耳鼻喉科医患冲突的伦理思考

刘　瑜,何伟平

(1广州中医药大学，广东　广州　510006，liuyu@gzucm.edu.cn;2 广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科，广东　广州　510405)



耳鼻喉科医患冲突的伦理思考

刘瑜1,何伟平2

(1广州中医药大学，广东广州510006，liuyu@gzucm.edu.cn;2 广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科，广东广州510405)

近年来发生多起耳鼻喉科医患冲突事件,医疗界多将此类事件归咎于医疗体制问题与患者素质，而民众则始终认为是由医务人员医德不佳导致的。通过对数起耳鼻喉科医患冲突事件从伦理及社会医学角度进行分析，探寻其中原因，并从医学教育、医院及医务人员角度提出相应解决策略。

耳鼻喉科；医患冲突;伦理思考；社会医学

近年来发生多起耳鼻喉科医患冲突事件，如2011年北京同仁医院耳鼻喉科某医生被病人刀砍致伤(以下简称“同仁事件”)[1]、2013年浙江温岭市人民医院耳鼻喉科医生被病人袭击致死案(以下简称“温岭事件”)[2]等，引起社会各界强烈关注。医疗界多将此类事件归咎于医疗体制问题与患者素质问题；而民众则始终认为这是医务人员德行使然。双方的观点无法调和，相互指责亦无助于问题解决。除了期待国家医疗体制改革，有必要在这些显现的问题之外寻找隐藏其中的社会心理、伦理问题，以减少类似悲剧事件的发生。

1　从伦理及社会医学角度分析引起耳鼻喉科医患冲突的主要原因

1.1民众对于耳鼻喉科疾病复杂性认识不足

耳鼻喉科疾病在民众眼里，相对于肿瘤、心血管等疾病，不是大病，对其治疗难度没有清晰的认识和足够的准备，对疗效有比较高的期望。事实上，多数耳鼻喉科疾病仍属于难治性疾病，包括温岭事件中的病人所患的鼻炎性病变等，在当前不断恶化的空气环境里，其实都难以根治。同时，由于鼻咽等感觉器官的持续异常对病人的生理或心理的影响会超出病人的预料，当病人在花费了高额的费用以及投入较长的时间，没有得到自己预期的结果，甚至有的病情更加严重的时候，往往难以接受而怪罪于医务人员。

1.2医务人员对于耳鼻喉科疾病对病人个体影响的严重程度认识不够

耳鼻喉专科医生通过专业教育掌握了相关疾病症状，然而这些症状落到具体的个人身上，有什么样的感受，对生活造成什么程度的影响，不一定都能被充分意识和体会到。病人感受痛苦的程度远超于教科书上的描述和医生的认知。例如，《耳鼻咽喉科诊断学》对鼻科疾病典型症状鼻塞的介绍：“鼻阻塞是鼻部疾病的常见症状……。鼻塞不但引起局部症状和失嗅……有头痛和头闷胀……出现多梦、失眠、疲乏、注意力不集中……鼻塞严重，被迫长时间张口呼吸，引起口咽发干，睡时鼾声严重[3]。”医务人员学习的都是这些纯粹的科学事实描述，当他们听到病人的主诉，只会认为这些症状都是由鼻塞引起的常见现象。但是病人对此的感受却是：“难以忍受的疼痛”“生不如死”“痛不欲生” “你想想，呼吸是每时每刻都要进行的，而每一次呼吸都是我的一次痛苦……”[4]

部分医生对此并无感性认识，无法产生同理心，甚至认为是病人过度敏感而已。此外，由于长期大量接触此类病人，也产生一定的麻木倦怠感。结果导致医患双方情感认同出现障碍，病人认为医生不能理解、不关心其感受，而对医生产生不信任感。

不同的病人对治疗的期望值不同，医务人员对此缺乏必要的敏感度。在与病人沟通、开展知情同意工作的时候，按常规行事，不一定注意到个体病人的特殊情况。如在“同仁事件”中，病人以教学为其引以为豪的事业，高度依赖于其发声功能，因而对治疗的期望值很高[1]，然而在接诊人员的眼里，“人人平等”，没有区别或者有针对性对待。在治疗未能达到预期的时候，病人无法接受期望与现实的巨大落差而产生强烈不满情绪。

1.3部分病程较长病人伴随心理疾患，医疗机构及医务人员缺乏有效应对手段

某些耳鼻喉科疾病病期长，对生活质量影响严重，部分病人往往伴随心理问题。以慢性鼻窦炎为例，除了局部症状外，全身症状一般会有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状[5]。可见，所有症状其实都会影响病人的情绪和心理，但在治疗上，在专业书籍里，针对全身症状的治疗方法仅仅有：消除病因、增强体质和药物治疗[5]。医生通过专业学习，掌握了对病、对局部症状的生物医学治疗方法，会想当然认为上述症状以及心理问题会随着病症的治疗自行消失或缓解，因而不会过多关注病人心理问题。临床上时常会出现某些慢性病患者，医生采用了很多治疗手段，然而症状改善情况不佳或缓慢，在这种情况下，医生不知道还可以做什么，同时为了免责，会以生理病理检查结果正常为由，否认治疗无效。

