医师说明义务的伦理学研究——由一起医疗纠纷案例引发的思考

王　琳

(海南医学院人文社科部,海南　海口　571199, hd08982@163.com)



·医患关系·

医师说明义务的伦理学研究
——由一起医疗纠纷案例引发的思考

王琳

(海南医学院人文社科部,海南海口571199, hd08982@163.com)

患者知情同意权的实现依赖于医师对疾病状况、医疗措施及风险的说明，医师依法履行说明义务有利于与患者就疾病诊治进行有效沟通，从而预防、减少医疗纠纷，同时医师也就说明的内容构成对其自身的约束。通过一起医疗纠纷案例，侧重探讨医师说明义务的履行与医疗风险的分担，以及医师全面适当履行说明义务的伦理要求。

医师说明义务;医疗风险分担;医疗纠纷

患者知情同意权和医师说明义务是现代医患关系的一个核心问题，也是医疗法律关系中的一对权利义务。随着医疗技术的进步、医疗伦理观念的转变及公民维权意识的增强，医疗损害的受害者往往通过法律手段维护自己的权益，医疗纠纷的频发已经成为一个严重的社会问题。在近年频发的医疗纠纷事件中，因医生未尽到说明义务引发的纠纷占据了较大比例。在医疗过程中医师全面适当的履行说明义务，是缓和医患矛盾、降低医疗纠纷发生率的有效途径之一，以下笔者将通过一起医疗纠纷案例进行阐述。

1　案情简介

产妇丁某，30岁，某日中午12时入院待产，入院时各项检查结果均显示正常，入院诊断为：孕1产0宫内孕40-1周先兆流产。医务人员于产前告知丁某及其丈夫分娩过程中可能出现的风险，《医患沟通记录》记载：“分娩是一个动态的过程，此过程可能出现下列并发症：…… 4.羊水栓塞(一旦发生，产妇死亡率极高)……”。次日凌晨2∶30，丁某自产分娩出一活男婴后出血严重，家属于凌晨3时左右签署《输血治疗同意书》，当日清晨6∶50，丁某经抢救无效，宣告临床死亡。之后，医患双方共同委托法医鉴定中心进行尸体解剖，《法医病理学检验意见书》结论为产妇死于羊水栓塞。

患者家属认为，医师对患者生产过程中可能出现的危急情况准备不足，没有紧急预案，没有采取有效的准备措施；产妇出现产后大出血后，实施输血治疗严重不及时，相关处置措施严重不当；病例记录不符合规范，病例记录不完整，且存在多处矛盾。医师在医疗过程中存在过错，应对丁某的死亡承担责任。

后医患双方将该纠纷提交当地医疗纠纷人民调解委员会，调解过程中，双方确认了以下事实：

①医师没有对产妇生产过程中发生的羊水栓塞进行对症治疗。根据医疗常规，一旦出现羊水栓塞，应立即给予抗过敏治疗，及时给氧，同时给予盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明静脉推注以缓解动脉高压，应静脉注射肝素防治DIC。临时医嘱单、护理记录单、抢救记录上均未反映出医务人员采取以上急救措施。

②生产过程中，医师为加快产程，未经患方同意对产妇实施了人工破膜，且人工破膜不符合指征。患方经咨询医学专家指出，羊水栓塞的诱因包括：高龄初产、经产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、人工破膜、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等。除人工破膜外，产妇及胎儿不存在其他诱发羊水栓塞的因素。

最终，医患双方在医疗纠纷调解委员会的主持下达成调解协议，综合考虑本案医师未充分履行说明义务、羊水栓塞的抢救难度、抢救医院的级别等因素，医院最终按照法律法规规定的赔偿项目和标准，向患者近亲属承担了40%的赔偿责任。

2　医师说明义务的含义及由来

2.1医师说明义务的含义

医师的说明义务和患者的知情同意权是一个矛盾的两个方面。患者的知情同意权，是指患者有权知晓自己的疾病和健康状况，以及与疾病相关的信息和医疗措施，并在理解这些医学信息对自身疾病治疗和维持健康状态的积极与消极作用基础上，对医务人员所采取的防治医疗措施进行选择的权利[1]。与此相对应，医师说明义务是指为实现患者的知情同意权，医师应当向患者或其近亲属告知患者的疾病状况、将要实施的医疗措施、治疗效果、医疗风险、预后注意事项等与患者疾病有关的重要信息。医师说明义务的确立，使患者在医疗的过程中，不再是被动接受治疗的客体，而是具有发挥能动作用的主体，这种强调患者主动性与尊重患者自决权的理念，正是说明义务的伦理基础，也是医师说明义务的核心。

