CT及MRI在肠炎诊断与评估中的应用

王珊珊，吴丽莉 综述 姚鼎铭 审校

CT及MRI在肠炎诊断与评估中的应用

王珊珊1，吴丽莉2综述 姚鼎铭3审校

随着对肠炎认识的不断深入，影像学检查在其诊断与评估中的作用越来越重要。近年来，计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）技术在其诊断、定位、定性等方面的应用逐渐增多；磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）由于多参数、多序列、多平面成像等优势，也有助于对肠炎病情进行更全面客观的评估。这两项检查技术的提高均可使获得的影像学资料更准确、清晰，使客观、定量地评估患者病情成为可能，进而对制定治疗方案、观察药物疗效具有重要意义。

肠炎；计算机X线断层扫描；磁共振成像

肠炎是由细菌、病毒、真菌和寄生虫等引起的临床疾病，包括小肠炎、结肠炎、阑尾炎和直肠炎等，其按病程长短、起病的缓急，可分为急性和慢性两类。慢性肠炎病程多大于两个月，临床常见的有慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、非特异性溃疡性结肠炎、血吸虫病和局限性肠炎等。现阶段，肠炎主要通过临床、实验室检查、内镜检查、组织病理学检查及影像学检查等综合作出诊断，如肠壁增厚的程度、病变定位、累及范围、肠外表现及并发症的发生情况等[1]。

在影像学检查技术中，CT及MRI已成为目前临床最常用的检查技术。随着多层螺旋CT的出现，多层螺旋CT结肠镜（computed tomography coloscopy,CTC）和CT小肠造影（CT enterography,CTE）技术有了迅速发展。近年来临床应用的64层螺旋CT，因其极高的空间分辨力和时间分辨力实现了真正意义上的各向同性扫描[2]，但不能忽视的是，CT检查具有辐射性，增加了受检者罹患恶性肿瘤的风险，尤其是对于需多次接受检查的年轻患者[3，4]。相对的，因技术的局限性，早期MRI因呼吸运动或肠道蠕动产生的严重伪影使肠道成像模糊，质量下降，因而在肠炎的诊断和评估中应用较少[5-7]。但近年来，随着MRI场强的增加、线圈设计技术的改良、一系列快速成像序列及呼吸门控技术等影像学技术的进步和发展，MRI肠道图像质量大为改善，且MRI检查无电离辐射，这使其更适合患者，尤其是年轻患者的观察随访[4]。

1 肠炎的CT与MRI检查技术

1.1 肠炎的CT检查技术 当患者出现一些不典型临床症状而初诊为肠炎时，按需行腹盆部CT平扫、增强、血管成像（CT angiography，CTA）及灌肠法CTE检查。小肠病变的检出和定性方面，CTE不仅可以显示小肠黏膜面的改变，而且可以显示肠腔外的改变，在临床得到广泛应用[8]。行CTE检查前，患者需禁食8 h，前1晚需口服泻药，充分清洁肠道。当日检查前30～40 min，分3～4次饮用2.5%等渗甘露醇溶液2000 ml，500 ml/次，间隔10 min，以充盈小肠。检查前10 min肌注山莨菪碱（654-2）针剂20 mg以抑制肠道蠕动。检查时，扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘。一般先平扫后行动脉期加静脉期的双期动态增强扫描，必要时做延迟期扫描。除观察横断面图像外，还可利用动脉期的图像进行动脉重建，以显示血管性病变、克罗恩病的“木梳征”及肿瘤的供血动脉等。静脉期的图像可进行静脉系统重建，以观察静脉有无异常。

CT强大的后处理功能可提供更多直观、全面的二维或三维重建信息。重建的方法最常用的是多平面重组（multiplanar reformation,MPR），可任意角度进行，一般选择冠状位、矢状位或斜冠状位等，可充分显示腹腔全貌，对于肠道和邻近结构和器官之间的关系显示最佳。最大密度投影（maximum intension projection,MIP）常用来显示CT图像上高密度结构，比如血管，因注射对比剂增强后，血管内碘对比剂密度较高，与邻近结构之间对比良好，选取一定的CT阈值后，仅高密度血管得以显示，因此可全面观察血管系统的改变及病灶与血管的关系。但在MIP图像上，血管腔的小病灶（如小栓子）有时不能显示，容易漏诊。容积再现（volume rendering,VR）可直观、立体地显示血管，尤其是对血管之间立体空间关系的显示更佳。

