无脑压板技术在自发性脑内出血手术中的应用

陈 骅， 林 忠， 张 健， 吴有志， 廖 萍， 吴 鸣， 刘 振， 史 岩， 罗良生

南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)神经外科, 南京 210006

论 著

无脑压板技术在自发性脑内出血手术中的应用

陈 骅， 林 忠， 张 健， 吴有志， 廖 萍， 吴 鸣， 刘 振， 史 岩， 罗良生

南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)神经外科, 南京 210006

目的：评估自发性脑内出血手术中应用无脑压板技术的安全性和有效性。方法：回顾分析2013年1月至2015年12月56例采用无脑压板技术治疗自发性脑内出血患者的临床资料，并与同期59例采用固定脑压板技术治疗的患者进行比较。观察两组患者脑牵拉伤发生率、血肿清除率、再出血率、手术时间、90 d改良Rankin评分、病死率。结果：无脑压板组所有手术均未使用脑压板而成功完成手术(完成率100%)。两组患者的血肿清除率、再出血率、手术时间和病死率差异均无统计学意义。无脑压板组脑牵拉伤发生率明显低于固定脑压板组(P<0.01)。无脑压板组90 d mRS评分明显优于固定脑压板组。结论：在自发性脑内出血患者手术中，无脑压板技术能减少脑压板导致的脑牵拉伤，改善患者预后。

自发性脑内出血；无脑压板技术；脑牵拉伤

微创神经外科已成为当代神经外科发展的趋势。利用显微技术和相关辅助器械，以更简单的术式、更小的创伤、更低的手术风险获得更好的预后是神经外科医师和患者的共同追求。有效利用脑压板曾经是显微神经外科手术训练的基础，特别是在治疗脑血管和颅底病变的时候。然而，脑压板导致的脑组织水肿和挫伤是手术相关神经功能损伤的主要原因之一。此外，需根据不同的暴露要求反复调整脑压板，这不仅增加手术时间，同时也增加脑牵拉伤的发生。无脑压板技术是指用吸引器、双极电凝等手术器械对脑组织的动态牵拉取代固定脑压板的持续或间断牵拉。该技术在颅内浅表病变中广泛运用，然而，其在自发性脑内出血特别是深部出血的运用报道较少。

近年来，我们在脑内出血手术中逐步减少固定脑压板的运用。随着经验的积累，目前在包含丘脑等深部自发性出血手术中常不使用固定脑压板。为了评价该技术在自发性脑内出血手术中的安全性和有效性，本研究对近年来56例采用无脑压板技术治疗的自发性脑内出血患者的临床资料进行回顾性分析，并与同期59例采用固定脑压板技术治疗的病例进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2015年12月在本院治疗的自发性脑内出血患者，其中采用无脑压板技术者56例、采用固定脑压板技术者59例。入选标准：自发性脑内出血，出血量达《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》明确的手术标准(幕上出血量>30 mL或幕下出血量>10 mL，中线移位超过5 mm，环池及侧裂池消失)[1]；全部病例经头颅CT证实，并行开颅颅内血肿清除术；有确切随访结果。排除标准：术前双侧瞳孔散大者，术后家属放弃治疗的患者，明确的颅内动脉瘤、动静脉畸形及烟雾病导致的脑内出血患者，口服抗血小板聚集或抗凝药的患者，既往卒中致残疾的患者，仅行脑室外引流术的患者。记录患者年龄、性别、高血压史、出血部位、出血量、术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)。所有手术均由熟练掌握显微神经外科技术的神经外科医师进行，所有术者均有超过100例的自发性脑内出血手术经验。本研究通过医院医学伦理委员会审批，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 显微外科策略 患者均采用标准的开颅技术，并使用手术显微镜(卡尔蔡司，德国)。如术中由无脑压板技术改为固定脑压板技术，应在手术记录中描述。术前不常规使用甘露醇，除非发生脑疝。手术方式包括骨瓣开颅血肿清除术和小骨窗开颅血肿清除术。患者术后处理参照《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》[1]。

1.3 无脑压板技术 根据出血部位选择创伤最小的手术入路：基底节区出血通常选择经侧裂入路，脑叶出血选择血肿距皮质最近的位置经皮质造瘘，小脑深部出血破入四脑室选择经小脑延髓裂入路。首先进入血肿腔中心通过吸引器进行血肿内减压，然后通过牵拉吸引器和双极电凝顺时针或逆时针清除血肿。吸引器位于血肿侧，以低负压吸引为主；双极电凝位于正常脑组织侧。清除血肿时保留血肿与正常脑组织的界面，避免吸引器吸除血肿的同时损伤正常脑组织，也避免医源性增加出血点。探查到血肿出血点时，以低功率电凝夹持出血点周围少许脑组织，准确电凝。

