胸主动脉腔内修复术治疗急性Stanford B型主动脉夹层前后的生化指标变化

逯党辉翟水亭李天晓朱绍成张志东梁凯王国权

·血管介入·

胸主动脉腔内修复术治疗急性Stanford B型主动脉夹层前后的生化指标变化

逯党辉1翟水亭2李天晓3朱绍成1张志东2梁凯2王国权2

目的 研究急性Stanford B型主动脉夹层患者行胸主动脉腔内修复术（TEVAR）前后相关实验指标变化情况，评估腔内治疗的近期效果。方法 筛选2012年11月—2013年11月我科收治并行TEVAR的急性Stanford B型主动脉夹层60例，分别检测其术前及术后生化指标白细胞总数、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、肌酐、胱抑素C的变化情况。结果 60例患者TEVRA前后白细胞总数及中性粒细胞总数平均值均高于正常范围，术前及术后对比无明显差异（P＞0.05）。TEVAR前谷丙转氨酶及谷草转氨酶平均值均高于正常范围，其中谷丙转氨酶升高占30％，谷草转氨酶升高占21.7％，TEVAR后谷丙转氨酶及谷草转氨酶明显低于术前（P ＜0.05），其平均值下降至正常范围。TEVAR前尿素氮、肌酐及胱抑素C平均值均高于正常，其中尿素氮升高占31.7％，肌酐升高占30％，胱抑素C升高占35％，TEVAR后尿素氮及肌酐明显下降（P ＜0.05）,胱抑素C比术前降低不明显（P＞0.05）。 结论 TEVAR可以明显改善急性Stanford B型主动脉夹层患者的肝肾功能，对急性Stanford B型主动脉夹层近期效果良好，但远期效果还需大样本长期随访。

主动脉夹层； 胸主动脉腔内修复术； 肝功能； 肾功能

急性主动脉夹层是常见的心血管急症，有较高的发病率和死亡率[1]。目前常用的Stanford分型方法根据主动脉夹层累及主动脉的区域将其分为Stanford A型（夹层累及升主动脉及其远端）和Stanford B型（夹层累及左锁骨下动脉远端主动脉），目前对于急性Stanford B型主动脉夹层的首选方法为胸主动脉腔内修复术（Thoracic endovascular aortic repair , TEVAR）介入治疗[2]。

有研究表明急性主动脉夹层发生时，在主动脉壁局部及全身都有明显的炎症反应，其主要炎症指标诸如C-反应蛋白、白细胞数目等均会增高，其增高程度可从一定程度上反映急性主动脉夹层的严重程度[3]。另有研究表明患者入院时的肾功能不全（尿素氮或肌酐值高于正常范围）是急性Stanford B型主动脉夹层患者住院期间死亡的独立预测因素[4]，但目前少有TEVAR前后主动脉夹层患者炎症指标及肝肾功能变化情况的临床研究。本研究通过分析总结60例急性Stanford B型主动脉夹层患者在TEVAR前、后的一些炎症指标及重要生化指标的变化情况，研究TEVAR对主动脉夹层炎症反应及肝肾功能的影响。

对象与方法

一、研究对象

2012年11月—2013年11月河南省人民医院血管外科收治的急性Stanford B型主动脉夹层并行TEVAR的患者。（1）入选标准：①入院时发病时间均≤14 d；②入院时急诊行主动脉CT血管造影（CTA）检查诊断为Stanford B型主动脉夹层；③完善术前检查，排出手术禁忌证后于确诊后1～3 d内行TEVAR术。（2）排除标准：①其他急性主动脉疾病如：非典型性夹层（主动脉壁间血肿、穿透性溃疡）、外伤导致的主动脉损伤；②本次发病时存在其他感染性疾病、慢性肝肾功能不全等；③合并有全身慢性损耗性疾病如恶性肿瘤、结核等。根据以上筛选标准，共有60例患者符合标准纳入研究，男52例，女8例，其基本临床资料详见表1。

二、方法

1.术前：入住血管外科重症监护病房（VICU），吸氧、心电监护；控制血压、心率（收缩压控制在100～120 mmHg，心率控制在60～80次/min）；疼痛剧烈者镇静止痛等。急诊行主动脉CTA检查予以明确诊断、分型。并于入院后第2天早晨六点空腹抽血查血常规、肝肾功能等。

表1 60例急性Stanford B型主动脉夹层患者的基本资料

2.手术：全麻成功后，切开并分离股动脉，穿刺后置5F鞘管，左侧桡动脉穿刺置鞘，沿桡动脉鞘管送入金标猪尾导管至升主动脉造影，确认病变情况，普通泥鳅导丝配合猪尾导管自股动脉鞘由真腔送至升主动脉，置换Lunderquist加硬导丝，透视下将覆膜支架经股动脉沿Lunderquist加硬导丝自股动脉送入在主动脉夹层第一破口位置，依据术前CTA测量结果选择覆膜支架直径，支架直径放大率（over size）约为10％。第一破口居左锁骨下动脉开口距离小于1.5 cm时，评估椎动脉及颅内动脉环情况，如果右侧椎动脉为优势型，可部分或全部封闭左锁骨下动脉。如果左侧椎动脉明显优势，首先行左侧锁骨下动脉—左颈总动脉旁路移植术，然后封闭左锁骨下动脉，定位准确后透视下释放覆膜支架。