2.2医师说明义务的由来

2.2.1医疗人权运动的兴起。

第二次世界大战后的纽伦堡审判，披露了德国纳粹医师在集中营强迫受试者接受不人道的人体试验的大量事实，唤起了人们对患者知情同意权的重视，掀起了近代医疗人权运动的思潮。纽伦堡审判后通过的《纽伦堡法典》规定：“人类受试的自愿同意是绝对必要的”“应该使他能够行使自由选择的权利……”[2]20世纪60年代先后兴起的“妇女健康权益运动”“身心障碍者权益运动”及“医疗消费者权益保护运动”，均提倡医师应尽自己最大的努力给患者提供更多的医疗信息并尊重患者的自主选择权[3]。同时期，日本学术界提出了说明义务理论，此后体现在个别案例上，医师说明义务逐渐形成司法观念，至20世纪90年代真正形成司法惯例，作为处理医疗损害侵权案件的依据[4]。

2.2.2医学伦理观念的转变。

传统医疗模式下，医师在医疗知识与经验方面拥有绝对的权威。医疗技术特有的复杂性和不确定性，使医师凭借其专业知识技能得以在患者面前建立一种权威地位。医师有权决定对患者采取自认为合理的医疗措施，而无需向患者进行充分的说明，患者通常不会反对医师的决定。在实践中，医师更多的是通过行业规范和道德准则进行自我约束，例如古希腊规范从医者行为的《希波克拉底誓言》中的内容：“我在遵守本誓言的同时，请允许我享受生活，以行医为乐事，任何时候都受大家尊重。但若我有过失，违反本誓言，将遭相反命运。”但是，该誓言只是医师从道德的角度，以宣誓的形式规范自己的行为，而不具备法律上的效力。在中国传统医学中，也把医学看作仁术和仁道，人们对医师的信任建立在医师个人正直、诚实的品格上。

然而，随着社会的进步和生产力的不断发展，医患关系的发展呈现出新的特点和趋势，医师像以前那样仅靠自律远远无法适应新形势。现代医学模式逐渐发生了重心转移，从单纯的生物医学模式向生物心理社会医学模式转变。在新的医学模式下，医师除了要对患者的生理疾病进行治疗，还要考虑患者的心理因素，有时社会背景也成为医疗活动的一部分，医疗活动更加需要医师和患者的密切合作。然而，各种先进的医疗诊断设备、治疗设备、试剂、药物等的大量运用，使得医患关系变得更加依赖于第三方物质媒介，从而减少了医师关注患者本人及其病情的时间，减少了医患之间交流思想的机会，淡化了双方的感情，加剧了医患双方信息不对称所造成的矛盾。进入近现代以来，随着医疗技术的发展，公众教育水平的不断提高，以及公众权利意识觉醒，患者逐渐开始对医方的权威地位提出了挑战。患者不再像过去那样把自己的生命健康权毫无保留地交给医方处置，而是要求了解医方的治疗手段，并且据此做出自我选择的需求不断增加，上述因素都促使了医师说明义务的产生。

6月15日，白宫发表声明，拟对1102种中国商品总计500亿美元产品征收25%关税，第一组涵盖340亿美元商品并于7月6日12时开始征收，打响中美贸易战的第一枪。同日，中国国务院关税税则委员会决定对原产自美国约500亿美元的659项商品加征25%的关税，实行贸易反制。此后，中美贸易战持续升级，而美国为何不惜破坏世贸规则，实行单边主义和贸易保护主义，执意发动贸易战呢？笔者认为可以从以下几个方面进行思考。

2.2.3我国对医师说明义务的法律规定。

我国《执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》《侵权责任法》等法律、行政法规都从不同的角度对患者的知情同意权和医师的说明义务进行了规范。其中，《侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。

3　医师说明义务与医疗风险分担

医疗风险是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致患者损害或不确定性，以及可能发生的一切不安全的情形。医疗实践中，一些医务人员认为，医师通过对患者的说明或告知转移了部分风险，即“在医师己经告知了对患者实施的某些重大医疗行为可能有危害到患者自身的风险后，患者仍然表示同意医师实施该医疗行为，则即使治疗失败或者发生了已进行告知的后遗症，只要医方在医疗行为的实施过程中不存在重大过失或故意，则不承担责任”。笔者认为，这种观点不能成立。医师履行说明义务，仅仅是卸除其侵犯患者的知情同意权可能产生的责任承担。医师在医疗过程中所负担的注意义务的程度并不因履行说明义务而减轻，更不可能只在重大过失或故意的情况下才对患者的损害承担责任。

