血管内介入治疗创伤性颈内动脉海绵窦瘘37例

邱 明，杜世伟，聂庆彬，朱海波，周 磊，毛更生

血管内介入治疗创伤性颈内动脉海绵窦瘘37例

邱 明，杜世伟，聂庆彬，朱海波，周 磊，毛更生

回顾37例经全脑数字减影血管造影（digital subtraction angiogrophy,DSA）诊断创伤性颈内动脉海绵窦瘘（traumatic carotid cavernous fistula,TCCF）患者血管内介入治疗的临床资料，并分析其治疗效果。术后提示血管内介入治疗TCCF安全、有效，值得临床推广应用。

颈内动脉海绵窦瘘；血管内治疗；球囊；覆膜支架

颈内动脉海绵窦瘘（carotid cavernous fistula,CCF）是颈内动脉海绵窦段或其分支破裂后与海绵窦形成的异常动、静脉交通。头部外伤后易出现海绵窦区动静脉瘘，称为TCCF。随着神经介入学发展，血管内介入已成为TCCF的主要治疗手段[1]。但目前对于标准的TCCF治疗方案仍无指南，其治疗方案的制订需依靠术者的经验及对瘘口的位置、大小、数量及引流静脉的综合评价。笔者回顾武警某部三甲医院37例TCCF患者采用血管内介入治疗的病例资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013-03至2015-05，收治37例TCCF患者，男25例（67.6%），女12例（32.4%），年龄14～59岁，平均（36.1±14.7）岁，均有明确外伤病史。主要临床症状：搏动性突眼及结膜充血，颅内杂音，视力下降，眼球活动障碍。

1.2 影像学资料 37例均采取DSA检查明确诊断，可见全部患者颈内动脉海绵窦段高流量瘘口。其中左侧21例，右侧16例；34例瘘口数量1个，3例瘘口数量2个或以上；瘘口位于前升部3例，前曲部5例，水平部9例，后曲部15例，后升部5例；引流静脉方向：经眼上静脉引流37例，经同侧岩上窦及岩下窦引流28例，经皮层静脉引流6例。

1.3 设备及材料 AlluraXper FD20造影机（荷兰PHILIPS公司），Magic-BD微导管／可脱性乳胶球囊（法国BALT公司），Jostent覆膜支架（美国Abbott公司）。

1.4 介入治疗 患者取平卧位，局麻成功后以Seldinger技术穿刺右侧股动脉置入6F或8F股动脉鞘，将导引导管置于病变侧颈内动脉C2椎体水平处，通过Y阀连接高压肝素盐水持续缓慢滴注冲洗。选择合适工作角度，在Roadmap指引下，将可脱乳胶金球囊连接于Magic球囊微导管送至颈内动脉瘘口附近，使用造影剂缓慢少量充盈球囊，可使球囊沿血流漂浮进入海绵窦内，固定球囊位置后继续缓慢充盈球囊，经导引导管造影见瘘口完全封闭，患者自觉颅内杂音消失为治愈标准。对于球囊难以到位的病例，可考虑闭塞病变侧颈内动脉。闭塞前行球囊闭塞试验（balloon occlusion test,BOT），并进行强化降压试验。若BOT试验阴性，可使用第1枚球囊闭塞颈内动脉瘘口，再以第2枚球囊闭塞近端颈内动脉。对于无法耐受病变侧颈内动脉闭塞的患者，可使用覆膜支架。所有结束覆膜支架治疗的患者术中需静脉泵入盐酸替罗非班注射液，术后给予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg与盐酸替罗非班注射液重叠4 h预防急性血栓形成。之后继续服用阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d，共12个月；12个月后停用氯吡格雷，继续服用阿司匹林100 mg，1次/d，终生服用。

1.5 结果 37例中行球囊栓塞31例，接受闭塞病变侧颈内动脉治疗2例，使用覆膜支架治疗4例。术后所有病例颅内杂音症状即可消失，搏动性突眼及结膜充血均不同程度改善，未出现明显并发症。球囊栓塞组中仅有1例术后出现颈内动脉轻度狭窄，通畅率为96.8%，3例（9.8%）术后出现复发后再次接受血管内介入治疗，进一步随访未见再次复发。

2 讨 论

TCCF是由于动脉血大量流入海绵窦内，使其压力增加，静脉回流障碍，并伴不同途径的静脉引流，可对应产生不同的临床症状。TCCF多数为高流量直接瘘，非手术治疗很难取得满意疗效，目前最常见的治疗方法为血管内介入治疗，包括可脱球囊栓塞、弹簧圈栓塞、Onxy胶栓塞、覆膜支架等方式，总体治疗成功率为72%～98%[2]。

可脱性乳胶球囊成本相对较低，是TCCF治疗的理想选择。本组31例使用可脱性乳胶球囊闭塞TCCF瘘口，术后即刻造影可见瘘口封闭满意，患者颅内杂音及搏动性突眼症状较之前好转。Lin等[3]认为可脱乳胶球囊栓塞TCCF可增高患者术后复发的概率，本组3例术后出现复发，复发率9.7%。其中1例术后24 h再次出现颅内杂音，复查造影考虑为球囊被骨折片刺破，术前必要时可行颅底骨质重建评估骨折情况；其余2例出现在术后1个月以内，透视可见球囊缩小及位置移位。乳胶球囊可在海绵窦内保持充盈状态3～5周，瘘口封堵后约1周后可产生新生内膜，因此术后球囊移位多与术后头部未制动相关。对于瘘口较小（2～3 mm）及复发的TCCF患者可考虑使用弹簧圈及Onxy胶等液体栓塞材料辅助治疗，可取得满意疗效[4]。部分患者使用可脱乳胶球囊闭塞瘘口后引起颈内动脉一定程度的狭窄，本组1例术后出现轻度狭窄，颈内动脉通畅率约为96.8%，这与Wu等[5]报道相似。

