚至高达50%[1]，在国内、外均呈上升趋势。子宫内膜异位症归属中医“癥瘕”、“痛经”、“不孕”、“月经不调”等疾病范畴，本次研究观察了244例子宫内膜异位症患者，在进行相关文献分析的基础上，归纳出子宫内膜异位症的中医证型分布情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年6月—2012年6月就诊于浙江中医药大学附属嘉兴市中医院妇科门诊及病房确诊为子宫内膜异位症患者244例，年龄26～48岁，平均（33.4±3.6）岁。无临床症状45例（18.44%），其中主诉不孕23例（51.11%），超声发现卵巢肿块22例（48.89%）；无痛经，糖类抗原125、抗子宫内膜抗体均阴性31例。有临床表现199例（81.56%）其中主诉行经腹痛134例（67.34%），腰酸27例（13.56%），月经失调16例（8.04%），性交痛18例（9.05%）；不孕年限1～5年，平均2.4年；痛经年限3个月～10年，痛经程度[2]：轻度（5～7分）54例、中度（8～12分）50例、重度（13分以上）30例。

1.2 诊断标准与分型 西医诊断标准参照2011版人民卫生出版社高校教材《妇产科学》[2]：症状体征：疼痛（痛经﹑慢性盆腔痛﹑性交痛等）﹑不孕史﹑盆腔检查；腹腔镜诊断：腹腔镜诊断是内异症诊断的“金标准”[2]，镜下看到典型内异症病灶时，即可确定诊断。中医诊断标准：参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[3]、《中药新药临床研究指导原则》[4]（2002年版）、《中医妇科学》（高等医药院校教材第6[5]、7[6]版）、《中华人民共和国国家标准.中医临床诊疗术语证候部分》[7]的有关内容结合临床经验拟定，分为五型：肾虚瘀结证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、寒凝瘀滞证、痰瘀互结证。

1.3 研究方法 根据《中药新药临床研究指导原则》[4]（2002年版）拟定子宫内膜异位症中医症状分级量化表，结合临床经验及征询专家意见，按照循证医学的思想，前瞻性设计子宫内膜异位症中医症候调查表，并经统计人员审核。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料经方差齐性检验后采用t检验，结果以均数±标准差（±s） 表示，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 共纳入患者244例，其中气滞血瘀型病例数最多，共111例，占45.49%，肾虚瘀结型59例（24.18%）、气虚血瘀型32例（13.11%）、寒凝瘀滞型16例（6.56%）、痰瘀互结型26例（10.66%），经χ2检验，子宫内膜异位症患者以气滞血瘀型最多见，与其他各型间分布差异有统计学意义（P＜0.05），其他各证型间病例分布无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 各证型一般资料比较

2.2 各证型症状、体征比较 按照中医证候调查量表，收集入选病例出现的症状、体征31项，其中肾虚瘀结型出现频次最高的症状、体征依次为：经色紫暗、腰酸、白带少、经量中、耳鸣头晕、夜尿频多、血块、双膝酸软；气虚血瘀型出现频次最高的症状、体征依次为白带少、面色无华、经色紫暗、耳鸣头晕、经期腹痛、经量多；气滞血瘀型出现频次最高的症状、体征依次为：胸胁乳腺胀痛、经色紫暗、白带少、经量中、经期腹痛、腹痛喜按、耳鸣头晕、血块；寒凝瘀滞型出现频次最高的症状、体征依次为血块、肢冷畏寒、白带少、腹痛喜热、经期腹痛、经色紫暗；痰瘀互结型出现频次最高的症状、体征依次为经量中、经色紫暗、白带少、血块、耳鸣头晕、腹痛拒按；综合五型中出现频次最高的症状、体征依次为白带少、经色紫暗、经量中、经期腹痛、耳鸣头晕、血块。见表2。

3 讨论

子宫内膜异位症病因及发病机制迄今尚未完全阐明，临床症状依病变部位不同而异，症状发作与月经周期密切相关，而与病灶的大小不相关。最新的流行病学研究提示，月经周期短（≤27天）和经期长（≥7天）的妇女患病危险性较周期长而经期短的妇女高2倍[8-9]。目前认为异位子宫内膜的来源有以下几种学说[10]：（1）种植学说：①经血逆行，②淋巴及静脉播散，③医源性种植；（2）体腔上皮化生学说；（3）诱导学说。但其异位后，能否形成内异症还与遗传因素[11]、免疫因素[12]及炎症介质[13]相关。

该病归属于中医“癥瘕”、“痛经”、“不孕”、“月经不调”等疾病范畴，如《诸病源候论》中所述：“血令人腰痛,不可以仰俯,横骨下有结气,牢如石,小腹里急苦痛,深达腰腹,下挛阴里……月水不时,乍来乍不来,此病令人无子。”中医认为，月经的产生，是肾、天癸、冲任、子宫相互调节，并在全身脏腑、经络、气血的协调作用下，子宫定期藏泄的结果。宫腔手术、房事不节等因素损伤冲任及胞宫的正常藏泄功能，则经血不循常道，部分经血逆行蓄积于盆腔而成疲血，日久则成癥瘤。

