斜仰卧位经皮肾镜取石术治疗上尿路结石临床疗效分析

付振宇， 孙利国， 马 俊， 张 鸽， 张 杰， 陈永昌

扬州大学第五临床医学院暨常熟市第二人民医院泌尿外科, 常熟 2155001

短篇论著

斜仰卧位经皮肾镜取石术治疗上尿路结石临床疗效分析

付振宇， 孙利国， 马 俊*， 张 鸽， 张 杰， 陈永昌

扬州大学第五临床医学院暨常熟市第二人民医院泌尿外科, 常熟 2155001

目的：评价斜仰卧位经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PNL)治疗上尿路结石的疗效和安全性。方法：回顾性分析2014年1月至2015年12月常熟市第二人民医院94例斜仰卧位行PNL的上尿路结石患者的临床资料，分析患者术后结石残留、出血、感染情况。结果：94例患者均顺利完成手术。术后一期清除结石90例，二期清除结石4例；需输血患者5例，其中保守治疗无效行肾动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)栓塞术止血1例；尿脓毒血症8例，经抗感染治愈；无败血症休克病例。随访2个月～2年，患者均健在，无结石复发需二次手术患者。结论：斜仰卧位PNL一期结石清除率较高，并发症可控，对于上尿路结石的治疗安全、有效。

经皮肾镜取石术；斜仰卧位；疗效；并发症

肾结石、输尿管上段结石是泌尿外科常见疾病。随着技术的不断进步，微创手术已经逐渐取代传统开放手术，用于治疗绝大多数的上尿路结石。由于创伤相对较小、患者术后恢复较快，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PNL)已经成为上尿路结石的重要治疗措施。PNL的手术体位较多，经过改良的斜仰卧位具有更加安全、手术效率高的优点，逐渐受到临床医师的关注[1-3]。本院近年来对上尿路结石患者进行斜仰卧位PNL治疗，取得初诊疗效，现将结果总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 扬州大学第五临床医学院暨常熟市第二人民医院2014年1月至2015年12月共有94例上尿路结石患者接受了斜仰卧位PNL治疗。其中，男性58例，女性36例；年龄16～78岁，平均年龄(56.4±6.9)岁。左侧上尿路结石39例，右侧上尿路结石55例；因腰背部酸痛等就诊者71例，体检发现23例；单纯肾结石67例(较长径1.6 ～3.4 cm)，单纯输尿管上段结石21例(较长径1.4～2.2 cm)，输尿管上段结石合并肾结石6例；轻度肾积水8例，中度肾积水65例，重度肾积水21例。所有患者均行泌尿系彩超、静脉尿路造影、泌尿系CT平扫、尿常规及尿培养检查。术前明确上尿路结石的位置、大小、肾积水情况及肾脏与周围组织器官的关系，明确是否合并尿路感染。所有患者均知情同意并签署知情同意书。本研究通过医院医学伦理委员会审核。

1.2 手术治疗

1.2.1 术前准备 94例患者均积极进行术前准备，心肺功能不良患者术前纠正心肺功能至可以耐受麻醉及手术状态。对于术前尿常规检查示白细胞阳性(每高倍视野下白细胞>5个)和(或)尿培养阳性患者，根据经验和(或)药敏结果给予抗生素治疗5 d以上，尿常规示白细胞阴性(每高倍视野下白细胞<5个)及尿培养阴性时方可进行手术。

1.2.2 手术方法 全身麻醉下行PNL术。患者麻醉成功后先取截石位，膀胱镜下术侧输尿管内置入支架管，保留导尿管导尿，经输尿管支架管注水诱导“人工肾积水”。然后，取斜仰卧位(先取仰卧位，将患侧胸部及臀部垫高，形成30°～45°倾斜角，显露腰部；图1)，穿刺区域选择在第11肋间或12肋下及腋后线与肩胛下角线之间。彩超定位下18G穿刺针穿刺目标肾盏，见引流尿液后留置斑马导丝，筋膜扩张器由F 10逐级递增为F 16～F 24号。进入肾镜或输尿管镜探查肾集合系统和(或)输尿管上段结石，钬激光或超声碎石、取石，常规留置肾造瘘管1根(图1)。

