骨化性气管支气管病的临床研究

王炜芳，汪建新，胡 红

·诊治分析·

骨化性气管支气管病的临床研究

王炜芳，汪建新，胡 红

目的 分析骨化性气管支气管病(TO)的临床特点，以提高临床医师对该病的认识。方法 回顾性分析解放军总医院近年来诊治的4例TO患者的临床资料，并总结国内文献报道的79例TO患者的临床特点。结果 本院收治的4例TO患者均为男性，均经病理学检查确诊，其中3例为成年人。国内文献报道的79例TO患者中男49例，女30例；平均发病年龄为46岁；主要临床症状：咳嗽59例，咳痰39例；79例患者均经肺组织病理学检查确诊为TO。结论 TO好发于成年人，临床表现缺乏特异性，胸部CT检查有助于诊断TO，而纤维支气管镜检查和病理学检查是确诊TO的主要手段。

骨化性气管支气管病；诊断；治疗；历史文献

王炜芳，汪建新，胡红.骨化性气管支气管病的临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(12)：91-95.[www.syxnf.net]

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骨化性气管支气管病(tracheobroncheopathia osteochodroplastica，TO)是较罕见的中央气道病变，是指气管支气管黏膜下有多发性骨质或软骨组织结节状增生并突向管腔的良性病变，临床主要表现为反复发热、咳嗽、咳痰、咯血、声嘶、活动后气促等。1991年陈壬寅等报道了国内首例TO患者。本文通过分析解放军总医院近年来收治的4例TO患者的临床资料，并复习国内有关TO的相关文献，总结我国TO患者的临床特征及其诊断、治疗及预后，旨在提高临床医师对TO的认识。

1 病例简介

患者1：男，31岁，主因“反复发热、咳嗽、痰中带血9年，活动后气促4年，加重1个月”于2006-10-20就诊于解放军总医院。患者1997年出现发热，体温最高40 ℃，伴咳嗽、咳黄痰，痰中带血丝，在当地医院接受抗感染治疗后好转，但反复发作。当地医院行6次纤维支气管镜检查发现“气管内黏膜异常”，病理学检查诊断为“不典型增生伴慢性坏死性炎症”。患者1999年因上述症状再次加重而就诊于解放军总医院，纤维支气管镜下见自声门以下气管至双侧主支气管黏膜起始端多发大小不等的灰白色结节状新生物，突向管腔，质地坚硬，不易钳取，触之易出血。病理学检查示支气管黏膜上皮增生、鳞化，另见骨组织形成。诊断为TO，采用抗感染治疗后好转出院。患者2002年出现活动后气促，休息可缓解。患者2003年因症状加重第2次就诊于解放军总医院，经抗感染及对症治疗1周后出院。入院前近半年来，患者出现活动后胸闷、气促加重，平地快跑200～300 m或爬3层楼即感觉胸闷、气促。患者入院前1个月再次出现发热、咳嗽、咳黄痰伴血丝痰，在当地医院予以抗感染治疗后体温恢复正常，为进一步治疗第3次就诊于解放军总医院。患者吸烟6年，5支/d；查体无阳性体征；实验室检查：治疗前血常规：白细胞计数(WBC)6.9×109/L，中性粒细胞分数75.1%；治疗后血常规：WBC 4.9×109/L，中性粒细胞分数60.2%。气道激发试验第7管(+)。肺功能检查：通气储备百分比轻度不足，残气量占肺总量百分比轻度升高，弥散功能正常。肺部CT检查示气管支气管壁不光滑，软骨部分可见钙化，双肺未见异常(见图1)。纤维支气管镜下见气管黏膜充血、水肿、增厚、凹凸不平呈灰白色结节波及左右主支气管起始部。结节质硬不易取活检，较1999年无明显加重。给予抗感染及对症治疗14 d，布地奈德混悬液联合丁胺卡那霉素雾化吸入治疗，咳嗽、咳痰及活动后气促好转，出院后随访数年症状稳定。