研究发现该病与血瘀关系密切，“瘀血内阻”是该病的主要病机,也是其病理实质。而病理实质是“离经之血”聚而成瘀，瘀阻冲任胞宫而致病。瘀血停蓄体内会引起一系列病理演变，血瘀于内，血不得归经而致月经不调；瘀血停聚，阻滞冲任、胞脉，气血运行受阻，不通则痛，故见经行腹痛或持续性下腹痛；冲任受损，胞脉不畅，两精不能相合，故不能摄精成孕；瘀血留滞，日久渐成瘕。司徒仪[14]认为，肾虚血瘀是子宫内膜异位症的主要病机。夏桂成[15]认为瘀血内停是该病的基本原理，气、血、痰为该病关键，“瘀久夹痰成瘕”是病机变化特征，肾气不足为本，血瘀为标。因此，普遍认为，血瘀是EMS发病的基该病机，临证多从活血化瘀论治。该病引起微循环和血液流变学的改变，从客观上论证了血瘀是该病的实质所在[16]。该病患者除有血瘀的证候外,往往夹有痰湿的表现,卵巢巧克力囊肿形成的黏稠糊状内容物,中医也认为是瘀血夹痰之象，在治疗上除活血化瘀之外，还须消痰。该病是以肾虚为本，血瘀为标，属本虚标实证。

综上所述，该病在血瘀致病的基础上常兼有气滞、气虚、肾虚、寒凝、热郁、痰瘀互结等不同，中医将该病常分为：寒凝血瘀、气滞血瘀、气虚血瘀、热郁血瘀、痰瘀互结和肾虚血瘀等证型。本次研究基于证候形成规律，根据上述中医辨证标准，结合临床实际拟定肾虚瘀结型、气虚血瘀型、气滞血瘀型、寒凝瘀滞型、痰瘀互结型5个证型，入选244例子宫内膜异位症患者的31项临床症状、体征中，每个证型前5项出现频次最高的症状、体征中均有2～3项与其余4个证型不同，说明本次研究所分5个证型较好地反映了临床实际。五型中出现频次最高的症状、体征依次为白带少、经色紫暗、经量中、经期腹痛、耳鸣头晕、血块，故与文献报道以肾虚为本，血瘀为标，属本虚标实证一致。

子宫内膜异位症辨证分型以肾虚瘀结型、气虚血瘀型、气滞血瘀型、寒凝瘀滞型、痰瘀互结型五个证型为主，其中又以气滞血瘀型为多，提示“血瘀”在子宫内膜异位症中的本质地位。

表2 244例子宫内膜异位症患者各证型症状、体征比较（例）

［1］Neri Iria，Tabanelli M，Dika E，et al.Diagnosis and Treatment of Post-caesarean Scar Endometriosis［J］.Acta Dermato-Venereo-logica，2007，87（5）：428-429.

［2］丰有吉.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：5.

［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.北京：中国医药科技出版社，1994：145.

［4］国家中医药管理局.中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（试行）［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：239.

［5］马宝璋.中医妇科学［M］.第6版.上海：上海科学技术出版社，2000：186.

［6］张玉珍.中医妇科学［M］.第7版.北京：中国中医药出版社，2005：137.

［7］国家质量技术监督局.中华人民共和国国家标准.中医临床诊疗术语证候部分［S］.北京：中国标准出版社，1997：17-32.

［8］石一复，李娟清.子宫内膜异位症的定义和发病有关理论［J］.现代实用医学，2007，19（11）：849，863.

［9］陈梅娟，张信美.子宫内膜异位症发病相关因素分析［J］.中国现代医生，2014，52（6）：4-7.

［10］乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2010：326.

［11］罗颂平，梁国珍.中西医结合生殖免疫与内分泌学［M］.北京：人民军医出版社，2004：185-186.

［12］石一复.子宫内膜异位症［M］.上海：上海科学技术出版社，2002：15.

［13］唐莉.子宫内膜异位症的分子遗传学研究进展［J］.国外医学妇产科学分册，2006，33（3）：177-179.

［14］陈颐.司徒仪教授治疗子宫内膜异位症的中医辨证思路与经验［J］.新中医，2011，43（12）：154-155.

［15］景彦林.夏桂成辨治子宫内膜异位症不孕经验［J］.中医杂志，2011，52（21）：1822-1823.

［16］司徒仪，沈碧琼.子宫内膜异位症瘀证本质及活血化瘀疗效机制探讨［J］.北京中医，1998，（3）：11-13.

（收稿：2015-06-20 修回：2015-09-14）

浙江省中医药科技计划项目（No.2009CB078）

浙江中医药大学附属嘉兴中医院妇科（嘉兴 314001）

邓娟，E-mail：juanmm126@126.com；E-mail：15314935786