1.4 影像学评估 所有患者在术后24 h内复查头颅CT，计算术前和术后血肿体积及血肿清除率。脑内血肿定量采用计算机辅助的体积分析法(computer-assisted volumetric analysis，CAVA)，通过医院PACS (picture archiving and communication systems)系统，手动勾画出血肿每个层面边界，计算该层面面积，乘以该层面厚度(均为6 mm)，得出该层面血肿体积，最后将每层面血肿体积相加得出血肿总体积。脑内血肿清除率=[(术前脑内血肿体积-术后脑内血肿体积)/术前脑内血肿体积]×100%。

通过术后连续的CT复查，及时在手术路径上发现与自发性脑内出血无关的新发脑水肿、脑挫伤、脑梗死、脑出血，即脑牵拉伤。

1.5 临床评估与预后 术后3个月进行门诊或电话随访，记录改良Rankin评分(mRS)，评估两组患者的预后。mRS：0级为完全无症状；1级为有症状，但无明显功能障碍，能完成日常工作和生活；2级为轻度残疾，不能全部完成患病前能进行的活动，但不需要帮助，能照料自己的日常事务；3级为中度残疾，需部分帮助，但能独立行走；4级为中重度残疾，不能独立行走，日常生活需帮助；5级为重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人；6级为死亡。其他评价指标包括血肿清除率、脑牵拉伤发生率、术后再出血率、手术时间。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行分析。所有检验均为双侧假设检验。方差齐性计量资料采用t检验，等级资料和方差不齐的计量资料采用Mann-Whitney秩和检验；计数资料采用χ2检验。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较 无脑压板组和固定脑压板组基线资料差异无统计学意义(表1)。

表1 两组患者基线资料的比较

2.2 两组预后比较 无脑压板组56例患者中，mRS评分1级3例，2级7例，3级18例，4级14例，5级11例，6级3例。固定脑压板组59例患者中，mRS评分1级3例，2级5例，3级7例，4级18例，5级22例，6级4例。Mann-Whitney秩和检验显示，无脑压板组患者预后优于固定脑压板组(P=0.018)。无脑压板组死亡3例(5.36%)，固定脑压板组死亡4例(6.78%)，两组病死率差异无统计学意义(P=0.75)。

2.3 手术时间比较 无脑压板组56例患者手术均未使用脑压板而成功完成手术，完成率100%，平均手术时间为(166±35.42) min。固定脑压板组59例患者，平均手术时间(163±34.74) min。两组手术时间差异无统计学意义(P=0.61)。

2.4 血肿清除率、脑牵拉伤发生率与再出血率比较 所有患者术后第1天复查头颅CT，了解血肿清除情况。无脑压板组56例患者中，脑内血肿平均清除率(91.2±9.98)%；固定脑压板组59例患者中，平均血肿清除率为(89.58±12.33)%。两组患者的血肿清除率差异无统计学意义(P=0.46)。无脑压板组56例患者中，6例(10.71%)发生脑牵拉伤；固定脑压板组59例患者中，26例(44.07%)发生脑牵拉伤，高于无脑压板组(P<0.01)。无脑压板组56例患者中，2例发生再出血，再出血率约为3.57%；固定脑压板组59例患者中，4例发生再出血，再出血率约为6.78%。两组患者的再出血率差异无统计学意义(P=0.44)。

3 讨 论

自发性脑内出血是我国最常见的脑血管病之一，占急性脑血管病的20%～30%[2]。其具有高致死率和致残率，给国家和患者家庭带来很大的经济负担。尽管关于自发性脑内出血病理生理机制的研究目前已较深入，然而其治疗策略尚无突破性进展。手术作为主要的治疗手段之一，其有效性仍然存在争议。针对自发性脑内出血外科治疗的STICH研究[3-4]表明，早期手术治疗不能使幕上深部出血患者获益，仅能使浅表脑内血肿(距脑皮质1 cm内)患者获益。然而，我国大部分自发性脑内出血患者出血部位位于基底节区和丘脑深部，手术治疗的目的是清除血肿，缓解严重颅内高压及脑疝，同时降低脑内血肿导致的继发性脑损伤。尽管缺乏明确的循证医学证据，但是手术治疗降低患者病死率是肯定的。因此，在我国针对自发性脑内出血的手术治疗也达成共识[1]。