注：胸部CT检查示气管支气管壁不光滑，软骨部分钙化

图1 患者1胸部CT检查结果

Figure 1 Chest CT examination results of case 1

患者2：男，48岁，主因“间断咳嗽、咳痰6年”于2007-03-26就诊于解放军总医院。患者于2000年开始出现间断咳嗽，白痰、量不多、无发热，经抗感染及对症治疗后好转。有肺结核病史，已治愈。无吸烟史。肺功能：第1秒用力呼气容积正常，残气量占肺总量百分比轻度升高，换气功能正常。肺部CT检查示气管前壁黏膜局部结节样隆起(见图2)。纤维支气管镜下见主气管侧壁及前壁表面可见多个结节样增生，质地较硬，不易钳取，后壁未累及。病理学检查示支气管黏膜慢性炎性细胞浸润伴骨及软骨组织化生。给予抗感染及对症治疗后好转出院，此后随访数年症状稳定。

注：胸部CT检查示气管前壁黏膜局部结节样隆起

图2 患者2胸部CT检查结果

Figure 2 Chest CT examination results of case 2

患者3：男，35岁，主因“反复咳嗽、咳痰3年，加重2个月”于2009-04-15就诊于解放军总医院。患者2006年感冒受凉后咳嗽、咳痰反复加重，急性期伴有发热，经抗感染及对症治疗可缓解。患者吸烟6年，10支/d。肺部CT检查示气管主支气管腔内不光滑，呈结节样隆起，密度较高，略突入管腔(见图3)。肺功能检查正常。纤维支气管镜下见气管及双侧主支气管软骨部广泛小鹅卵石样结节状增生。组织病理检查示支气管黏膜上皮增生、部分鳞化，黏膜下可见骨组织化生。确诊为TO，经抗感染及对症治疗后好转出院，出院后随访数年症状稳定。

注：胸部CT检查示气管主支气管腔内不光滑，呈结节样隆起，密度较高，略突入管腔

图3 患者3胸部CT检查结果

Figure 3 Chest CT examination results of case 3

患者4：男，68岁，主因“咳嗽9个月”于2010-03-20就诊于解放军总医院。患者入院前9个月出现干咳，伴发热，体温最高39.5 ℃，经抗感染及对症治疗后好转。此后反复发作咳嗽、发热2次，入院前半个月咳嗽、发热再次加重，有吸烟史25年。胸片示左上肺阻塞性炎症伴肺不张。纤维支气管镜下见左肺舌叶开口处结节样肿物阻塞(见图4)。临床诊断为左肺舌叶肺癌而收入院，入院后行左肺上叶切除术。病理学检查示结节状增生的骨组织及软骨组织，表面为支气管黏膜上皮，部分化生。诊断为TO，随访数年病情稳定。

注：纤维支气管镜检查示左肺舌叶开口处结节样肿物阻塞

图4 患者4纤维支气管镜检查结果

Figure 4 Fiberoptic bronchoscopy examination results of case 4

2 文献复习

笔者通过计算机检索中国知网、维普网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库(CBM)等数据库，人工检索相关文献，收集1991—2015年国内44篇[1-44]文献报道的资料较完整、经肺组织病理学检查确诊的TO患者共79例，具体分析如下。

2.1 一般资料 79例TO患者中男49例，女30例；发病年龄17～76岁，平均发病年龄46岁；有长期粉尘接触史者16例，有长期刺激性气体烟雾接触史者12例，有吸烟史者5例；初诊误诊为肺结核12例，肺癌5例，肺炎1例，肺囊肿1例，气管淀粉样变1例。

2.2 临床表现 临床症状：咳嗽59例，咳痰39例，咳血丝痰23例，气促15例，反复气道感染14例，发热11例，胸闷9例，喘息5例，咽喉梗阻感4例，咯血4例，无任何症状4例，声嘶3例，胸痛2例，夜间盗汗1例；体征：双肺呼吸音粗10例，双肺干啰音3例，双肺湿啰音3例，病变局部呼吸音减弱3例，漏斗胸、肋间隙明显增宽1例，无任何体征49例；合并症：支气管扩张1例，肺癌2例，痛风性肾病、慢性肾功不全尿毒症期1例，肺结核3例。

