北京市H区村卫生室服务能力现状调查——以医方为视角*

张溪婷，王晓燕，彭迎春，杨　佳，刘　扬，董　屹，周慧姊

(1首都医科大学卫生管理与教育学院，北京　100069，1114933898@qq.com；2 首都医科大学卫生管理与政策研究基地，北京　100069)



·农村卫生伦理·

北京市H区村卫生室服务能力现状调查
——以医方为视角*

张溪婷1，王晓燕2**，彭迎春1，杨佳1，刘扬1，董屹1，周慧姊1

(1首都医科大学卫生管理与教育学院，北京100069，1114933898@qq.com；2 首都医科大学卫生管理与政策研究基地，北京100069)

目的了解北京市H区村卫生室的服务能力现状，找出存在的问题与不足，为村级卫生政策的制定提供依据。方法采用普查的方法对北京市H区所有村卫生室进行调查，样本量为260名乡村医生；采用目的抽样的方法在北京市H区选取3个乡镇，在每个乡镇选取6个行政村作为研究现场进行实地观察和个人深入访谈，样本量为18名乡村医生。结果当前北京市H区村卫生室存在人员素质偏低、业务用房及基础设施不足、村卫生室服务能力较弱的问题。结论为提高北京市H区村卫生室服务能力，建议建立人才进出机制，提升乡村医生整体素质；系统化管理，提高村卫生室资源配置水平。

村卫生室；服务能力；现状；医方视角

村卫生室是农村三级医疗卫生服务网的“网底”，承担着贯彻农村基本医疗卫生的重要职能，同时也是农村居民获得保健、医疗的最基本的卫生服务单位，在农村防病治病中发挥着重要作用。村卫生室发展直接关系到广大农村居民的健康利益。本研究通过对北京市H区部分乡村医生抽样调查，了解北京市H区村卫生室的服务能力现状及存在的问题，以期为卫生行政部门制定相关政策提供依据。

1　对象与方法

1.1调查对象

采用普查的方式对北京市H区所有村卫生室进行问卷调查，每所村卫生室调查1名乡村医生，合计260名乡村医生；根据地理位置的远近、经济水平及社会文化背景的差异，采用目的抽样的方法，在北京市H区选取B镇、J镇和C乡作为观察乡镇，在每个乡镇根据地理位置及行政村的规模选取6个行政村，共计18个行政村作为研究现场，采用参与式与非参与式相结合的方法，在每个行政村选取1名乡村医生进行实地观察和个人深入访谈，合计访谈18名乡村医生。

1.2调查方法

①定量问卷调查：在大量阅读相关政策文件的基础上自行设计定量问卷。定量问卷的内容主要包括乡村医生的基本情况、村卫生室的基本情况(乡村医生的年龄、性别、基础学历、医学学历、执业资质、从事医疗工作的年限及家庭收入情况等)和村卫生室卫生服务提供情况(村卫生室的房屋、设备配置门诊量、能够治疗的疾病、药物种类等)。问卷调查共下发问卷260份，回收有效问卷260份，有效回收率为100%。②实地观察及个人深入访谈：在定量调查结果的基础上自行设计实地观察及个人深入访谈提纲，内容为定量问卷的细化与补充，针对定量问卷发现的问题深入探索其中的原因。

1.3质量控制方法

为保证研究的数据质量，调查问卷及访谈提纲在正式调查前均进行了预调查，在预调查的基础上对提纲及问卷存在的问题进行修正。调查在实施过程中有专门的负责人员对访谈提纲及问卷进行第一轮核查，对于其中字迹不清或缺失的问题进行回访；在第一次核查的基础上，如发现缺失严重或可信度低的情况，问卷核查人员会及时进行第二轮核查。

1.4统计学方法

定量数据采用EpiData软件建立数据库，采用SPSS19.0软件进行统计学处理，采用描述性统计分析的方法进行统计分析；定性数据采用Excel进行数据录入，运用主体框架法对访谈对象的观点进行整理分析，总结归纳出观点，对于可量化的数据进行量化处理。

