刍议MUPS现象及对我国医学教育的启示*

汪　涛，徐慧敏，王　佳，陶锡鹏，王毅超，胡　华

(1 第三军医大学心理学院，重庆　400038,twnwt@tmmu.edu.cn;2 第三军医大学新桥医院妇产科，重庆　400037)



刍议MUPS现象及对我国医学教育的启示*

汪涛1，徐慧敏1，王佳1，陶锡鹏1，王毅超1**，胡华2

(1 第三军医大学心理学院，重庆400038,twnwt@tmmu.edu.cn;2 第三军医大学新桥医院妇产科，重庆400037)

对用当前医学知识无法解释，患者常常自我感觉各种不确定身体不适感的症状统称MUPS，目前常常将其视为心理、精神疾病对待。从MUPS的概念和对临床诊疗的影响入手，在病因学分析及系统评估基础上，从应对措施、患者管理、医疗实践及医学教育等方面进行了初步探讨。

MUPS；医学教育；医患关系

2013年10月25日在浙江温岭发生的一起轰动全国的袭医事件，引起了医学界对MUPS现象的关注，该现象即患者自觉躯体有一定不适感，但当前医学知识又无法解释，这种现象以“医学无法解释的躯体综合征”(Medically Unexplained Physical Symptoms，MUPS)来命名，国外学者在30年前就已经开始关注此现象但相关报道并不多。本文从当前对MUPS的认识、病因学分析、评估与诊断、应对措施以及对我国医疗实践和医学教育的启示进行了初步探讨。

1　MUPS的概念

MUPS指患者表现出某些自我感觉躯体不适但又不能诊断为任何已知的临床疾病的症状[1]。从目前统计结果看，全科医生诊所MUPS症状占到约30%～50% ，医院占到40%～60%[2]。尤其在妇科、神经科、风湿科门诊，MUPS症状更高达70%。

研究发现[3]这些MUPS症状大多能在数月内自行消失，但仍有20%～30%患者症状持续1年或更长时间。持久的MUPS症状多见于女性、老年人、低教育水平者、残疾人及失业者。主要表现为主观健康状况下降，日常活动水平、工作能力降低，社会角色功能受损，伴有心理以及社会功能方面不同程度的障碍，但没有明确生理病理改变。患者的自觉症状驱使其不断求医，辗转寻求“真实”的医学诊断，希望得到“正确”的医学处理[4]，从而进行一些无效的治疗，导致患者生活质量下降，使自身及医疗机构的负担增加[3]。

2　MUPS对临床诊疗及医患关系的影响

现代医学基于典型或核心症状作出疾病诊断并开展针对性治疗。对于MUPS症状患者，临床医生往往采用功能性疾病、躯体化、躯体形式障碍等术语进行诊疗。近年来大多全科医生更偏好以MUPS来描述该现象，其优点在于客观中立，把问题限定在医学解释本身方面存在的困难[3]。但是针对MUPS可治疗的医学情况进行处理，效果并不好。因此医生认为该类患者缺乏临床治疗指征，继而限制患者频繁的求医行为[4]，从而患者与医生对MUPS 现象各执一词:一方面病人多方寻求对疾病症状的合理化解释，希望得到医生对症状的认可并获得治疗，但是经过长期求医，症状并不能得到有效缓解；另一方面医生认为患者缺乏可治疗的医学依据，认为是一种躯体的正常反应，给患者简单的安慰了事。有的将其归结于心理问题，认为病人把寻求对躯体症状的治疗作为回避心理问题的一种手段。这就极容易造成患者和医生的直接矛盾和冲突。

有学者分析[5]，这种来自医患双方认识上的差异并不利于临床诊疗工作的顺利进行，原因其一是争论后的结果往往不是由临床实际需要来决定，而最终由哪方处于此次争论的优势地位而定，而这种根据争论地位来决定治疗手段的方法是不可取的。其二在于部分医生忽视心理社会因素，或者认为正常化的观念，可激起患者进一步强化他们的躯体症状，继而寻求一些不必要的躯体化治疗，形成恶性循环。其三是由于自身持续的症状得不到医生认同，以及无法获得与自身对症状感知相一致的医学解释，患者会认为没有得到认真负责的医疗处置，由此产生对医生的不信任，导致医患关系紧张，引发医患冲突。