3.术后：转入心外重症监护病房，给予严密观察生命体征变化，继续严格控制血压，调整心肺功能等处理，术后5～8 d复查血常规及肝肾功能等检查，检查指标有：白细胞总数、中性粒细胞数、淋巴细胞数、单核细胞数、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、肌酐、胱抑素C。

三、统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行分析。符合正态分布的白细胞指标、肝肾功能指标用x±s表示，治疗前后的比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、TEVAR前后白细胞变化情况

术前白细胞总数均值高于正常，而白细胞数目增高主要表现为在中性粒细胞数目的增高，淋巴细胞与单核细胞数没有明显的增高，在TEVAR后1周复查血常规示，白细胞仍有明显增高，仍主要表现为中性粒细胞数的增高，淋巴细胞与单核细胞数在正常范围之内。TEVAR术前与术后白细胞指标无明显差异（P ＞0.05），中性粒细胞数总体上呈增高趋势，淋巴细胞、单核细胞数则均处于正常范围之内，见表2。

表2 TEVAR前、后的白细胞指标变化情况（n=60,×109/L, x±s）

二、TEVAR前后肝肾功能变化情况

术前，18例（30％）患者的谷丙转氨酶高于正常，13例（21.7％）患者的谷草转氨酶高于正常，19例（31.7％）患者的尿素氮高于正常，18例（30％）患者的肌酐高于正常，21（35％）患者的胱抑素C高于正常。术后，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、肌酐比术前明显下降（P＜0.05）；胱抑素C数值也略有下降，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 TEVAR前、后的肝肾功能变化情况（n=60, x±s）

讨 论

急性主动脉夹层发生后常伴随着明显的炎症反应，一些重要的炎症指标诸如白细胞、C-反应蛋白等均有明显的升高[3，5]，本研究中所有患者从症状发作至入院的平均时间为27.3 h，均为炎症反应急性期，其白细胞总数平均值高于正常值，其分类数目的增高主要为中性粒细胞，淋巴细胞与单核细胞数目均在正常范围之内。del Porto等[6]对35例急性主动脉夹层患者和35例健康人作对照研究，发现急性主动脉夹层患者的白细胞总数和中性粒细胞数目明显高于健康人，与本研究结果一致。以上结果说明主动脉夹层急性期存在明显的炎症反应从而导致白细胞明显升高，但白细胞及中性粒细胞数目增加的程度与病变严重程度是否呈正相关，以及能否以此预测急性主动脉夹层患者的预后还有待进一步的研究。在TEVAR后1周左右的时间，白细胞及中性粒细胞数目仍高于正常范围，说明腔内治疗术后仍然存在明显的炎症反应，分析原因考虑与支架移植物的异物反应和瘤腔内血栓化过程有关，即存在“腔内隔绝术后综合征”[7]。

急性主动脉夹层患者的肝功能异常在其他文献中报道较少，但临床过程中有不少患者均存在明显的肝功能障碍，本研究中60例病例共有18例谷丙转氨酶高于正常范围，占研究对象的30％，国内刘楠等[8]报道急性主动脉夹层208例，术前谷丙转氨酶高于正常范围者共44例，所占比例为21.2％。Kipfer等[9]报道2例急性主动脉夹层患者，其主动脉夹层均剥离至腹主动脉并累及腹腔干动脉，这2例患者均由于腹腔干动脉受累而引起转氨酶明显升高。在主动脉夹层急性期，肝功能受损伤多数是由于腹腔干受累及后导致肝脏供血突然减少所致，另有研究表明在急性主动脉夹层发生并累及腹腔干动脉时，由于侧枝循环还未建立，此时肝脏缺血受损及再灌注损伤的程度要比慢性主动脉夹层严重得多[8]。在TEVAR术后，谷丙转氨酶及谷草转氨酶均比术前有明显下降，其平均值均处于正常范围之内，考虑与TEVAR改善急性主动脉夹层患者腹腔干动脉血流有关。主动脉夹层破口距离心脏越近，其血流动力学紊乱越严重，对主动脉本身及其分支血管的影响越严重，TEVAR在封闭主动脉夹层第一破口后，可以明显改善主动脉夹层的血流动力学状态，使假腔压力明显减低，真腔压力增高，从而使其分支血管，包括受累及的腹腔干动脉的灌注压明显升高，从而使缺血的肝脏的血供在一定程度上得以改善，从而使谷丙转氨酶及谷草转氨酶等肝功能指标比术前明显降低。另一方面由于肝脏拥有双重循环供血（肝固有动脉及门静脉），因此肝固有动脉血流减少后可以通过门静脉血流代偿增加肝脏血供，此过程也会有助于急性主动脉夹层患者肝脏功能的改善。本研究发现个别病例TEVAR后转氨酶比术前有所增高，分析原因可能由于急性缺血肝脏在恢复血流灌注之后的缺血再灌注损伤所致，如何进一步预防及处理这种TEVAR后的缺血再灌注损伤还有待进一步研究。

