椎-基底动脉夹层动脉瘤的临床与影像学特点分析

杨博文 白卫星 李天晓 贺迎坤 许岗勤 赵同源

·神经介入·

椎-基底动脉夹层动脉瘤的临床与影像学特点分析

杨博文 白卫星 李天晓 贺迎坤 许岗勤 赵同源

目的 探讨椎-基底动脉夹层动脉瘤（VBDA）的临床与影像学特点。方法 回顾性分析2008年1月—2014年3月收治的57例VBDA患者的临床表现、DSA检查结果、CT/MRI和CTA/MRA的阳性结果。结果 57例VBDA患者以蛛网膜下腔出血（SAH）发病28例（49.1％）、以缺血性卒中发病20例（35.1％）、以颈枕部痛发病5例（8.8％)、无症状4例（7％）。最常见的临床症状是头痛（59.6％）、恶心呕吐（54.4％）、头晕（42.1％）、颈枕部痛（26.3％）等。行DSA检查55例，确诊55例；行CTA检查33例，确诊7例；行MRA检查8例，确诊1例；行高分辨MR检查4例，确诊4例。最常见的DSA、CTA、MRA表现是均为串珠征（67.3％）和鼠尾征（25.5％）。最常见的动脉瘤类型是囊状动脉瘤，其他还有梭形动脉瘤及载瘤动脉的异常增粗。结论 VBDA多以SAH发病，临床症状除SAH外多以后循环缺血或梗死为主，DSA相较于其他影像学检查更为准确，高分辨MR在诊断VBDA方面有巨大潜力。

椎基底动脉； 夹层动脉瘤； 缺血性卒中； 数字减影血管造影； 高分辨磁共振

夹层动脉瘤是指动脉内膜破损后血液从破损处进入血管中膜与外膜之间而形成的血管壁瘤样扩张[1-3]，其在临床相对少见。而椎-基底动脉夹层动脉瘤（vertebral-basilar dissection aneurysm，VBDA）是中青年后循环脑卒中的常见病因，其临床及影像学表现多不典型[4-7]。现回顾性分析我院收治的VBDA患者的临床与影像学特点，报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2008年1月—2014年3月我院收治了57例VBDA患者，其中男41例，女16例，年龄18～82岁，平均（54.0±10.7）岁。所有患者均经数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、核磁共振成像（MRI）及高分辨MR确诊，其中55例行DSA，30例行CT，33例行CTA，23例行MRI，8例行MRA，4例行高分辨MR；夹层动脉瘤位于椎动脉46例，基底动脉7例，累及基底动脉及一侧椎动脉4例。本组患者伴发高血压36例，糖尿病5例，高脂血症6例。

二、方法

总结分析57例患者的临床表现及影像学检查结果，探讨VBDA的临床特点及代表性影像学表现。

结 果

一、临床特征

男性患者发病方式较女性复杂，多以蛛网膜下腔出血(SAH)和缺血性卒中症状发病,且二者的患者比例差别并不大，部分患者（12.2％）仅以颈枕部疼痛发病，另有9.8％的无症状性患者体检时发现VBDA；而女性患者以SAH发病的比例远高于缺血性卒中。总体来看，以SAH发病的患者要高于以缺血性卒中发病的患者，见表1。男性患者及女性患者最常见的临床症状基本一致，均为头痛、恶心呕吐、头晕、颈枕部痛、短暂意识丧失等，其他症状还包括交叉瘫、复视及视物模糊等后循环缺血症状，见表2。

表1 不同性别VBDA患者的发病方式 [例（％）]

二、影像学检查

57例患者均接受一种以上的影像学检查，在23例行MRI检查的患者中有10例发现脑梗塞，7例仅发现动脉瘤（未明确性质），2例同时发现脑梗塞和动脉瘤（未明确性质），4例发现内膜片或假腔，明确诊断为夹层动脉瘤；30例行CT检查的患者中发现脑梗塞2例，动脉瘤2例，仅发现SAH23例，发现SAH及动脉瘤（未明确性质）2例，CT无异常（腰穿确诊SAH）3例。4例行高分辨MR的患者均得到夹层动脉瘤的明确诊断（图1）。行DSA、CTA、MRA检查的患者中分别有55例、7例、4例确诊为夹层动脉；55例VBDA中有33例表现为囊状、12例为梭形、10例为血管病变局部的异常增粗（图2）；有41例VBDA伴中重度载瘤动脉狭窄（图3、4）；55例患者中仅2例表现为典型的双腔征，37例表现为“串珠征”，14例表现为“鼠尾征”，见表3。

表2 不同性别VBDA患者的临床症状 [例（％）]

表3 脑血管检查结果 [例（％）]

讨 论

后循环夹层动脉瘤与普通的颅内动脉瘤相比，其临床症状多种多样，治疗方式也大相径庭[8-9]。而现阶段对VBDA的诊断尚缺乏统一的标准，典型影像学表现也并不常见[10]，这就为日常临床工作中的诊断提出了挑战，应当引起我们足够的重视。

