某肿瘤医院2013至2015年麻醉性镇痛药品应用分析

刘静，陈开杰，贾毅敏

(重庆市肿瘤医院·研究所·癌症中心，重庆 400030)



某肿瘤医院2013至2015年麻醉性镇痛药品应用分析

刘静，陈开杰，贾毅敏

(重庆市肿瘤医院·研究所·癌症中心，重庆 400030)

目的：了解某肿瘤专科医院麻醉性镇痛药物在门诊和住院药房的使用数据，探讨该类药物在某院的临床用药结构及变化趋势，为合理用药提供参考。方法：提取某院2013至2015年麻醉性镇痛药物的使用品种及数量，以限定日剂量(DDD)作为客观指标，对药物销售金额、使用频次、日均费用等数据进行回顾性统计分析。结果：3年来该院麻醉性镇痛药物排序基本稳定，总体销售金额逐年上升，口服类缓释制剂剂型和用量不断增多；住院部门以芬太尼类和口服吗啡缓释制剂为主，门诊部门以口服类吗啡和羟考酮缓释制剂为主；DDDs稳居第一的是盐酸吗啡缓释片(30 mg)，垫底的分别是哌替啶和新品种药物氢吗啡酮注射液。结论：该院麻醉镇痛药物品种和剂型可供临床使用的选择较多，严格遵循口服给药原则，以吗啡类为代表的第三阶梯药物成为癌痛病人进行个体化治疗的首选。

麻醉性镇痛药；三阶梯止痛疗法；吗啡缓释制剂；口服给药；个体化治疗

麻醉性镇痛药又称阿片类镇痛药，临床上主要用于急性疼痛、中重度慢性疼痛以及癌痛的治疗，可根据镇痛强度分为治疗中度疼痛的弱阿片类药物如可待因，及治疗重度疼痛的强阿片类药物诸如吗啡、杜冷丁、芬太尼等。由于现今仍有一些医疗机构的医护人员缺乏疼痛相关专业知识的系统学习，对阿片类镇痛药物的成瘾性存在误解，导致众多患者的疼痛未能及时缓解，加剧了患者的痛苦。我国作为癌症大国，每天约有上百万肿瘤患者遭受癌痛的折磨，“癌症患者无痛”这个目标依旧处于普及阶段[1]。事实上，晚期癌症患者的疼痛发生率为60%～80%，其中1/3为重度疼痛，长期服用非阿片类药物难以有效控制疼痛，规范化的疼痛治疗能及时有效地缓解甚至消除疼痛，伴随三阶梯止痛疗法的推广，让人们逐渐意识到大胆合理地使用阿片类止痛药物不仅成瘾性极低，且对于消除患者疼痛恐惧心理、改善其生活质量有积极意义。某院为一所西南片区三级甲等肿瘤专科医院，拥有1 300多张病床，门诊日均人次1 200余例 ，就诊的癌症患者占据相当大的比例。因此，针对麻醉性镇痛药物使用情况的调查分析具有一定代表性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于特药管理系统中2013至2015年某院麻醉药品用量上报数据，从药库信息管理系统中提取该类药品的名称、规格、剂型、单位、单价。利用Excel软件分别统计出门诊、住院药房销售金额及年增长率，以中国药典规定的剂量为准，参考世界卫生组织(WHO)推荐的限定日剂量(DDD)[2]，计算出药物利用频率、日均费用、同步性等相关分析指标。其中，2013年共有14个品种，包括注射剂5种、速释制剂2种、口服及贴剂类缓控释制剂7种；2014、2015年新增口服类缓释制剂1种(盐酸吗啡缓释片10 mg)、注射剂1种(盐酸氢吗啡酮注射液2 mg)。