肾功能受损在急性主动脉夹层中有很重要的临床意义，Beckman等[10]报道急性Stanford B型主动脉夹层出现肾功能不全时，其肠系膜动脉及肢体缺血的发生率都远远高于肾功能正常的患者。本研究中TEVAR前约有30％左右的患者存在肾功能不全，Fattori等[11]对290例急性Stanford B型主动脉夹层患者进行研究发现，共有55例患者存在急性肾功能不全，发生率为21.4％。Luo等[5]对250例急性Stanford B型主动脉夹层进行研究，其中急性肾功能不全者共有74例，所占比例为29.6％，与本研究相吻合，说明在急性主动脉夹层患者中，肾功能不全的发生率处于较高水平。主动脉夹层累及肾动脉之后导致肾脏血供障碍是肾功能不全的首要因素，由于肾脏血流灌注有自身调节，其灌注压在80～180 mmHg变动时，肾血流量能保持相对稳定，临床上发现不少主动脉夹层患者肾动脉处于压闭状态，会明显影响肾脏灌注压，导致肾脏缺血，损伤肾小球，从而使肾脏的滤过功能明显下降，表现为尿素氮、肌酐和胱抑素C的升高。Verhoye等[12]曾报道1例慢性Stanford B型主动脉夹层患者伴有明显右肾萎缩，其纵轴最长为95.8 mm，在行TEVAR后6个月复查时发现右肾最长纵轴达113.2 mm，基本接近正常，且肾功能有明显好转。本研究中TEVAR后尿素氮、肌酐及胱抑素C均有所减低，均值均处于正常范围之内。分析原因是：覆膜支架封闭主动脉夹层第一破口，隔绝主动脉夹层假腔之后主动脉真腔的压力明显增高，术前受压迫的肾动脉血供改善，缺血肾脏的灌注压明显增高，因此使术前缺血状态的肾脏功能明显改善。

综上，急性Stanford B型主动脉夹层TEVAR术前及术后均存在明显的炎症反应，TEVAR并不能减轻急性期炎症反应，但TEVAR可以明显改善患者术前受损的肝肾功能，因此对于急性Stanford B型主动脉夹层，TEVAR有着良好的近期效果，但其远期效果评价仍需包括影像学之内的长期随访。

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The biochemical index in the patients of acute type B aortic dissection before and after TEVAR

Lu Danghui1, Zhai Shuiting2, Li Tianxiao3, Zhu Shaocheng1, Zhang Zhidong2, Liang Kai2, Wang Guoquan2.1Xinxiang Medical University, Xinxiang 453003, China;2Department of Vascular Surgery, Henan Provincal People's Hospital, Zhengzhou 450003, China;3Department of Intervention Therapy, Henan Provincal People's Hospital, Zhengzhou 450003, China

Li Tianxiao,Email: dr.litianxiao@vip.163.com

Objective To study the change of laboratory indexes in the patients of acute type B aortic dissection before and after TEVAR, and to assess the validity of TEVAR. Methods Between November 2012 and November 2013, a total of 60 patients suffered from acute aortic dissection and underwent TEVAR. The laboratory indexes before and after TEVAR, were compared using SPSS 21.0 statistical software. Results The average amount of WBC and neutrophils is higher than the normal range before TEVAR ,so it is after TEVAR(P＞0.05).Before the TEVAR, the average amount of ALT and AST are both higher than the normal range,30％ of ALT is higher than the normal range,and 21.7％ of AST is higher than the normal range.Both the ALT and AST after TEVAR is lower than the preoperative(P＜0.05). The average amount of BUN, Cr and cystatin C are higher than the normal range. Before the TEVAR, 31.7％ of BUN is higher than normal, 30％ of Cr is higher than noamal ,and the number in cystatin C is 35％ .The BUN and Cr are lower in the patients after TEVAR (P＜0.05) , but the decline was not obvious in cystatin C. Conclusions For the patients with acute type B aortic dissection, the liver function and renal function both improved obviously after TEVAR.The immediate result of TEVAR in the patients of acute type B aortic dissection is good. The long term results is required for a larger sample.

Aortic dissection; TEVAR; Liver function; Renal function

2015-12-01）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.003

国家临床重点专科建设项目（卫办医政函[2011]873号）

453003 新乡医学院1；450003 河南省人民医院血管外科2；450003 河南省人民医院介入科3

李天晓，Email：dr.litianxiao@vip.163.com

逯党辉，翟水亭，李天晓，等.覆膜支架腔内修复术治疗急性Stanford B型主动脉夹层前后的生化指标变化[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（1）：9-12.