根据尹志华等人的调查，患耳鼻喉科疾病者(耳鸣、眩晕、咽异感症、过敏性鼻炎)相对于健康体检人群，均出现焦虑心理；耳鸣和眩晕常造成抑郁情绪, 咽异感症和过敏性鼻炎易表现为强迫症状, 生活质量也有不同程度的下降[6]。此外，某些耳鼻喉科疾病，从临床指征或实验室数据上看，治疗已取得效果，或者说按照行业标准，从方案的选择、治疗的过程、最终的检查结果都不存在问题，然而，病人的感受与上述结果并不一致，例如温岭事件中，引起心理问题的症状没有消失，而医生的否认还进一步激发了病人的不良情绪，冲突由此发生。

上述问题的根本原因在于医疗机构及医务人员对生物心理社会医学模式认识不够，从医生到医疗机构都缺乏相关意识、知识，医疗机构没有心理辅助治疗机构与临床科室配合的机制，导致病人的心理问题被忽视，不仅影响疾病的治疗，并导致医患关系紧张。

1.4医疗水平不一，有过度医疗现象

有的耳鼻喉科疾病非常复杂，难以治愈，病人强烈的愿望给医务人员带来较大压力。各地各级医疗机构医疗水平不一，有的医务人员在压力之下急于求成，往往过早放弃保守治疗选择见效快但同时风险也高的创伤性治疗手段。感觉器官结构复杂体积小，手术治疗误伤的风险极高，容易造成不可逆的影响。一方面，病人投入大量金钱而问题没有得到解决，另一方面，又被告知病治好了，病人此时只相信自身的感受，被愚弄的感觉油然而生，从而产生报复心理。

2　对策

2.1加强医务人员对耳鼻喉科疾病患者心理问题的认识，提高其处理相关问题的能力

2.1.1医学教育与临床诊治中重视病人的心理状况。

医学院校的专业教育要按照生物心理社会医学模式进行改革，除了继续加强心理学教学外，还应开展医学专业课程与心理学的融合教学，对易引起心理问题的慢性、难治疾病，除一般的生理、病理、诊断等知识的学习，要学习疾病引发的心理问题知识。

医生的临床诊治不能仅仅关注生理指标和实验室数据，还应当关注疾病对病人生活质量的影响，了解病人感受；除了关注生理功能的恢复，还要关注病人的心理状况和生活质量的改善。

根据张静[7]对131例耳鼻喉科手术病人进行术前心理干预的研究结果，病人心理状况明显好转，恐惧感、焦躁、担心手术疼痛悲观情绪的发生率均明显下降,提示改善心理状态对耳鼻喉科疾病患者有重要影响。耳鼻喉科医务人员应掌握一定的心理学知识，在常规诊治同时，留意病人心理状况，适当进行心理疏导。

2.1.2增强耳鼻喉科医务人员的医患沟通能力和应急处理能力。

医务人员首先要有相关意识，即病人在长期慢性疾病的困扰下，心理可能受到一定影响，与这类病人沟通时要特别注意。首先应通过观察，对病人的性格、对疾病的认识与治疗期望、经济状况等方面有所了解；在病人述说感受的时候，应耐心倾听，用通俗易懂的话语进行回应和解释，增加医患之间的信任。碰到期望值过高的病人，医务人员在手术治疗前的知情同意中，应当强调手术的风险，以适当调低病人的期望值。一旦发现病人已无法接受医生的解释，不宜继续强调医生没有做错，而是引导病人把注意力从追责任到解决问题上。

其次，应具备识别敏感病人和敏感情境的能力，加强自我保护。如病人出现反复向医生抱怨，应引起医务人员的重视，不能因为自己没有其他有效手段解除病人的不满，产生不耐烦情绪进一步激化病人的不良情绪，引发冲突。在察觉到病人情绪出现激化矛头时，及时引导病人转介到其他机构或场所，由第三方协助调解。在与病人进行沟通的时候，选择合适的场所，并邀请上级医生一同参与。

在温岭事件中，患者反复多次投诉，并到多家医院就诊[8]，其自我判断与就诊医生的判断存在不可调和的差异，结合其诉求和投诉时的表现，是否可以区别病人是想寻求经济赔偿还是已经出现较严重的心理问题，从而采取相应防范应对措施，或许可以避免悲剧的发生。

2.2尝试开展心理医生介入临床工作

英国的临床心理医生越来越多地加入到生理疾病的诊治中，是基于以下认识：生理疾病往往导致心理压力或心理困境，特别是慢性病患者；心理因素对于治疗生理疾病有重要作用，对医疗结果有重大影响[9]。