3　对MUPS症状的医学对策

3.1MUPS的病因学分析

MUPS症状的形成主要来自以下三个方面的原因[6]。第一是患者自身易感素质。个人家族史、幼年时期生活窘迫、慢性躯体或心理疾病、经受过不同程度的生理或心理伤害、长期思想压力过大等，这些都会使患者产生易感素质。易感素质是MUPS症状形成的主观因素，就像一粒埋藏在土壤里的种子一样，一旦时机和条件成熟就会成长起来。第二是诱发因素。也就是上面所提到的种子生长的时机和条件，只要发生灾难、躯体疾病、心理应激、重大事件、不能解决的困惑等一系列因素存在，就会诱发易感个体产生MUPS，使其产生各种各样的幻、错觉，事实上这种情况是不存在的。第三是症状维持因素。MUPS症状不是一过性的，其本身症状的产生有潜在的固有条件，症状得以维持也需要一定的外部因素长期维系，这些因素主要包括：①健康行为异常，包括过度休息导致的躯体功能失调，以及对健康状况的过度关注；②功能性失调疾病观念，包括对一些疾病错误的认识，对自身健康的高度怀疑；③来自医生的标签作用，医生或医疗服务机构提供的无用信息；④混乱的卫生服务机构管理，如多次转诊，过度检查给患者造成一些心理上的压力，可能使其怀疑症状进一步加重；⑤薪酬/福利因素。其中症状维持因素尤为重要，医生及相关工作人员的言行举止，医疗系统的组织形式等在MUPS症状的病因学上有着至关重要的作用，同时也是最有可能改进的重要环节。

3.2MUPS患者的评估与诊断

要想对MUPS症状进行准确评估，就需从以下几个环节入手。

3.2.1生理疾病诊断。

虽然MUPS症状是一种心理症状，但是单凭就医时的主述是很难区分的，有些时候也很有可能是因为自身身体一种轻微的不适而加剧了MUPS症状的产生，这就需要排除引起躯体症状的生理性疾病，也就是从根本上排除躯体疾病的可能性。需要注意的是，病史采集、各种检查有可能强化病人的自身不适感觉，加重症状，因此进行医学检查时要适当地弱化，对病人所描述的症状不能给予太多的关注，以免加大病人的心理负担，从而加剧MUPS症状的产生和维持。

3.2.2心理疾病诊断。

检查心理健康状况是否合并焦虑或抑郁障碍。焦虑或抑郁障碍可能与MUPS同时出现，也可能在之前或疾病发作后产生[7]。对此需谨慎，因为患者强调的是躯体症状引发的不适与痛苦，如果医生从心理学角度解释疾病可能会引起病人的反感。这就需要积极与患者近亲属或朋友沟通，了解并证实患者的疾病行为。对于已经出现焦虑或抑郁的患者，更需要从心理上给予关注，因为此时患者更容易出现一些过激行为，在有必要的时候可以给予一定的药物治疗，以及时、有效控制症状。

3.3MUPS的治疗

对于MUPS症状因为其临床症状，很容易使其与抑郁、焦虑等精神疾病联系在一起，在对MUPS的治疗早期或症状比较轻的情况下不建议使用药物，从心理学角度用去除某些易感因素、改善居住生活环境、转移注意力等方法都会有比较好的效果；这只是早起或症状比较轻的病人，但是对于一些顽固性的病例，或者发展到比较严重的情况下，建议使用精神性药物，目前应用SSRIS、TCAS类一线抗抑郁药能够很好地改善MUPS患者的某些心理与行为反应，具有调节精神心理活动的功效。临床医生要慎用该类药物，以免患者产生“被诊断为抑郁症”的错误认识，并且提前告知患者药物起效前可能产生的一些副作用。

除了采用药物治疗，还需结合症状起因进行归因训练、认知行为治疗、精神动力治疗等[4]。具体方法的选择要根据患者病情性质与病史来选择。针对那些有错误疾病观念及不良应对方式(如回避、反复就诊、不断寻求保证等)的MUPS症状患者，可采用认知行为疗法，通过识别并挑战MUPS症状患者负性自动思维、无益疾病观念，替代正常化归因；分散患者对症状的注意力，指导其对症状的忽视，减少患者自身提醒导致的反复就诊等行为。要引导患者意识到当前的这些症状可能并不是来自于躯体疾病，而是某些心理社会因素导致的，使其从主观方面去加以克服。

3.4促进对MUPS症状患者的积极管理

对MUPS患者而言，医生如何认识与解释其所认为的“疾病”将会对后期治疗产生直接影响，错误的诊断及错误的治疗都会导致病情的进一步恶化。一种就是强化自身的错误意识，认为自身所描述的症状是客观存在的，而且会导致一些不可预知的严重后果，进而寻求更多不必要的治疗；另外一种后果可能是由于处理不当使得病人对医生产生不信任感，怀疑医生的医疗水平和服务态度，进一步加剧与医生的矛盾，导致医患关系紧张。目前，由于专业限制，大多数临床医生对MUPS症状认识不够，当无法用生物医学模式来解释疾病时，医生们往往感到束手无策，甚至觉得病人“胡搅蛮缠”[8]，这可能会更加剧患者心理疾病的程度。事实上，医患双方对MUPS症状要形成一个治疗同盟，与患者进行开放式沟通，在其可以接受的前提下进行科学引导，尤其是要借助心理科或者精神科的力量形成系统科学的治疗方案。