1.2 MRI检查技术对于肠炎的应用 相对CT，MRI的优势在于无辐射损伤，能鉴别炎性反应活性度[9]，多通道相控阵线圈、平行采集成像等技术的改进使得用于评估小肠或结肠成像的序列设计得到发展和补充。目前，临床常用的检查方法包括口服法磁共振小肠造影、灌肠法磁共振结肠成像等。前者需患者通过口服对比剂充盈小肠，后者则需通过肛门注入对比剂，同时，为扩张肠管及抑制肠蠕动，需肌注山莨菪碱[10]。必要时还需行MRI增强检查，以提高肠壁病变诊断的敏感性。

目前，MRI检查中最为常用的序列是常规T2加权图像（T2weighted imaging，T2WI）及增强前、后的快速扰相梯度回波（fast spoiled gradient recalled,FSPGR）序列横断面及冠状面扫描。检查中应用多期动态扫描，能更好地显示侧枝血管形成情况、淋巴结数目、肠壁增强程度、肠壁周围脓肿及瘘管等情况[11]。另外，粪便在T1加权图像（T1weighted imaging,T1WI）上可呈高信号，因此，行增强扫描之前，需做一次预扫描。横断面脂肪抑制T2WI（fat suppression T2WI,FS T2WI）序列可用来评估肠壁厚度及肠周水肿情况[12]。除以上序列，用于肠道检查的还包括以下序列[13]：（1）单次激发快速自旋回波成像（single shot fast spin echo,SSFSE），可清晰显示肠壁水肿及肠周积液等病变，虽具有对比度好、不产生黑线样伪影等优点，但其对流空效应产生的运动伪影较敏感且不能清晰显示肠系膜结构。因此，实际工作中常需几种序列相互对照分析[14]；（2）快速平衡稳态进动序列（fast imaging employing steady state acquisition,FIESTA），扫描覆盖全段小肠、结肠，每层面扫描15～25个时相，然后采用电影方式回放，评估肠道蠕动情况，观察有无器质性病变、固定的狭窄、节段性扩张及粘连。该序列对运动伪影相对不敏感，却能提供良好的软组织对比度，对肠系膜血管、淋巴结肿大、纤维脂肪增生和有否瘘管形成观察较清晰，但此序列能产生沿肠壁走行的黑线样伪影，可能掩盖一些小病变；（3）肝脏快速容积采集（liver acceleration volume acquisition,LAVA）序列，静脉注入对比剂行动态增强检查，对鉴别病变处于急性或慢性期有一定帮助。

目前，应用MRI对肠炎诊断的应用较少。Mazzei 等[5]利用MRI研究缺血性结肠炎时，选用FIESTA和FRFSE序列，且未行口服对比剂等检查前准备和对比增强检查。Chung等[7]利用MRI研究结肠疾病，选用T2WI半傅里叶采集单次激发自旋回波（half-Fourier acquisition snapshot turbo spin-echo,HASTE）序列、强化前T1WI FSPGR及强化后脂肪抑制T1WI FSPGE序列，其中增强检查注射对比剂10 ml，剂量0.1 mmol/kg，速度2 ml/s，分别于注入对比剂后18 s、90 s扫描。

2 肠炎的CT及MRI表现

2.1 肠炎的CT表现 通常肠炎的诊断需结合临床症状、实验室检查、结肠镜检查及组织活检，但一些患者临床症状不典型，有时可通过CT体检偶然发现。不同类型的肠炎影像学表现有很多相似之处，包括肠壁增厚、肠周多发索条和不同程度的腹水[15]。

感染性肠炎，不同致病菌引起的肠炎大部分在CT上均表现为肠壁增厚且不均匀强化，其中低密度区提示肠壁水肿，有时可出现腹水、肠周脂肪的炎性改变及肠腔多发气液平面等表现。一些特异性感染所致肠炎可出现不同的征象，如肠结核、肠阿米巴病等。肠结核的许多影像学表现与克罗恩病相似，但前者结肠与末段回肠壁增厚程度较克罗恩病更为明显，患者淋巴结常明显增大，CT上呈低密度或者钙化，可出现瘘管与窦道，但较克罗恩病少见，可出现类似肿瘤的肠腔狭窄，偶尔可见因瘢痕所致的盲肠呈锥形改变及回盲瓣增厚表现[16]，其他征象包括腹膜增厚、腹水或合并肺内结核等。