图1 斜仰卧位示例患侧胸部及臀部垫高向健侧倾斜，显露腰部

1.2.3 术后处理及随访 术后常规经静脉给予抗生素5 d，根据血白细胞及体温变化决定是否延长抗生素的使用。术后常规夹闭肾造瘘管，对于有感染征象无明显出血者，及时开放肾造瘘管。术后2～3 d复查泌尿系X线片，判断结石残留情况及输尿管内支架的位置；适当床上活动四肢。一期取石满意且无明显出血、感染者，术后3～5 d拔除肾造瘘管，术后5～7 d拔除导尿管后出院，术后约1个月来院拔除输尿管内支架。对于结石残留较多和(或)残留结石易致肾集合系统梗阻加重的患者，术后5～7 d行二期PNL术：患者取斜仰卧位，根据残留结石的位置重新选择穿刺路径，余手术步骤同一期手术。

2 结 果

2.1 手术情况 94例患者均顺利完成手术，手术时间53～162 min, 平均(97.4±24.9)min。术中患者呼吸、血压平稳；无胸膜、肝、脾、结肠等肾周重要脏器损伤。术后无患者发生严重胸闷、气急、呼吸困难等心肺衰竭表现。94例患者均恢复良好。

2.2 术后疗效及并发症处理 术后一期清除结石90例，其中无意义残留结石9例；二期清除结石4例。无严重出血、感染81例，1周内出院；出血较多、给予输血者5例，其中保守治疗无效行肾动脉DSA 栓塞1例。尿脓毒血症8例，开放造瘘管，应用碳青霉烯类抗生素控制感染后出院；无脓毒血症休克发生。随访2个月～2年，患者均健在，目前尚无患者结石复发需二次手术。

3 讨 论

PNL是临床治疗上尿路结石的重要方法。近年来PNL术中采用在仰卧位基础上改良的斜仰卧位，该卧位能抬高患侧，相对于俯卧位，患者更舒适。相对于仰卧位，斜仰卧位将手术野向背侧推移，利于术者操作，同时减少肠管穿刺损伤的发生，相对更安全。斜仰卧位PNL在结石清除、减少肾盂压力、患者舒适度等方面有较大优势[4]。

文献[5-6]报道，精准选择穿刺目标肾盏，采取精确的穿刺角度，为术者最大限度地接近结石创造条件，可以提高结石清除率。PNL手术的关键在于取石通道的建立，即穿刺定位。穿刺点的选择需要满足两个条件：尽量使穿刺点与肾脏的距离最短；穿刺路径尽可能避开血管，以免造成损伤。除常规的泌尿系X线片外，还应进一步进行肾CT三维重建检查，以了解结石在肾集合系统的分布情况，便于超声定位，进而选择安全有效的穿刺点，为选择最佳通道提供参考[7]。斜仰卧位相对于俯卧位，取石通道较平缓，利于结石排出、缩短手术时间。本研究通过静脉尿路造影(intravenous urography, IVU)、泌尿系CT和彩超等辅助检查，选择能兼顾取多个肾盏结石的安全通道，一期取出大部分上尿路结石；对于单一通道不易触及的结石可选择再建立一个穿刺通道或二期手术。本研究有4例结石残留较多的患者经二期PNL取石后，恢复良好。在尽量多取结石的同时，术中必要时可对残留结石“妥协”，避免一味追求完全清除结石造成不必要的损伤，从而保证患者安全。