4　对我国医疗实践及医学教育的启示

目前，临床上那些医学上无法解释的一些疾病现象依然深深地困扰着医患双方。通过对MUPS的述评，剖析事件背后隐藏的医疗难题与困境，增进医患双方对未知疾患的认识，正确认识并合理解释MUPS现象，倡导学科协作、医患双方协同治疗的模式。对医学上的未知现象，医生要持有开放的态度、探索的精神，积极耐心听取患者陈述；针对患者的病情，相关协同科室要有清晰的角色定位与治疗目标，有效沟通并协商解决患者问题。其次，强化身心兼治的诊疗意识[9]。更多关注患者的心理状态、社会文化背景，给予他们情感支持和实用的医疗指导，让患者真切感受到自己的疾病能被医生所理解与支持，增强对躯体症状的认识。第三，医学教育方面要加强医学解释与沟通能力的培养。荷兰、英国、美国等就在全科医生培训中专门针对MUPS开展沟通技巧培训，对专科医生开设了毕业后教育计划，这对提升医生与MUPS患者有效沟通的能力起到非常积极的作用[5]。第四，加强医学生课程改革。针对MUPS现象，有针对性地改进在校医学生的课程，增加有关心理学和精神卫生学等方面的授课内容，使医学生知识结构更趋于完善，最大限度地减少医源性伤害等不确定性风险的产生。

MUPS现象是目前医学界认为比较棘手的问题，并且随着社会压力增大和人类对自身健康关注度的提高，这种现象可能会更加频繁，处理不当有可能会造成各种医患乃至社会矛盾。为此，加大对MUPS的认识，采用心理学手段对其进行有效干预是目前切实可行的办法。

[1]Monica Greco. The classification and nomenclature of ‘medically unexplained symptoms’: Conflict, performativity and critique [J]. Social Science & Medicine， 2012 (75): 2362-2369.

[2]Nimnuan C, Rabe-Hesketh S, Wessely S. et al. How many functional somatic syndromes [J]. J Psychosom Res，2001(51):549-557.

[3]Peter Salmon. Conflict, collusion or collaboration in consultation about medically unexplained symptoms: The need for a curriculum of medical explanation [J]. Patient Education and Counseling，2007(67):246-254.

[4]Maria K, Michael W, Wolfgang H. Efficacy of short-term psychotherapy for multiple medically unexplained physical symptoms: A meta-analysis [J].Clinical psychology review, 2011,31:146-160.

[5]Anne W, Annette H. B, Mariette H.A. et al. Post-graduate education for medical specialists focused on patients with medically unexplained physical symptoms; development of a communication skills training programme [J]. Patient Education and Counseling. 2013,92:355-360.

[6]Jonathan R.P. Medically unexplained physical symptoms [J]. Medicine, 2012,40:12，644-646.

[7]Richard M.，Linda G. Assessment and immediate management of patients with medically unexplained symptoms in primary care[J].Psychiatry,2009,8(5):179-183.

[8]Hahn SR, Koenke K .Spitzer RL, the difficult patient: Prevalence ,psychopathology, and functional impairment [J]. Journal of General Internal Medicine,1996,11:1-8.

[9]Introduction to the special issue on medically unexplained symptoms: Background and future directions [J]. Clinical Psychology Review,2007，27:769-780.

〔修回日期2016-09-03〕

〔编辑商丹〕

Discussion on the Phenomenon of MUPS and the Revelation to Medical Education in China

WANGTao1,XUHuimin1,WANGJia1,TAOXipeng1,WANGYichao1，HUHua2

(1SchoolofMedicalPsychology,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China,E-mail:twnwt@tmmu.edu.cn;2DepartmentofObstetricsandGynecology,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing40037,China)

Medically unexplained physical symptoms in patients are abbreviated to MUPS. At present, they are treated as psychological disorders. Beginning with the definition of MUPS and the influence to medical diagnosis and treatment, this article discusses on the countermeasure, patient management, medical practice and medical education on the basis of etiology analysis and systematic assessment.

MUPS; Medical Education; Doctor-patient Relationship

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.13

国家医学考试中心科研项目分题“医学心理测评方法在国家执业医师医学人文素养考核评价中的应用研究”(指令性课题)；第三军医大学教育改革研究课题面上项目(项目编号：20130B10)；中华医学会立项资助课题(课题编号：2016B-LW053)

R197.32

A

1001-8565(2016)05-0780-03

2016-07-27〕

**通信作者，E-mail：wycqhh@126.com