固定脑压板的众多优点使其在显微神经外科中得到广泛应用，特别是在深部脑内出血患者中，通过固定脑压板牵开塌陷的脑组织能为深部血肿腔内操作提供良好的视野。然而，脑压板相关的脑损伤越来越受到神经外科医师的重视，希望通过研究脑压板相关脑损伤的细胞和分子机制，制定相应策略来降低其发生率。已有研究通过动物模型和临床手术探讨了脑压板导致可逆和不可逆组织损伤时的脑组织代谢、氧化、电活动[5]。研究表明，诱导低血压[6]、金属基质蛋白酶[7]、酪氨酸激酶[8]在脑压板相关脑水肿中发挥重要作用。这些研究中解决这一问题的唯一方法是通过间断牵拉代替持续牵拉，如：每牵拉5～7 min后松开脑压板；使用管状牵开器(但其未得到确认)[9]；通过使用可监测局部脑灌注压的脑压板，当检测到脑灌注压下降时，提醒术者松开脑压板，但没有得到广泛接受。因此，在越来越多的神经外科手术中逐步减少甚至放弃了脑压板的使用。

为了验证无脑压板技术在自发性脑内出血患者中的有效性和安全性，本研究回顾性分析了我科采用无脑压板技术治疗自发性脑内出血的临床资料，结果显示，无脑压板组患者，包括基底节区和丘脑深部出血患者，均成功完成手术，未中途改用固定脑压板技术，成功率为100%。无脑压板组与固定脑压板组血肿清除率和再出血率差异无统计学意义。由此可见，不用脑压板也可以达到清除脑内血肿的目的。但对于长条形血肿，由于血肿两端往往与手术通道呈直角，显微镜照明存在死角，需配备自带光源的双极电凝和吸引器[10]。无脑压板组的医源性脑牵拉伤明显少于固定脑压板组，这证实在自发性脑内出血手术中使用脑压板明显增加医源性脑损伤。固定脑压板在牵开脑组织时，对脑组织产生持续的较大压力，导致脑组织损伤，包括直接导致皮质或皮质下挫伤以及局部脑组织受压后低灌注导致局部脑缺血。与固定脑压板技术相比，无脑压板技术允许脑组织牵拉界面根据需要发生移动，避免长时间固定牵开的锚定损伤。其通过最低限度的动态牵拉所创造的微创通道能满足手术的要求。无脑压板组手术时间相对较长，这是因为无脑压板技术的开展尚属早期，但两组手术时间差异无统计学意义。随着操作的熟练和专用器械的改进，无脑压板技术治疗自发性脑内出血的手术时间将不断缩短。虽然两组患者病死率差异无统计学意义，但无脑压板组患者的预后明显优于固定脑压板组。由此可见，无脑压板技术在自发性脑内出血手术中安全性高，且疗效优于固定脑压板技术，值得在临床推广。

[1] 中华医学会神经外科学分会, 中国医师协会急诊医师分会, 国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会.自发性脑内出血诊断治疗中国多学科专家共识[J].中华急诊医学杂志, 2015, 24(12):1321-1326.

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[本文编辑] 姬静芳

Retractorless surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage

CHEN Hua, LIN Zhong, ZHANG Jian, WU You-zhi, LIAO Ping, WU Ming, LIU Zhen, SHI Yan, LUO Liang-sheng

Department of Neurosurgery, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, Jiangsu, China

Objective：To assess the safety and efficacy of retractorless surgery in spontaneous intracerebral hemorrhage.Methods：Fity-six cases of spontaneous intracerebral hemorrhage treated by retractorless surgery and 59 cases treated by retractor surgery from January 2013 to December 2015 were included.Brain retraction injury rate, hematoma removal rate, rebleeding rate, operation time, 90-day modified Rankin score and mortality rate were observed in the two groups.Results：All operations in the retractorless group were successfully completed without the retractor.There was no significant difference in hematoma removal rate, rebleeding rate, operation time and mortality between the two groups.The brain retraction injury rate in the retractorless group was significantly lower than that in the retractor group (P<0.01).90-day modified Rankin score in the retractorless group was significantly better than that in the retractor group.Conclusions：Retractorless surgery can not only reduce the brain retraction injury, but also improve the prognosis of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage in the operation of spontaneous intracerebral hemorrhage.

spontaneous intracerebral hemorrhage; retractorless surgery; brain retraction injury

2016-09-27[接受日期]2016-11-20

陈 骅, 博士生,主治医师.E-mail: 22030708@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160914

R 743.34

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