2　结果

2.1村卫生室房屋情况

房屋来源：在调查的260所村卫生室中，190所属于免费使用(73.1%)，53所属于村医自家房屋(20.4%)，9所属于村医集资建房(3.5%)，8所属于租房(3.1%)；是否为标准化建设村卫生室：2005年北京市卫生局与北京市发展和改革委员会联合发布《关于印发<关于落实1486个村卫生机构标准化建设计划的实施方案>的通知》，支持北京1486个标准化社区卫生服务站和村卫生室的建设，本次普查的260所村卫生室中，182所是由“1486”工程资助建设(70.0%)，78所不是标准化建设的村卫生室(30.0%)；房屋面积：村卫生室面积平均为(57.6±39.7)m2，面积最小为12m2，面积最大为369m2，其中有255所设有诊室(98.1%)，有253所设有药房(97.3%)，有249所设有治疗室(95.8%)，有142所设有宣教室(54.6%)，达到“四室分开”的村卫生室有139所(53.5%)。

2.2村卫生室拥有设备情况

村卫生室设备拥有数量最多的为血压计、听诊器、体温计、诊断桌、诊断床以及药品柜。这些日常诊疗使用率较高的设备，基本能够保证95%以上的村卫生室均拥有该设备，但是仍然不能达到100%配备。14.3%的村卫生室缺乏身高体重测量仪，34.6%和38.8%的村卫生室缺乏高压消毒设备和消毒容器，村卫生室预防接种包、档案柜和担架的缺乏率在50%以上。

表1　北京市H区村卫生室拥有医用设备总体情况

2.3村卫生室人员情况

在普查的260名乡村医生中，162人为男性(62.3%)，98人为女性(37.7%)；年龄分布在28～83岁之间，平均年龄为(60.0±9.0)岁，年龄在60～79岁之间人数最多(56.9%)；基础学历：260名村医的基础学历以初中为主(62.3%)，18人为小学及以下学历(6.9 %)，44人为高中学历(16.9 %)，24人为中专学历(9.2 %)，11人为大专学历(4.2% )，1人为本科学历(0.4 %)；医学专业学历：260名村医中有80人未取得医学专业学历(30.8%)，136人取得医学中专学历(52.3%)，44人取得医学大专学历(16.9%)；执业资质：252人持有乡村医生执业证书(96.9%)，7人持有执业助理医师证书(2.7%)，1人持有执业医师证书(0.4%)；从事医疗工作年限：乡村医生执业年限在1～59年之间，行医年数平均为(36.8±11.2)年。

2.4村卫生室技术能力情况

在能够开展的基本医疗服务中，能够开展的最多的是血压呼吸脉搏检查，有249所村卫生室，占96.1%；其余能够开展数量较多的为常见病诊断与鉴别诊断，有245所村卫生室，占94.6%；家庭出诊，有232所村卫生室，占89.6%；体重身高视力检查，有215所村卫生室，占83%；肌肉注射，有206所村卫生室，占79.5%。在能够开展的公共卫生服务中，能够开展的最多的是预防接种服务，为村卫生室协助乡镇卫生院开展，260所村卫生室均参与预防接种服务。其他能够开展的公共卫生服务中，有243所村卫生室能够开展健康教育服务，占93.5%；有242所村卫生室能进行传染病突发公共卫生事件报告和处理，占93.1%；能够开展老年人健康管理、Ⅱ型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理服务的村卫生室数均为237所，占91.2%。有77名乡村医生认为村卫生室开展的基本医疗服务明显多于公共卫生服务(基本医疗服务比例≥60%)，占29.6%；有60名乡村医生认为村卫生室开展的公共服务比例明显多于基本医疗服务(基本医疗服务比例≤40%)，占23.1%；有123名乡村医生认为村卫生室开展基本医疗服务和公共卫生服务的比例大致相当(40%<基本医疗服务比例<60%)，占47.3%。

表2　村卫生室卫生服务提供情况

注：1～5为开展数量排在前5的基本医疗服务；6～11为开展数量排在前6的公共卫生服务

2.5村卫生室业务开展情况

村卫生室夏秋季平均日就诊人次为3人次，其中最多日就诊人次为30人次，最少就诊人次数为0；春冬季村卫生室就诊人次情况与夏秋季相似。村卫生室年均就诊人次数为800人次，其中年就诊人次数最多的村卫生室达到10 000人次，最少的常年无人就诊。村卫生室夏秋季就诊疾病类型排在前5顺位依次是：高血压、感冒、胃肠疾病、呼吸系统疾病和中暑；春冬季就诊疾病类型在前5顺位的依次为：感冒、高血压、呼吸系统疾病、心血管疾病和消化系统疾病。总体来看，村卫生室常见病的治疗排在前两位的为感冒和高血压。