1.2 分析方法

1.2.1 年增长率 年增长率=(本年度用药金额-上一年度用药金额)/上一年度用药金额×100%

1.2.2 DDDs DDDs=该药年销售总量(g)/该药DDD值 。DDDs的大小说明用药频次的高低，DDDs值越大，临床使用的量和趋势就越大[2]。

1.2.3 DDC DDC=该药年销售金额/该药DDDs。DDC代表患者使用该药的日均费用，DDC值越大说明该药平均每日消耗金额越高，患者经济负担就越重。

1.2.4 B/A B/A=销售金额排序/DDDs排序。B/A反映了用药金额与DDDs的同步性，比值越接近1，表明同步性越好[3]；B/A<1，表明药品价位较高，用药频次相对较低；B/A>1，表明药品价位较低，用药频率相对较高[4]。

以《麻醉药品临床应用指导原则》[5]、世界卫生组织公布的《癌症三阶梯止痛指导原则》为评价标准进行合理性分析。

2 结果

2.1 该院2013～2015年麻醉镇痛药品各种剂型在各部门的使用情况

结果见表1，该院大致可将麻醉镇痛药品分为三个剂型(注射剂、口服速释剂、贴剂和口服类缓释制剂)，2013至2015年药品用量最少的是注射剂，最多的是缓释制剂。值得注意的是，住院患者使用的注射剂销售总金额最高，从2013年开始就已达百万元并以不低于25%的增速稳态发展；销售额排在第二位的缓释制剂，其在门诊的用量也不容小觑，特别是2014年销售金额年增长率高达57%，直到2015年该类制剂在门诊的销售总额超过住院部门。总体而言，缓控释制剂的销量均有较好表现，所占市场份额比近半，除此之外的其余剂型在各部门均呈现负增长态势。

表1 该院2013至2015年麻醉镇痛药品门诊、住院患者使用情况

2.2 该院2013至2015年麻醉药品住院、门诊销售金额排行榜及年增长率

由表2可见，整个麻醉镇痛药品中销售单价最高的是奥施康定(盐酸羟考酮缓释片40 mg)，其次依次为多瑞吉(芬太尼透皮贴剂8.4 mg)、美施康定(硫酸吗啡缓释片60 mg)；而住院部门销售金额前三甲的舒芬太尼注射液、瑞芬太尼注射液、美菲康(盐酸吗啡缓释片30 mg)单价均在60元以上；销售单价最低的依次是哌替啶注射液，仅售3.23元，吗啡注射液以及普通的芬太尼注射液。舒芬太尼注射液和瑞芬太尼注射液年增长率最快，直至2015年较2013年的销售金额几乎翻倍，三年来两种药物在整个麻醉镇痛药品中的占比分别为：53%、63%、73%；盐酸吗啡片负增长率最高，均值达60%左右。盐酸吗啡缓释片10 mg、盐酸氢吗啡酮注射液是在2015年才进院的品种，但是氢吗啡酮注射液销量极低。

门诊三年来的销售情况见表3，名列前茅的是吗啡和羟考酮类缓控释制剂，其中美菲康的门诊用量成倍增加，2015年高达60万元；紧随其后的是两种芬太尼透皮贴剂；随着2014年新增加的品种盐酸吗啡缓释片(10 mg)、硫酸吗啡缓释片(30 mg、60 mg)位置的不断上移，速释的吗啡片和可待因片用量和金额下滑严重。

表2 该院2013至2015年麻醉镇痛药品住院销售金额及年增长率

表3 该院2013至2015年麻醉镇痛药品门诊销售金额及年增长率

2.3 该院2013至2015年麻醉镇痛药品住院、门诊利用情况

麻醉镇痛类药物DDD值详见表4，2013至2015年住院部门DDDs前七位的药品排序基本稳定，美菲康的DDDs最大，B/A值也最大，说明该药价位相对较低，使用频率最高；哌替啶注射液DDDs最小，而氢吗啡酮注射液因其极高的DDC值，患者需要承担高达400元左右的日均费用，导致选择该药的频率也极低；而磷酸可待因片、吗啡片、芬太尼针的日均费用仅是个位数，说明使用该类药物的患者经济负担较小。

门诊的药物利用情况详见表5，DDDs排名同样位居第一的美菲康DDC值不到20元，因其价廉物美的优势深受临床青睐；与住院部DDDs相类似的是，吗啡、可待因类速效片剂的DDDs位置被新增的缓释类制剂所取代，使用频率逐年走低；排在末位的DDDs依旧是哌替啶注射液。

表5 该院2013至2015年麻醉镇痛药品门诊利用情况

3 讨论

3.1 该肿瘤医院麻醉镇痛类药物整体用药结构分析

该院麻醉镇痛类药物的即释性制剂大部分以针剂居多，其中，舒芬太尼和瑞芬太尼注射液因镇痛效果强且持久、麻醉深度易于控制、蓄积少等优点[6]而广受临床欢迎，这与该院重建外科大楼，床位和手术台次增多有关，但其DDC值是普通芬太尼注射液的20倍；加之B/A<1，分别为0.33、0.5，进一步证明该类药物价格偏高，容易增加患者经济负担，因而临床使用时应综合考虑药物特性及患者经济条件，合理选择药物[7]。吗啡针和吗啡片主用于急性锐痛，由于其作用时间不持久，并且说明书明确规定：不适宜慢性重度癌痛病人的长期使用，因而在该院的使用频率并不高，但因其较低的DDC且起效快而易被患者所接受，在该院吗啡片剂比针剂使用频率更高，符合WHO的三阶梯用药原则：口服给药为主。哌替啶被WHO列为不推荐用于癌痛治疗的药物，该院只用于围手术期急性疼痛的止痛，所以其销售金额和DDDs均垫底。可待因片是弱阿片类属于第二阶梯镇痛药物，其销量和DDDs排序均在吗啡片之后，这与该院收治的病人结构有关：患者多为中重度的癌痛病人，不仅符合三阶梯中的按阶梯给药原则，也与美国国家综合癌症网络(NCCN)《癌症疼痛临床实践指南》中推荐的对于中度以上癌痛弱化二阶梯原则相符。盐酸氢吗啡酮注射液是欧美国家临床上使用较多的镇痛药物[8]。但在该院销量惨淡，分析这与其高额的DDC值加上在临床的推广力度不够有关。