对于医师在医疗过程中所负担的注意义务，日本医疗法规及实务以“最大的注意义务”和“万全的注意义务”为标准认定是否存在医疗过失，我国台湾地区的有关规定中使用的是“善良管理人的注意义务”。我国《侵权责任法》第57条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的医疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”这里的“尽到与当时医疗水平相应的医疗义务”应当是一种区别与普通注意义务的高度注意义务。医疗活动的特殊性要求具有医学专业知识的医师对患者要具有高度责任心，对医疗行为应当保持足够的谨慎，严格遵守医疗操作规程，对一切可能发生的损害后果有所认识，并采取措施防止损害的发生以及损害结果的扩大，以避免医疗行为给患者带来损害。因此，我国立法所规定的医疗注意义务是指医务人员对患者生命健康应尽到专业人员注意义务，即要求医疗服务提供者在医疗执业活动中，依据法律、法规、规章制度和医疗护理常规的要求，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务。实践中，医师的注意能力会受到很多因素的影响，如个人经验、地区差异、医疗条件、紧急因素等，因此，在实践中考量医务人员是否尽到了注意义务应当综合各种重要因素，采取客观标准进行考量。但不会因为医师在医疗过程中履行了说明义务，而减轻其在行相关医疗行为时所负担的注意义务的程度。

医疗实践中，随着立法和司法对患者知情同意权的保护愈来愈重视，很多医疗机构的知情同意书也制作的愈加全面和详细，尤其是对医疗过程中可能造成的风险的告知。然而，这种书面告知往往只要患者签字同意即可，没有医师的充分说明。更糟糕的情形是，对于知情同意书中所列举的一些发生概率比较低的危险情况，实施医疗行为的医师本身都没有给予足够的重视和充分的准备。很多医师没有认识到：从伦理和法律的角度来看，医师履行说明义务不仅仅是提示患者及其家属医疗过程中可能出现的风险，同时也构成对医师自身的伦理和法律约束，并产生相应的法律后果。在论文开篇所述案例中，《医患沟通记录》记载分娩过程中可能出现“羊水栓塞(一旦发生，产妇死亡率极高)”。不管医师实际上是否认识到分娩的过程中可能发生羊水栓塞，从伦理和法律的角度来看，该记录应当视为:医师已经预见到生产过程中可能会出现羊水栓塞、大出血等危急情况，并且预见到一旦发生羊水栓塞，产妇的情况将十分危急。但在该案例中，医务人员实际上没有采取任何准备措施和紧急预案，临时医嘱单、护理记录单、抢救记录没有任何针对羊水栓塞进行任何抢救治疗的记录。虽然，羊水栓塞是一种比较少见且抢救难度大、成功率低的产后并发症，但由于医师在已经预见到可能发生的前提下，对患者生产可能导致的危急情况准备不足，没有采取任何准备措施和紧急预案，且不符合指征的人工破膜可能引发羊水栓塞，因此，医疗行为存在过错，医疗机构应当对患者的死亡承担相应的法律责任。

可见，医师的说明义务并不能减轻其注意义务的程度，恰恰相反，告知了在伦理和法律上意味着医疗机构及其医务人员要提供更充分的医疗措施，以尽量避免或降低发生所告知的风险的概率，或在发生所告知的风险后，及时采取适当的医疗措施，尽力减轻风险给患者造成的损害。随着医疗措施的多样化和技术化，临床医务人员往往对大量的医疗措施相关信息，包括医疗风险，也缺乏全面或正确的了解[5]。然而，医务人员全面、正确的告知是患者充分知情、并做出理性判断和选择的基础。这就要求医务人员首先自己应当全面、充分的了解将要进行的医疗措施的相关全部信息。同时，也让引发一个值得思考和商榷的问题，即知情同意书越详细越好，还是应当根据医疗机构的级别、通常的业务水平、自身特点等因素而有所区别。

4　医师说明义务的全面适当履行

4.1医师说明义务的标准

我国法律并没有确定规定医师说明义务的标准，有学者指出，“医疗过程既要求医师能够充分合理的尽到说明义务，又不能对医师苛加太多的责任，如何能够协调这两者之间的冲突，就需要医师的说明义务有一个适当的判定标准，采用一个适当的标准是协调医疗过程中一些纠纷的关键”。[8]笔者认为，“双重标准说”既考虑了医疗行为的专业性，又考虑了具体患者的切实利益，在充分保证医师医疗裁量权的前提下尊重每一位患者的自我决定权，不会过度加重医师的说明义务和责任，较好地平衡了医师和患者的权利义务关系，符合时代发展潮流，值得我国在确定医师说明义务标准时予以参考。