3　讨论

3.1乡村医生人员素质偏低

研究发现，目前在村卫生室工作的乡村医生不论在年龄、基础学历还是专业学历方面均存在一定程度的欠缺。首先，乡村医生的年龄普遍偏大，年龄在60岁以上的乡村医生数量达到一半以上；其次，乡村医生学历普遍偏低，基础学历以初中为主，仅有1人具有本科学历；医学专业学历以中专为主，无医学专业学历和中专学历的人数达到80%以上。同时，在执业资质方面，96.9%的乡村医生均持有的为乡村医生执业证书，仅有8人持有执业医师或执业助理医师证书。根据卫生部的要求，2010年全国大多数乡村医生要具备执业助理医师及以上执业资格，农村地区乡村医生要全部达到中专以上学历水平，其中85%的乡村医生完成向执业助理医师的转化，从本地调查的结果来看，乡村医生的学历及执业资质仍然远远不能达到要求。

3.2村卫生室业务用房及基础设备不足

从调查结果来看，村卫生室的房屋设置情况已经明显改善，其中70.0%的村卫生室使用的均为政府“1486”工程投资建设的标准化房屋，50%以上的村卫生室达到了文件规定的“四室分开”的要求，但仍有一定比例的不符合规定的房屋存在。特别是仍有20.4%的村医使用自家房屋进行诊疗工作，这些村医通常选取自家的一间或两间房屋作为诊室以及药房。调查显示，村卫生室的诊疗设备也较为缺乏，消毒容器、高压消毒设备以及档案柜、担架等都存在着严重不足，大部分村卫生室仍停留在使用过去的“老三样”(听诊器、血压计、体温计)为病人看病[1],部分村卫生室甚至连日常诊疗所需的血压计、听诊器、体温计等设施尚不齐全。

3.3村卫生室服务能力较弱

尽管当前大部分村卫生室能够进行常见病的诊疗以及部分疾病的健康管理工作，但总体来说能够诊疗的疾病有限，村卫生室能够诊疗的疾病主要为感冒及上呼吸道、消化道感染类日常最为常见的疾病，对于小创伤处理、静脉输液和换药等服务的开展率较低[2]。在公共卫生服务的提供上，由于乡村医生本身的健康保健知识较为薄弱，因此，除协助乡镇卫生院进行部分健康档案、慢性病管理档案的建立外，在对村民的健康教育、慢性病宣传教育及管理上发挥的功能较为有限。

4　对策建议

4.1建立人才进出机制，提升乡村医生整体素质

通过研究发现，当前在村卫生室执业的年龄较大的乡村医生多倾向于低学历和低执业资质，而具有高学历和高执业资质的乡村医生往往是新进入村卫生室执业不久的乡村医生，因此，在乡村医生人员素质的提高上，要更加关注乡村医生人员的续接问题。这就需要一方面建立合理的乡村医生准入机制，吸引年轻人才扎根基层；另一方面则应当合理规划乡村医生的退出机制，使年龄较大的乡村医生逐步退出乡村医生工作岗位。

4.1.1合理建立乡村医生准入机制。

目前职业发展空间不足是导致年轻卫生人员不愿进入村卫生室的重要原因。2015年3月国务院办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》(以下简称《意见》)规定：在现行的执业助理医师资格考试中增设乡村全科执业助理医师资格考试[3]。乡村医生应掌握的知识体系与乡镇卫生院以及城市大医院的医生存在一定的不同，在主要承担的诊疗工作上，村卫生室作为村民的初级诊疗场所，肩负的主要职能是提供常见病、多发病的一般诊治和转诊服务[4]。在应掌握疾病的种类上，由于大部分村落每村仅有一位乡村医生，因此乡村医生的知识体系较专科医生应更为全面。上述规定在综合考虑乡村医生职业特点与聘用可行性的情况下进行设立，在吸引乡村医生进入村卫生室的同时给予其职业发展机会，鼓励有能力的乡村医生进一步考取执业(助理)医师证书。如能在《意见》的基础上进一步细化，明确乡村医生在与更高级别医疗机构之间的转接问题，对于新的卫生人才的引入应该会提供不小的助力。