PNL微创手术并非无创，由于不能直视下穿刺并了解肾脏血供特点、肾脏解剖变异等因素，可能导致术中、术后大出血，严重时危及患者生命。有文献[8]报道，PNL引起肾脏大出血多因穿刺造成肋间血管、肾实质或靠近肾门的血管损伤。本研究采取30°～45°斜卧位, 使肾脏后排肾盏长轴较水平线向下倾斜约15°, 同时使穿刺进针方向与水平面成5°～20°夹角, 因而穿刺针能较好地从肾脏后外侧的“无血管区”进入肾盏。同时，穿刺及通道扩张要“宁浅勿深”；手术过程中镜体摆动幅度要适当，过大会机械地撕破肾实质及肾盏颈，损伤肾段或叶间动脉、静脉，引起出血[9]。临床上，此类肾损伤出血以静脉血管损伤居多，此时应及时终止手术，采取通道鞘压迫等方法控制出血。本研究中未发生术中大出血导致手术暂停的情况，但有患者术后返回病房后出血较多，这部分患者给予绝对卧床、止血、输血、抗感染等保守治疗，出血停止，但其中1例经保守治疗无效，及时给予肾动脉DSA栓塞，恢复良好。分析原因，我们发现对于出血较多的几位患者，均有术者处理其他肾盏结石时镜体摆动幅度过大的情况，可见，对于残留结石，必要时二期手术取石或建立新通道取石可能更安全；如果术中出血较多，应及时终止手术，给予肾造瘘管压迫窦道，尤其对于保守治疗效果差的患者，应尽早行肾动脉DSA栓塞，避免失血性休克的发生。有学者[10]提出，由于肾脏彩色多普勒血流图可清晰显示各级肾动静脉血流，因此，穿刺过程在彩超监测引导下完成，可以极大地降低PNL肾血管医源性损伤。

全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)是PNL较常见的并发症，发生率为10%～35%[11]。当患者尿路感染出现明显症状且伴有SIRS时，即可诊断尿脓毒血症。行PNL的患者一旦发生尿脓毒血症，如果得不到及时有效的治疗，可能发展为感染性休克，严重时导致多器官功能衰竭，甚至死亡。术前中段尿培养能否预测术后SIRS目前尚存在争议[12-13]。本研究根据术前尿培养结果给予充分的抗感染治疗，术后尽管有少数尿脓毒血症发生，但患者临床症状相对较轻，无感染性休克的发生。这表明术前根据中段尿培养药敏结果给予足够疗程抗菌治疗对于防止患者术后重症感染至关重要。有学者[14]认为，肾结石内部有细菌和毒素等致炎因子释放入血是PNL术后感染的重要因素之一，而中段尿培养不能反映该情况，术中结石培养比术前中段尿培养更能真实、全面地预测PNL术后感染的发生，术后根据结石培养结果选择敏感抗菌药物则能更好地控制感染。因此，术后对鹿角型结石、感染性结石的碎石及尿脓毒血症患者的肾造瘘管引流液进行细菌培养，有利于指导临床选择抗生素。此外，由于尿路感染多为革兰阴性杆菌，在术后尿脓毒血症患者等待细菌培养结果的同时，可给予广谱抗生素，必要时给予碳青霉烯类药物，以避免败血症休克的发生。

[1] AL-DESSOUKEY A A, MOUSSA A S, ABDELBARY A M, et al.Percutaneous nephrolithotomy in the oblique supine lithotomy position and prone position: a comparative study[J].J Endourol,2014, 28(9):1058-1063.

[2] 余子强,邹建安,邵明峰,等.输尿管镜碎石术联合封堵取石导管与经皮肾镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].中国临床医学, 2015,22(6):796-798.

[3] 黄永斌,王军起,黄晓明,等.点触式探针和平面探针超声碎石清石效果比较[J].中国医学物理学杂志,2015,32(6): 897-900.

[4] TOKATL Z, GOKCE M I, SÜER E, et al.Supine or prone position for mini-PNL procedure: does it matter[J].Urolithiasis,2015, 43(3):261-264.