2.3 影像学表现 胸片表现：16例未见异常，9例局部肺组织可见片状实变阴影或局部阻塞性炎症肺不张改变，3例双肺纹理增多，1例显示气管中、下段轻度狭窄，1例右下肺囊肿，1例因创伤可见双侧胸腔积液，48例未提及。CT表现：8例未见异常，8例气管壁未见异常而局部肺组织可见片状实变或不张阴影，1例单纯右肺中叶支气管扩张，1例显示支气管疾病，2例局部不规则肿块影并肺门淋巴结肿大。52例点状钙化影突入管腔，气管内缘凹凸不平改变，其中20例合并局部片状或阻塞性肺不张实变或气管壁狭窄增厚钙化。15例未提及，3例因经济原因未做肺部CT检查。

2.4 纤维支气管镜检查 所有患者行纤维支气管镜检查，均可见气管壁及左右主支气管壁多发大小不等结节突向管腔，并向叶段支气管延伸，结节无蒂，多白色或灰黄色，直径1～10 mm，部分呈鹅卵石样改变，可散发也可融合成片，气道黏膜活检时感觉质地坚硬，不易钳取，不易出血，可造成管腔变窄，或不规则。病理学检查示正常支气管黏膜下骨质和软骨组织增生，部分明显钙化，部分黏膜上皮鳞状化生。散发型37例，弥漫型29例，融合型30例。

2.5 肺功能检查 轻度阻塞性通气功能障碍10例，混合性通气功能障碍3例，轻度限制性通气功能障碍2例，肺功能正常18例，小气道阻力升高3例，4例未进行肺功能检查，39例未提及。

2.6 病理学检查 79例患者经肺活组织病理学检查确诊为TO，3例患者行剖胸探查肺叶局部肿块切除术及病理学检查示正常支气管黏膜下骨质和软骨组织增生，部分黏膜上皮鳞状化生和角化伴钙化明显，部分可见骨组织和骨小梁。

3 讨论

TO主要发生于大气道，近段或中段气管和支气管最常受累，主支气管次之，发生于声门下者较少见。国外自20世纪60年代开始对TO进行较深入的临床研究。随着纤维支气管镜和CT检查的普及，国内外有关TO的研究报道逐年增多。TO常发生于中老年人，儿童罕见，据JABBARDARJANI等[45]报道，TO平均发病年龄为51岁，据尸体解剖和纤维支气管镜检查资料推测TO发病率为2‰～7‰[6]，男女比例接近3∶2，本文总结的文献报道中TO男女比例为3.26∶2。TO的病因尚不清楚，可能与骨形成蛋白2(BMP-2)异常[46]、慢性感染 (分枝杆菌和细菌)、弹性结缔组织和鳞状上皮化生、退行性变性、代谢障碍、化学或机械刺激等有关[47-48]，目前未发现TO与吸烟及遗传因素有关[49]。本文报道的4例TO患者均无明显诱因。

TO进展缓慢，常无特异性临床表现，其病情严重程度与病变范围、管腔阻塞程度有关，部分患者早期无明显症状，在体检或进行其他检查(如外科手术行气管插管)时偶然发现。慢性咳嗽、咳痰是TO最常见的临床症状，可伴有咯血，常为痰中带血；TO引起气道狭窄时可出现呼吸道阻塞症状，如喘息、呼吸困难；气道狭窄和阻塞可导致阻塞性肺炎或肺不张反复发作；病变累及喉部可出现声音嘶哑、咽部异物感和吞咽困难。本文报道的4例患者中有1例出现阻塞性肺炎；文献报道的79例患者中20例合并阻塞性炎性病变，其中2例合并支气管肺腺癌、3例合并结核，分析原因可能与TO造成管腔狭窄、引流不畅导致结核杆菌感染有关。