4.1.2合理规划乡村医生退出机制。

当前在村卫生室执业的乡村医生普遍年龄偏大，一方面是由于没有新人接替其岗位，另一方面则在于乡村医生退出机制的不完善。当前乡村医生在保障上主要是依靠2008年1月1日起实行的《关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制的意见》，按照规定，乡村医生享受乡村医生养老保障最多每人每月仅能领取300元。这一规定虽然一定程度上对乡村医生的养老进行了保障，但是由于保障程度较低，乡村医生退休后难以免除后顾之忧。另外，这一规定也没有核定享受养老保障后乡村医生的去向。笔者认为，提高乡村医生养老保障的水平是应有之义，同时也应该对享受养老保障后乡村医生的去向加以规定，通过有效的保障机制和退出机制对乡村医生的职业进行整体管理，从而引导更多人才进入村卫生室执业。

4.2系统化管理，提高村卫生室资源配置水平

从村卫生室的房屋以及基本设备的配置来看，当前村卫生室不论在房屋还是基本设置的配备上就2004年“1486工程”实施以前均有了较大改善，但未受到“1486工程”资助的部分村卫生室不论在设备配置还是房屋上仍然显得过于简陋，得到“1486工程”资助的村卫生室，在设备的更新与维护上也无人管理。政府及卫生行政部门应当针对上述情况采取措施、加以完善。首先，政府应加大投资力度，继续投资改进未达到标准化建设的村卫生室，使惠民工程覆盖全市所有村卫生室；其次，在资源的合理配置上，政府及卫生行政部门应加强顶层设计，从地理、功能和布局上对村卫生室的医疗资源进行整合[5]。可在政府划拨资金后，由各个村卫生室根据自身地理位置、常见疾病种类等不同，在基本建设、设备购置和人员配置等问题方面给予一定的自主权，通过政府投资建设、各村卫生室自主参与的形式达到村卫生室资源的合理配置。但政府仍需要对村卫生室进行统一的核算管理，从而起到监督并规范财务管理的作用；第三，政府对村卫生室的管理应当由单纯的人员管理和设备管理逐渐向岗位管理和战略管理转化，通过对村卫生室及乡村医生岗位的全面分析，合理配置村卫生室的房屋、设备、人员以及其他资源及保障的投入，从而达到村卫生室应具备服务能力与实际具备服务能力的统一。

[1]崔颖,叶健莉,杨丽,等. 西部某省村卫生室基本服务能力现状调查[J]. 中国卫生事业管理,2008(4):263-264.

[2]董屹,彭迎春,杨佳,等. 乡村两级医疗卫生服务供给现状及其对医患信任的影响研究[J]. 中国全科医学,2014,17(31):3679-3684.

[3]国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见[Z].国办发〔2015〕13号.

[4]卫生部，国家计委，财政部，等.关于农村卫生机构改革与管理的意见[Z].卫基妇发〔2002〕315号.

[5]李承阳,郭继志,乔子珊,等. 村卫生室服务能力及村民满意度研究——基于潍坊市郊区的实证分析[J]. 卫生软科学,2014,28(4):212-215.

〔修回日期2016-09-01〕

〔编辑曹欢欢〕

Survey on the Village Clinics′ Service Capacity in H District of Beijing- in View of Doctors

ZHANGXiting1,WANGXiaoyan2,PENGYingchun1,YANGJia1,LIUYang1,DONGYi1,ZHOUHuizi1

(1SchoolofHealthcareAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China,E-mail: 1114933898@qq.com; 2HealthManagementandPolicyResearchBase,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Objective: To understand the current service capacity of village clinics in H District of Beijing, to find out the existing problems and deficiencies, and to provide the basis for the development of village health policy. Methods: The census method was used to investigate all the village clinics in H District of Beijing, and 260 rural doctors were investigated. Purposive sampling method was used to select 3 townships in H District of Beijing and 6 villages in each township as the research field. Observation and in-depth interviews were used in this study, and the sample size was 18 rural doctors. Results: At present, the village clinic in H district of Beijing has the problems of low quality of personnel, lack of business premises, inadequate infrastructure, and poor service capacity. Conclusion: In order to improve the service capacity of village clinic in H District of Beijing City, it is suggested to establish human resources management system, improve the overall quality of rural doctors, manage systematically and improve the level of resource allocation in village clinics.

Village Clinic; Service Capacity; Current Situation; Doctors′ View

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.42

北京市哲社规划办重点项目(项目编号：14ZHA003)；首都卫生管理与政策研究基地重大项目(项目编号：2013JD01)；首都卫生管理与政策研究基地重大项目(项目编号：2014JD01)

R195

A

1001-8565(2016)05-0868-04

2016-06-03〕

**通信作者，E-mail：wxy@ccmu.edu.cn