图1 高分辨MRI：可见扩张的基底动脉内假腔中高信号的血肿及流空的真腔脉闭塞，左侧椎动脉纤细

图2 CTA可见基底动脉囊状扩张，右侧椎动

图3 瘤体大小13.8 mm×8.6 mm，瘤颈长11.8 mm，载瘤动脉远端血管狭窄

图4 DSA瘤体切线位可见载瘤动脉远端血管狭窄

夹层动脉瘤是由于血管内膜破损、血液从破损的内膜处进入血管中膜与外膜之间所形成的动脉瘤。由于假腔内血液的冲击，除向血管外表现为囊状或梭形的动脉瘤继而引发SAH外，还可挤压血管真腔，表现为血管狭窄甚至闭塞，且内膜撕脱常会造成开口于其上的穿支闭塞，也会引发缺血性卒中。在本组57例患者中，有35.1％以眩晕、轻偏瘫、面瘫等类似Wallenberg综合征或一侧延髓病变的后循环缺血症状发病。头痛（56.1％）、恶心呕吐（42.9％）、眩晕（头晕）（35.1％）及轻偏瘫（12.3％）是本组患者最常见的首发症状。需要说明的是，以头痛发病的患者中有25％（5例）并非由SAH引起，其性质多为胀痛且其中的3例同时伴有后循环缺血症状（MRI检查未发现脑梗塞）。我们造影后发现，这些患者夹层动脉瘤的瘤体普遍较大（直径11～14.5 mm），3例位于脑干、2例位于脑桥。我们认为其头痛及后循环缺血的症状与巨大瘤体的占位效应有直接关系。值得注意的是，7例以颈枕部痛为首发症状的患者中，有5例颈枕部疼痛是其唯一首发症状，有3例进行性加重后出现SAH，据此我们认为应当提高对排除了颈椎病及外伤等常见颈痛原因的突发颈枕部痛患者的重视，尤其是颈痛进行性加重的患者，因为这很可能提示夹层进展、动脉瘤破裂的巨大风险。

VBDA的好发部位不同报道差异较大[3,7,9-10]。国外报道中椎动脉颅外段的发生率较颅内段高，而国内报道中椎动脉颅内段（尤其是V4段）及基底动脉两发生率较高。在本组病例中，57例夹层动脉瘤全部位于颅内段，与国内多数报道一致，其中位于椎动脉V4段或V3、V4交界43例，基底动脉12例，同时累及基底动脉及一侧椎动脉2例。我们认为国内外VBDA高发部位的不同可能与人种间差异有关，然而目前国内尚缺乏大样本的流行病学研究。有报道称右椎动脉多表现为SAH而左椎动脉多表现为脑干缺血[3]，在本组病例中，左椎与右椎动脉的发病方式差别并不大（出血：左侧57.1％、右侧59.0％；缺血：左侧33.3％、右侧36.4％）。据此我们认为双侧椎动脉夹层动脉瘤的发病方式并无明显差别。另外4例无症状性VBDA中有3例位于左椎，仅1例位于右椎。然而由于样本量较少，我们认为尚不能认定左椎较之右椎更易发生无症状性VBDA。

Santos-Franco等[7]研究称颅外段的夹层多导致缺血，而颅内段的夹层多导致出血。而在本组病例中，57例夹层动脉瘤全部位于颅内段，出血仅27例，占所有患者的47.4％。但是不同性别间发病方式差异较大，女性以出血性卒中发病的比例（81.3％）远高于男性（36.6％），但以缺血性卒中发病的男性患者伴发高血压、糖尿病等疾病的比例明显高于女性，其血管硬化风险较高，发生夹层后更易造成血管狭窄及血栓栓塞事件等；且椎基底动脉夹层动脉瘤的位置特殊，由于后循环供血区域较为重要且较之前循环缺乏代偿，其更易引发缺血性卒中症状从而促使患者就医，无形中提高了夹层动脉瘤的检出率，使相当一部分患者得以在出血前得到治疗，从而降低了男性患者以出血性卒中发病的比例。