此外，医患之间的冲突往往涉及多种心理因素，这些心理因素不仅仅影响病人，同时也会影响到医务人员。如患者的依从性、医患关系的满意度[9]。欧洲的一项有关神经性疼痛的研究发现，42%的患者存在焦虑，35%的患者存在抑郁；而愤怒(37%的患者)是慢性疼痛患者常有的情绪。医务人员如果简单粗暴地对待病人，双方都会感受到压力与不和谐，极易产生冲突。心理医生的介入有助于改善医患间的沟通以及化解潜在风险情境。

临床心理医生参与某些特定疾病或特定病人的诊治，主要关注这几个方面：确定患者心理问题的程度；患者的生存质量；影响治疗依从性的因素，以及心理治疗介入可能有效的因素[9]。

医疗机构应在制度上给予这种模式以支持，建立多学科医疗组制度，在特定条件下，专科医生与心理医生合作诊治。对专科医师进行相关培训，使其具备初步评估鉴别心理问题的能力；其次按照标准方案在满足条件的情况下，由专科医生申请心理医生的介入，共同诊治病人。

2.3加强耳鼻喉科疾病科普工作，增进民众对相关疾病的认识

许多导致冲突的误解源于患者对疾病的认识不足，对民众进行医学科学知识普及是每个医务人员责无旁贷的义务。

医务人员大多抱怨因就诊时间限制无法与病人充分沟通，这的确是存在于国内各大医疗机构的普遍问题。尽管要解决这个问题涉及医院的管理体制等，但除此之外医务人员仍然有很多方法可以尝试。一是主动利用各种媒介发布相关知识。传统媒介方面，例如在广州，各大医疗机构与当地主流媒体《广州日报》深度合作，开设了“名医大讲堂”，医疗专家在报纸及线上发表各类疾病知识介绍的文章，线下组织到各医院开设疾病诊治讲座，受到民众欢迎，既为医院做了宣传，又使民众获得相关知识。新媒介方面，不少医疗机构和医务人员已经开始充分利用微博、微信等推介疾病防治知识、对受关注医疗事件做评论，如“急症女超人于莺”“烧伤超人阿宝”等医生，促进了医学知识的传播并增进了医患之间的了解。

二是在医院内开展科普。院内科普有多种方式，常见的有诊室内外张贴各种相关资料、门诊时发放疾病知识小册子等。在病人被首次诊断为某种疾病后，即提供相关疾病的小册子，内容包括疾病的原因、症状、诊断、治疗方案选择、疾病的进展及预后等等，帮助病人全面了解疾病相关知识。同时，许多医院利用互联网技术进行宣传和医疗知识的传播，包括网站、微博、微信公众号、移动终端应用。

三是医务人员根据患者的不同情况给予具体指导。对于文化水平较高的病人，可以向他们推荐专业书籍和网站；而文化水平不高的病人，需要医生使用通俗易懂的语言，耐心解释。

[1]刘珍妮，展明辉，陈博.刀砍同仁医生背后：诉讼三年无果[N].新京报,2011-09-22(A14).

[2]王蕊.温岭市第一人民医院一男子行凶，三医生一死两伤[EB/OL].(2013-10-26)[2016-02-26].http://zjnews.zjol.com.cn/system/2013/10/26/019668758.shtml.

[3]郑中立.耳鼻咽喉科诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2006：209.

[4]刘彦伟.空鼻症杀医血案的“幕后真凶”？[EB/OL].(2013-11-02)[2016-02-26].http://view.news.qq.com/original/intouchtoday/n2599.html.

[5]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：216.

[6]尹志华，刘宏建.四种耳鼻喉科身心疾病人者心理状况及生活质量调查分析[J].医学论坛杂志，2009(2)：45-47.

[7]张静.耳鼻喉科病人手术前的心理护理分析[J].中国医药科学，2013(1)：147-148.

[8]中国新闻网. 最高法发布“温岭杀医案”等4起涉医犯罪典型案例[EB/OL].(2015-05-26)[2016-02-26].http://www.chinanews.com/sh/2015/05-26/7301751.shtml.

[9]Helen Oxley MSc. A K Webb FRCP. How a clinical psychologist manages the problems of adults with cystic fibrosis[J]. J R Soc Med,2005,98(45):37-46.

〔修回日期2016-08-27〕

〔编辑李丹霞〕

Ethical Reflections on Medical Dispute in the Department of Otorhinolaryngology

LIUYu1,HEWeiping2

(1GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510006,China,E-mail:liuyu@gzucm.edu.cn;2DepartmentofOtorhinolaryngology,theFirstHospitalAffiliatedtoGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou501405,China)

In recent years, there were several extreme conflicts between doctors and patients in Otorhinolaryngology department. Medical field always contributes the disputes to medical system and patients′ quality, however, the public blames the doctors′ morality. This article analyzes these incidents in the perspective of ethics and social medicine, trying to find the causes. And it puts forward the countermeasures in terms of medical education, hospital, and the medical personnel.

Otorhinolaryngology; Medical Dispute; Ethical Reflection; Social Medicine

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.12

R-052

A

1001-8565(2016)05-0777-03

2016-08-06〕