销量突出的8种缓释制剂占据整个药品比例的一半。吗啡类缓释制剂(盐酸吗啡缓释片、硫酸吗啡缓释片)，研究表明两者对癌痛患者的止痛效果无显著差异[9]。盐酸吗啡缓释片(30 mg)作为一款经典的麻醉镇痛代表药物，其在该院门诊销售金额和DDDs连续稳居第一，由B/A=1可见同步性一致，在住院部门销售金额排名第三，但DDDs排在第一位，可见该药使用频率相对较高，易于被患者所接受；世界卫生组织以吗啡的消耗量作为衡量一个国家改善癌症疼痛状况的指标，同时大力提倡无创给药、特别是口服给药。为了更好满足患者个体化给药的需求，该院在2014年新购进盐酸吗啡缓释片(10 mg)并将硫酸吗啡缓释片(30 mg、60 mg)的开药权限分派给了门诊，以便临床根据病情需要开具不同类别和剂量的吗啡制剂，与三阶梯中个体化给药和口服给药原则相符。NCCN推荐口服羟考酮是癌痛治疗的首选药物之一，其生物利用度在常用阿片类药物中最高[10]。在该院两种羟考酮缓释片(40 mg、10 mg)的销量和DDDs表现都不俗，但由于单价和DDC相对较高，因此自2013年进院使用以来一直未能超越吗啡类缓释制剂。芬太尼透皮贴剂与吗啡缓释制剂对中、重度癌痛患者镇痛效果大致相当，但前者的毒副反应明显少于后者，且患者的依从性好，不能口服患者尤其适用，可作为口服强阿片类药物外的替代治疗[11]。因此，在该院透皮贴剂给药方式成为常用的无创给药途径。

综上所述，考虑到该院的专科性质，其购进药物的品种、规格、剂型等可供临床选择的范围较广，适应人群和用药结构较为合理，符合三阶梯给药原则。

3.2 该院麻醉性镇痛药物的用药现状和趋势

随着癌痛治疗宣传力度的加大，人们对于阿片类药物认识的不断深入，该院2013至2015年使用的麻醉性镇痛药物总销售金额呈逐年上升趋势，而事实上，由于住院患者和手术病人的增多，除了主要用于术中镇痛的芬太尼类制剂每年有较大增幅外，其余各类药物均出现过负增长状态，不仅与该院新近不少品种分散了消耗量有关，也与临床使用麻醉药品趋于理性有关，在不增加成瘾性和患者经济负担的前提下合理规范的使用麻醉药品并尽可能满足癌痛患者的镇痛需求。从药物品种和用药结构上分析，该院购进院和新增加的品种主要是强阿片类药物，并且以口服类缓释制剂为主，符合《麻醉药品临床指导原则》和《癌症三阶梯指导原则》：首选无创途径给药、癌痛病人弱化二阶梯、按阶梯给药。由于吗啡类的“无天花板效应”的普及，对癌症患者使用吗啡类药物的剂量应根据病情需要和耐受性决定，并且癌痛患者使用吗啡不受极量限制的原则，导致该类药物临床接受程度和使用频率均较高，预计未来也会朝着这种趋势发展。随着该院药物品种、规格和剂型的增多，临床选择面更广，患者对药物种类、剂量以及给药途径的个体化需求基本能得到满足。

3.3 阿片类药物的选择和转换

欧洲姑息治疗学会(EAPC)近期组织专家撰写的《阿片类药物癌痛治疗指南》指出：羟考酮、氢吗啡酮和吗啡的疗效无明显差异，将这三种药物共同列为第三阶梯的首选[12]。该院临床上对羟考酮与吗啡类制剂选择较多，而新型药物氢吗啡酮的销量仅仅是昙花一现，这与医生用药习惯及对该药认识不足有关，因此加强对新型镇痛药物的学习和运用大有必要。