2002年，Kocer等[6]报道覆膜支架在TCCF患者直接封闭TCCF瘘口，阻断异常的动静脉交通，促进破损血管的重建，在有效覆盖瘘口的同时保留了载瘤动脉。对于需牺牲病变侧颈内动脉同时无法耐受BOT试验的患者，是一种有效的补充。其缺点在于顺应性较差，当血管迂曲时不易成功到位，操作过程中可损伤血管内膜造成动脉夹层，或在转折处贴壁不佳形成内漏等情况[7]。此外，需关注对颈内动脉分支的影响，眼动脉多发自颈内动脉前膝段，少数可发生变异起自海绵窦段[8]，覆膜支架若封闭眼动脉可造成视力下降甚至失明。使用覆膜支架前需仔细评估血管迂曲程度及辨别瘘口附近分支血管，并选用合适支架。本组4例中，支架均顺利释放，贴壁良好，完全封堵瘘口，未出现分支血管闭塞事件。

闭塞颈内动脉治疗TCCF主要用于瘘口较大无法完成单纯栓塞的病例。术前需应用球囊完成颈内动脉闭塞试验，评估颅内血管代偿情况。文献[9]报道了即使BOT阴性者仍有5%～22%的可能出现术后迟发性脑缺血事件，BOT的同时行强化降压可一定程度降低假阴性患者的比例。临床中，闭塞颈内动脉前可常规行Matas训练2周，促进颅内侧支循环的形成，进一步降低术后缺血的发生率。在闭塞颈内动脉术中可采用双侧股动脉穿刺，封闭瘘口后可通过另一造影导管完成对侧颈内动脉或椎动脉造影，观察是否存在逆流，完全封堵患者可于近端再次释放1个球囊以防远端球囊移位。本组2例在海绵窦内置入球囊后无法实现完全封堵而进一步行闭塞颈内动脉治疗，患者术后症状均明显改善，未发生缺血事件。

综上所述，血管内介入栓塞TCCF是安全、有效的。本研究的局限性在于样本量偏少，且均为回顾性研究，远期治疗效果及并发症仍不明确，今后仍需要不断总结经验并进行长期的随访观察。

[1]Gupta A K,Purkayastha S,Krishnamoorthy T,et al.Endovascular treatment of direct carotid cavernous fistulae:a pictorial review[J].Neuroradiology,2006,48（11）:831-839.

[2]Lu X,Hussain M,Ni L,et al.A comparison of different transarterial embolization techniques for direct carotid cavernous fistulas:a single center experience in 32 patients[J].J Vasc Interv Neurol,2014,7（5）:35-47.

[3]Lin T C,Mao S H,Chen C H,et al.Systematic analysis of the risk factors affecting the recurrence of traumatic carotid-cavernous sinus fistula[J].World Neurosurg,2016,8750（15）:1795-1797.

[4]Luo C B,Teng M M,Chang F C,et al.Transarterial detachable coil embolization of direct carotid-cavernous fistula:immediate and long-term outcomes[J].J Chin Med Assoc,2013,76（1）:31-36.

[5]Wu Z,Zhang Y,Wang C,et al.Treatment of traumatic carotidcavernous fistula[J].Interv Neuroradiol,2000,6（4）:277-289.

[6]Kocer N,Kizilkilic O,Albayram S,et al.Treatment of iatrogenic internal carotid artery laceration and carotid cavernous fistula with endovascular stent-graft placement[J].AJNR Am J Neuroradiol,2002,23（3）:442-446.

[7]Gemmete J J,Ansari S A,Gandhi D M.Endovascular techniques for treatment of carotid-cavernousfistula[J].J Neuroophthalmol,2009,29（1）:62-71.

[8]Huynh-Le P,Natori Y,Sasaki T.Surgical anatomy of the ophthalmic artery:its origin and proximal course[J].Neurosurgery,2005,57（4 Suppl）:236-241.

[9]Michel E,Liu H,Remley K B,et al.Perfusion MR neuroimaging in patients undergoing balloon test occlusion of the internal carotid artery[J].AJNR Am J Neuroradiol,2001,22（8）:1590-1596.

（2016-01-27收稿 2016-03-18修回）

（责任编辑 宋宫儒）

37 cases of traumatic carotid cavernous fistula treated by endovascular embolization

QIU Ming,DU Shiwei,NIE Qingbin,ZHU Haibo,ZHOU Lei,and MAO Gengsheng.Department of Neurovascular,General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100039,China

MAO Gengsheng,E-mail:mclxmgs@126.com

The clinical material of 37 case with whole brain digital subtraction angiogrophy in the diagnosis of traumatic carotid cavernous fistula (TCCF)treated by endovascular embolization were collected,and its treatment effect were retrospectively analyzed.After operation,it showed that endovascular embolization is safe and effective,and worthy of clinical popularization and application.

traumatic carotid cavernous fistula；endovascular embolization treatment；ballon；covert stent

R815

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.04.015

邱 明，硕士研究生在读，E-mail:qium628@126.com

100039 北京，武警总医院神经血管外科

毛更生，E-mail:mclxmgs@126.com

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