DSA是椎基底动脉夹层动脉瘤诊断的金标准[9,11-12]。本组病例中最常见的DSA表现是囊状动脉瘤及串珠征，其次是梭形动脉瘤及鼠尾征，典型的双腔征很少见。需要说明的是由狭窄与扩张或正常血管串联组成节段性串珠征并不常见，在本组病例中多为囊状或梭形动脉瘤远端/近端或双侧伴随血管狭窄，组成了局灶性“串珠征”。33例行CTA检查的患者均发现了动脉瘤（准确率100％），但只有7例因观察到了典型的征象（串珠征及鼠尾征）而得到了夹层动脉瘤的诊断（灵敏度21.2％）。在32例同时进行CTA和DSA的患者中，往往是CTA仅观察到了动脉瘤，而后来的DSA明确了其夹层动脉瘤的性质。究其原因，我们认为，DSA除能够与CTA一样能够显示出血管腔异常之外，还能够动态的反映出载瘤动脉血流动力学的变化，特别是假腔及动脉瘤瘤体内造影剂的滞留，从而更易发现VBDA；其次，DSA所具有的3D重建图像能够比CTA更直观的为临床医生提供动脉瘤与载瘤动脉的关系，特别是在切线位显示巨大夹层动脉瘤远端及近端的狭窄；第三，CTA的成像效果与其后期技术处理的精密程度有直接关系，这也是部分CTA难以直接观察到夹层动脉瘤的重要原因。然而，CTA作为一种无创的检查方式，在发现动脉瘤及载瘤动脉的狭窄或扩张、明确椎动脉夹层动脉瘤与小脑后下动脉(PICA)的关系等方面，仍具有较高的准确率。MRA由于其成像效果不佳，并未广泛用于VBDA的诊断中[3，9]。在8例进行了MRA检查的患者中，均发现了VBDA（准确率100％），仅1例明确诊断出了夹层动脉瘤（灵敏度12.5％）。基于CTA及MRA较高的动脉瘤检出率和目前较低的灵敏度，我们认为可以将其作为一种VBDA排除性检查的方式。

MRI多通过管腔横断面的真、假血管腔以及内膜瓣的发现诊断夹层，典型夹层可在T1和质子相可见真腔较窄，呈类圆形、低信号；假腔较宽，呈新月形、高信号，有曲线形、带状、星状和环状等血肿信号[3,7]，但是这些典型征象往往很少能够观测到[3,9]。在本组23例进行MRI检查的患者中仅4例（17.4％）发现了内膜瓣，没有真假腔被发现的报告。尽管如此，MRI作为最好的急性期与超急性期脑梗塞的影像学检查方式，在缺血性卒中发病早期及夹层动脉瘤术后复查有无新发梗塞方面仍具有不可替代的作用。高分辨MR作为一种新型的MRI检查序列，是对夹层病变局部靶向观察的特殊检查方式[13]。在本组4例行高分辨MR的患者中，均明确发现了夹层动脉瘤及假腔内的血肿信号，显示出其对于VBDA高度的敏感性与特异性。而且高分辨MR还能够提供夹层局部的血管壁炎症程度，预测可能出现的支架内再狭窄及血管痉挛等，为后续的治疗提供宝贵的信息，据此我们认为把高分辨MR作为夹层动脉瘤的常规检查是大有裨益的。

综上，VBDA为一种特殊类型的动脉瘤，其主要的临床表现除头痛、恶心呕吐及眩晕之外，应特别注意颈枕部痛这一症状，DSA作为诊断VBDA的金标准，其灵敏度明显高于CTA及MRA等传统影像学检查，而高分辨磁共振作为一种新型检查方式在诊断VBDA方面有较高的准确性及敏感性。

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Clinical and imaging characteristics of vertebral-basilar artery dissection aneurysm

Yang Bowen , Bai Weixing , Li Tianxiao , He Yingkun , Xu Gangqin , Zhao Tongyuan.Department of Intervention, Zhengzhou University People’s Hospital , Zhengzhou 450003,China

Li Tianxiao, Email: dr.litianxiao@vip.163.com

Objective To evaluate the clinical and imaging characteristics of vertebral-basilar dissection aneurysm (VBDA). Methods A retrospective review of 57 cases of VBDA patients between Jan 2008 and Mar 2014 in our hospital was performed. The clinical manifestation, the DSA fndings, positive CT/MRI and CTA/MRA results was analyzed. Results Hemorrhagic stroke was identifed in 28 cases (49.1％), ischemic stroke in 20 cases (35.1％), cervical occipital neuralgia in 5 cases (8.8％), asymptomatic in 4 cases (7％). The most common clinical symptoms were headache (59.6％), nausea and vomiting (54.4％), dizziness (42.1％), cervical occipital pain (26.3％). Diagnosis was confrmed by DSA in 55 cases among 55 cases, by CTA in 7 among 33 cases, by MRA in 1 among 8 cases; by high resolution MR in 4 among 4 cases. The most common sign of DSA, CTA and MRA is bead syndrome (67.3％) and rat tail sign (25.5％). The most common type is the saccular aneurysms, with fusiform aneurysm and parent artery abnormal thickening as less common signs. Conclusions SAH is the most common onset syndrome of VBDA, while other common clinical signs include post-circulation ischemia or infarction. DSA is the most valuable imaging exam for VBDA, and high resolution MRA is a diagnostic method with great potential.

Vertebral-basilar artery; Dissection aneurysm; Ischemic stroke; DSA; High resolution MR

2015-10-12)

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.002

450033 郑州大学人民医院介入科

李天晓，Email：dr.litianxiao@vip.163.com

杨博文，白卫星，李天晓，等.椎-基底动脉夹层动脉瘤的临床与影像学特点分析[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（1）：4-8.