有数据证实：盐酸吗啡缓释片、硫酸吗啡缓释片、羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂用于晚期癌痛患者镇痛疗效相当，从药物经济学角度来看，盐酸吗啡缓释片是癌痛患者镇痛治疗的较佳选择[13]。所谓阿片类药物的最佳剂量应由镇痛作用与可耐受不良反应之间的平衡所决定，如果患者对于当前使用的麻醉药品出现不耐受的情况，应当重新评估并进行等效剂量换算后使用其他阿片类药物，由此可见阿片类药物转换的重要意义，尽可能在不增加不良反应的同时减轻患者的痛苦成为临床镇痛的最终目标。

3.4 总结与展望

尽管国内镇痛药物的应用与发达国家相比还存在一定差距，但随着人们对麻醉性镇痛药物了解的不断深入，让阿片类“成瘾性”的观点不再成为阻碍治疗疼痛的绊脚石；短效和长效类阿片制剂分别让爆发性疼痛和持续性疼痛可控，该类药物在临床中的个体化应用趋于更加科学和合理；期待更多新型麻醉止痛药物品种和剂型的研发与推广，并将其合理应用在医疗行业、服务于患者，真正实现癌痛病人无痛。

[1] 谢菡,葛卫红.临床药师参与癌痛管理工作初探[J].安徽医药,2013,17(11):1978.

[2] 江莉,陈丹镝,樊王冬,等.某三甲医院2012-2014年麻醉药品和第一类精神药品使用分析[J].中国药房,2015,26(35):4912.

[3] 钟云香,黄卫娟,罗文娟,等.公立医院2012-2013年上半年精神药品用药分析[J].中外医学研究,2014,12(4):65.

[4] 李秦川,叶永琴,程乾荣,等.2011-2013年我院麻醉药品与第一类精神药品应用情况分析[J].中国医院用药评价与分析,2015,15(6):86.

[5] 原卫生部.麻醉药品临床应用指导原则[S].2007-01-25.

[6] 杨春平.2011—2013年我院麻醉药品使用情况分析[J].实用医技杂志,2014,21(11):1173.

[7] 王丽,张伟.2012—2014年河南省人民医院住院患者麻醉性镇痛药应用分析[J].中国医院用药评价与分析,2016,16(2):209.

[8] 刘会长,黄佳洋.盐酸氢吗啡酮的临床应用进展[J].医学新知杂志,2014,23(5):327.

[9] 李湘辉,李翠兵,周晓峰.四种阿片类镇痛药用于癌性疼痛治疗的药物经济学评价[J].现代肿瘤医学,2013,21(1):169.

[10]李然,张艳华.9家肿瘤专科医院2012年镇痛药临床应用分析[J].中国医院药学杂志,2014,34(19):1672.

[11]李玲,郑玲,胡敬国.芬太尼透皮贴剂在癌性疼痛治疗的研究进展[J].现代临床医学,2012,38(4):243.

[12]刘巍.《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》带来的启示[J].中国肿瘤临床,2012,39(21):59.

[13]李湘辉,李翠兵,周晓峰.四种阿片类镇痛药用于癌性疼痛治疗的药物经济学评价[J].现代肿瘤医学,2013,21(1):56.

(学术编辑：尤厚成)

Analysis of the application of narcotic analgesic drugs in a cancer hospital during 2013-2015

LIU Jing,CHEN Kai-jie,JIA Yi-min

(ChongqingCancerHospital·ChongqingCancerInstitute·ChongqingCancerCenter,Chongqing400030,China)

Objective：To investigate the use of narcotic analgesic drugs in outpatient and inpatient department in a cancer hospital,and to provide reference for rational use of drugs by exploring the structure and trend of clinical medication in a hospital.Methods： The types and numbers of the use of narcotic analgesic drugs were collected from a hospital during 2013-2015,and then taking DDD as objective indicators,retrospectively analyzed in respects of consumption sum,use frequency and DDC,etc.Results：For three years,the sort of narcotic analgesic drugs in a hospital remained stable,total consumption sum increased year by year,and the form of drugs and dosage of oral sustained release preparation increased constantly.The inpatient department is mainly fentanyl preparation and morphine sustained release preparation,and the outpatient department is mainly oral morphine preparation and oxycodone sustained release preparation.The DDDs of morphine hydrochloride sustained release tablets (30 mg) ranked the top,and the DDDs of pethidine injection and hydromorphone injection which was a new variety ranked the bottom.Conclusion：The choice of variety and dosage form of narcotic analgesic drugs in a hospital is more for clinical use.They need follow the principle of oral administration strictly,and the individual treatment is administrated to cancer patients by using the third step drugs such as morphine and related drugs.

Narcotic analgesic drugs;Three-step analgesic ladder;Morphine sustained release preparation;Oral administration;Individualized treatment

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.025

重庆市2013年医学科研计划项目(2013-2-129)

2016-04-12

刘静(1985-)，女，药师。E-mail：172095424@qq.com

时间：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.050.html

1005-3697(2016)06-0866-06

R95

A