[5] 何伸宝，包军胜，李 烨，等.微创经皮肾镜碎石取石术治疗婴幼儿肾结石初步经验[J].兰州大学学报(医学版),2015,41(6):77-79.

[6] SEKLEHNER S, LAUDANO M A, CHUGHTAI B,et al.Trends in the utilization of percutaneous and open nephrolithotomy in the treatment of renal calculi[J].J Endourol,2013,27(8):984-988.

[7] 钟渠梁,石家齐,吴志平,等.CT三维重建辅助经皮肾镜碎石术治疗复杂肾结石的应用价值[J].兰州大学学报(医学版),2015,41(6):73-76.

[8] 张秉鸿,王 亮,杨 伟,等.超选择性肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后迟发性大出血[J].华西医学,2015,30(1):42-44.

[9] AKMAN T,BINBAY M,SARI E,et al.Factors affecting bleeding during percutaneous nephrolithotomy: single surgeon experience[J].J Endourol,2011,25(2):327-333.

[10] 韦华玉,梁建波,刘 刚,等.彩色多普勒超声联合CT三维成像定位穿刺在经皮肾镜取石术中的应用价值[J].广西医学,2014,36(7):891-894.

[11] KORETS R,GRAVERSEN J A,KATES M,et al.Post-percutaneous nephrolithotomy systemic inflammatory response: a prospective analysis of preoperative urine, renal pelvic urine and stone cultures[J].J Urol,2011,186(5):1899-1903.

[12] LOJANAPIWAT B, KITIRATTRAKARN P.Role of preoperative and intraoperative factors in mediating infection complication following percutaneous nephrolithotomy[J].Urol Int,2011,86(4):448-452.

[13] 熊海云,曾小明,余明主,等.经皮肾镜取石术前尿培养与术后全身炎症反应综合征的关系[J].临床泌尿外科杂志,2014,29(2):106-107,112.

[14] BOZKURT I H, AYDOGDU O, YONGUC T, et al.Predictive value of leukocytosis for infectious complications after percutaneous nephrolithotomy[J].Urology,2015,86(1):25-29.

[本文编辑] 姬静芳

Percutaneous nephrolithotomy in the oblique supine position for the treatment of upper urinary tract stones

FU Zhen-yu, SUN Li-guo, MA Jun*, ZHANG Ge, ZHANG Jie, CHEN Yong-chang

Department of Urology, Fifth Clinical College, Yangzhou University, Changshu 215500, Jiangsu, China

Objective：To evaluate the efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy (PNL) in oblique supine position for the treatment of upper urinary tract stones.Methods：A total of 94 patients with upper urinary tract stones were treated with PNL from January 2014 to December 2015 in Changshu No.2 People’s Hospital.Their clinical data were analyzed retrospectively and patients’ postoperative residual stone, bleeding and infection were recorded.Results：PNL was completed successfully in all 94 cases.Stones were cleared in 90 cases at the first stage and 4 cases at the second stage.Five patients required blood transfusion, and one of them underwent renal artery digital subtraction angiography (DSA) embolization to stop bleeding after the conservative treatment was ineffective.Eight cases of urinary sepsis were cured by anti-infection therapy, and no septic shock occurred.From 2 to 24 months follow-up, all patients were alive, and no patients needed further surgery because of stone recurrence.Conclusions：The rate of one stage stone clearance of PNL in the oblique supine position is high, and the complications are controllable, so it is safe and effective in treating upper urinary tract stones.

percutaneous nephrolithotomy; oblique supine position; efficacy; complications

2016-08-06[接受日期]2016-10-25

常熟市卫生和计划生育委员会科技计划重点项目(csws201507).Supported by Key Project of Changshu Municipal Commission of Health and Family Planning (csws201507).

付振宇，硕士生，主治医师.E-mail: fuzhenyu592@sina.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 0512-52925609, E-mail: majun200011@sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160787

R 692.4

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