4.2医师履行说明义务的伦理原则

患者知情同意权的实现有赖于医师全面适当的履行说明义务，全面适当的履行说明义务，要求医师认识到说明不应仅体现在书面的告知上，更不应仅以取得患者同意为目的。说明应贯穿于医疗行为的全过程，既包括对患者病情、普通药物治疗、常规临床检查等相关情况的口头说明，也包括对重大或特殊医疗行为的书面告知，并且医师应当对书面告知的内容加以口头的说明，以利于患者真正了解其疾病状况，理解医师对其采取的医疗措施，进而做出有利于其自身健康状况的判断和选择。医师履行说明义务时应遵守以下伦理原则：

①真实说明原则。真实原则要求医师告知患者的内容应当是真实的，不含有任何虚假的成分，不隐瞒医疗风险，不夸大疗效，更不能向患者作不科学和不切实际的承诺。否则，患者在错误理解的基础上做出的决定并不能产生相应的法律效力。

②充分说明原则。充分原则要求医师应当在系统告知的基础上，结合患者的具体情况进行有针对性的告知和说明。由于告知的内容专业性强，且可能十分庞杂，患者很难理解，这些针对性的告知内容对患者更有意义和必要性，是保证患者真正知情的有效方式。[9]充分说明的内容应当达到使一般患者知情，并能够据以做出正确判断和理智决定的程度。

③及时说明原则。及时原则要求医师将应当向患者告知的事项，在有利于疾病防治的时间内尽快向患者说明。如在手术后及时告知患者术后注意事项。如果不是及时的告知，就有可能影响患者康复，或者使患者错过最佳的诊断和治疗的机会。

④通俗说明原则。知情同意权是由知情、理解、同意三个要素所构成。知情是患者了解自身疾病状况的权利，理解是知情和同意之间的桥梁，是知情同意权实施的重要因素，但是，医疗行业存在的大量专业术语给患者实现知情同意权造成了障碍，通俗说明是解决这一矛盾的有效方法。通俗原则要求医师在履行说明义务时，对于患者不明白的重要专业术语加以通俗解释，以患者能够理解的通俗语言进行告知。

此外，医师应当对向患者告知和说明的内容了如指掌，尤其应当关注医疗风险，在医疗过程中尽可能避免不规范的医疗行为导致医疗风险，同时在一些医疗风险难以避免的情况下，要事先做好紧急预案，在发生危险后尽可能减轻患者遭受的损害。

[1]苏玉菊.卫生法学[M].北京：中国民主法制出版社，2014：154.

[2]邱仁宗，卓小勤，冯建妹.病人的权利[M].北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1996：8.

[3]余少祥.弱者的权利——社会弱势群体保护的法理研究[M].北京：社会科学文献出版社，2008：18.

[4]龚赛红.医疗损害赔偿立法研究[M].北京：法律出版社，2001：7.

[5]潘传德.医疗技术和医患关系互动性分析与思考[J].中华实用中西医杂志，2005, 18(5):767-768.

[6]程杰.我国台湾地区的医师说明义务和患者同意权[J].河南师范大学学报(哲学社会科学版)，2012, 39(6):117.

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[8]江梦榕,亓培冰.论医生的告知义务[J].人民司法，2000(11):28.

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〔修回日期2016-09-29〕

〔编辑吉鹏程〕

Ethics Research on Physician′s Obligation of Informing-the Reflection on a Case of Medical Dispute

WANGLin

(HumanitiesandSocialScienceDepartment,HainanMedicalUniversity,Haikou571199,China,E-mail:hd08982@163.com)

The realization of patients′ right of informed consent depends on the physician′s description of the disease status, medical treatment measures and risks. Performing the obligation of informing according to the laws is conducive to effective communication with patients on the diagnosis and treatment of disease, thereby preventing and reducing medical disputes. Meanwhile, the informing content constitutes its own legal constraint. Based on a case of medical dispute, this paper particularly discussed the performance of obligation of informing, medical risk sharing, as well as the ethical requirements.

Physician′s Obligation of Informing; Medical Risk Sharing; Medical Dispute

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.08

R-052

A

1001-8565(2016)05-0763-04

2016-08-25〕