临床上需要与TO进行鉴别诊断的疾病主要是气管支气管淀粉样变(TA)，TA可见气管壁多灶性斑块或结节突出于管腔，常累及气道后壁，活检易出血，特征性表现是活检组织刚果红染色阳性。其他需要鉴别的疾病包括支气管内膜结核、气管内乳头状瘤或纤维瘤、气管结石、复发性多软骨炎等，薄层CT及纤维支气管镜有助于鉴别诊断，病理学检查有助于确诊。大多数TO患者肺功能表现正常，部分合并慢性阻塞性肺疾病的TO患者表现为阻塞性通气功能障碍[49]。本文总结的文献报道的79例患者中完成肺功能检查者>50%，其中阻塞性通气功能障碍10例、小气道阻塞3例。胸片诊断TO不敏感，仅可发现管腔狭窄或阻塞引起的肺不张等；而胸部CT诊断TO的灵敏度和特异度均较高，TO患者胸部CT检查可见气道内多发性结节状突起，结节直径为1～10 mm，这些小突起主要位于气管前壁和外侧壁，而后壁一般不累及。目前，TO的诊断“金标准”是纤维支气管镜检查，纤维支气管镜下可见气管及主支气管前壁和侧壁多发大小不等结节突向管腔，并向叶段支气管延伸，结节直径通常为1～10 mm，无蒂，多呈灰白色或灰黄色，可散发也可融合成片，质硬，不易钳取，黏膜正常，可造成管腔变窄或不规则，或呈典型的鹅卵石样改变，气管后壁通常不受累。TO患者的病理学检查可见气管、支气管黏膜上皮下软骨和骨性结节形成，结节可继发钙化，部分患者结节中包含具有造血功能的骨髓组织，覆盖在其上的是正常完整的或鳞状化生的上皮细胞。

目前，TO尚无特效治疗方法，主要为对症治疗，如抗感染、引流气道分泌物、吸入支气管舒张剂和糖皮质激素解痉抗炎治疗等。有报道称长期吸入糖皮质激素对早期TO患者可能具有良好的治疗效果[37]，其作用机制为通过减轻气道炎性反应而逆转黏膜上皮细胞的化生，从而修复组织，但其有效剂量及远期疗效尚不能确定。气道狭窄严重或反复发生阻塞性肺炎的TO患者可采用经支气管镜介入治疗[43](如激光气化、高频电烧灼、支气管镜下摘除结节、支架置入等)或外科手术清除病灶，但以上治疗方法的安全性及远期疗效尚需进一步验证。目前，激光气化治疗TO的临床疗效最确切，JABBARDARJANI等[45]对10例采用激光气化治疗的TO患者随访6～72个月发现，患者的临床症状和肺功能(主要是第1秒用力呼气容积)均明显改善。

总之，TO是一种良性病变，预后较好，但由于TO为罕见病，无特异性临床表现，极易造成误诊和漏诊，因此，纤维支气管镜或胸部CT检查发现大气道前壁和侧壁骨化或钙化样增生结节时需考虑 TO的可能。临床医师需增强对TO的认识，以避免不必要的检查及治疗给患者带来的损伤。

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(本文编辑：谢武英)

Diagnosis and Treatment for Tracheobronchopathia Osteochondroplastica

WANGWei-fang，WANGJian-xin，HUHong.

DepartmentofRespiratoryMedicine，GeneralHositaloftheChinesePeople′sLiberationArmy，Beijing100853，China

WANGWei-fang，DepartmentofRespiratoryMedicine，GeneralHositaloftheChinesePeople′sLiberationArmy，Beijing100853，China；E-mail：weifangw1@163.com

Objective To analyze the clinical features of tracheobronchopathia osteochondroplastica(TO)，meanwhile to improve the clinicians′understanding of TO.Methods Clinical data of the 4 TO patients admitted to General Hospital of Chinese People′s Liberation Army in recent years was retrospectively analyzed，and clinical features of the 79 cases of TO patients from domestic reported literatures were summarized.Results All of the 4 TO patients from General Hospital of Chinese People′s Liberation Army were male，and all of them were confirmed by histopathological examination of lung tissue，thereinto 3 cases were adults.Of the 79 TO patients from domestic reported literatures，49 cases were male，30 cases were female；the average age of onset was 46 years old；59 cases performed as cough，39 cases performed as expectoration；all of the 79 cases were confirmed by histopathological examination of lung tissue.Conclusion The morbidity of TO is relatively high in adults，but it lacks of specific clinical manifestations，chest CT examination is helpful to diagnose TO，while fiberoptic bronchoscopy examination and histopathological examination are main methods for the definite diagnosis of TO.

Tracheobronchopathia osteochondroplastica；Diagnosis；Therapy；Historical article

100853北京市，解放军总医院呼吸科

王炜芳，100853北京市，解放军总医院呼吸科；E-mail：weifangw1@163.com

R 562.2

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.12.024

2016-10-06；

2016-12-18)