肠阿米巴病，CT表现为跳跃性、溃疡性的急性暴发性肠炎特征[17]，常呈弥漫性表现，最常累及右半结肠和直肠，随着病变进展，盲肠可呈锥状改变，肝脓肿是其最常见的并发症；伪膜性肠炎，轻者CT上很难作出明确诊断，严重者CT表现为肠壁明显增厚，呈“指纹征”，黏膜及黏膜下层水肿呈低密度，黏膜层呈不规则改变，肠管周围多发索条及腹水等[18]，对比增强检查后，可见肠壁呈“靶征”改变，即黏膜层与浆膜层明显强化；中性粒细胞减少引起的肠炎，常规影像可出现回盲部扩张，CT显示小肠和结肠壁环形增厚并出现肠周索条及积液，严重者可出现脓毒血症、脓肿、肠穿孔、小肠坏死、出血等并发症[19]；缺血性肠炎，累及范围、严重程度及CT表现取决于腹腔干及肠系膜血管的病变范围，缺血性改变可为节段性或弥漫性。

非透壁性缺血性肠炎，CT表现为肠壁增厚、肠周多发索条伴或不伴腹水[20]，可出现“同心圆征”或“靶环征”，再灌注后，可出现黏膜下低密度水肿或高密度出血等表现。肠壁出血时，血肿可表现为肠壁增厚或肿块。与肠系膜上动脉血栓相比，肠系膜上静脉血栓引起的肠壁增厚更为显著，如果肠系膜血管出现血栓而无灌注，肠壁则显示较薄且无强化，同时伴有肠腔扩张。CT可显示肠系膜血管血栓，其中门静脉期显示动脉血栓效果更佳，同时，门静脉期可更好地评估肠系膜静脉和肠壁变化的情况[21]。当肠壁增厚合并肠壁间积气和/或静脉积气时，则提示肠坏死的可能，其中气泡呈线状排列，在骨窗或肺窗条件下最易观察。

憩室炎，CT显示肠壁的局限性增厚伴有肠周多发索条[22]，其中位于乙状结肠的憩室炎，近盆壁侧筋膜增厚可作为诊断的可靠征象。CT还可显示憩室炎的并发症，如脓肿、瘘管和穿孔等。阑尾炎，CT对其诊断的准确率为97%，敏感度和特异度分别为96%和99%[23]，CT表现为阑尾增粗，壁增厚且明显强化，肠腔内可含液体、残渣和气体，阑尾周围脂肪密度增高并出现多发索条，文献[24]报道此征象敏感性100%，特异性80%。其他征象包括盲肠壁增厚、结肠旁沟积液、肠腔外气体及蜂窝织炎等。

总体来说，各种类型肠炎之间的影像学表现有很多重叠，除一些有特异性征象的肠炎可做出明确诊断，其余均需综合其他方面检查，从而做出最终诊断。

2.2 肠炎的MRI表现 目前，利用MRI对肠炎研究的报道较少。Chung等[7]报道憩室炎表现为肠壁增厚，呈轻至中度强化，研究指出病变与内镜下的黏膜炎性反应相关；缺血性肠炎可出现肠壁增厚（＞5 mm），呈轻度强化，同时出现门静脉内积气及肝周、脾周多发伪影；伪膜性肠炎，累及全结肠者肠壁增厚且轻度强化，而仅累及小肠者肠壁明显强化；阑尾炎，阑尾壁增厚，在T2WI上信号增高，呈轻至中度强化，阑尾周围脂肪间隙亦可见炎性改变，盲肠及末端回肠壁增厚；分支杆菌肠炎，肠壁弥漫性增厚；Mazzei等[5]研究缺血性结肠炎，认为MRI上可出现以下表现：肠壁增厚（≥3 mm），“同心圆征”或“靶征”（两个或三个圆环），结肠周围多发索条、积液或积血，肠壁、肠系膜血管或门静脉内积气、腹腔游离气体或其他一些腹部表现。

与CT检查相似，MRI对肠炎的诊断也不能提供确切的影像诊断依据，仍需结合其他检查方法综合作出判断。随着新的MRI检查技术的应用，可明显提高病变的检出率，甚至对病变的严重程度、鉴别诊断等提供信息，但仍需进一步研究。

2.3 肠炎与其他肠病鉴别 肠炎还需与其他肠病进行鉴别：（1）缺血性肠病。缺血性肠病是因缺血性肠道损害而产生肠壁营养障碍的一种疾病，包括原发性、继发性两大类。在原发性缺血性肠病检查中，CTA、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA）有很大优势，此病症状较肠炎重，常以急腹症就诊，CTA表现直接征象为肠系膜血管内充盈缺损，间接征象为肠壁厚度、密度改变，扩张积液等[25]。（2）小肠淋巴瘤。小肠淋巴瘤是发生于淋巴结外的肠道原发性恶性肿瘤，来源于肠壁黏膜下淋巴组织，是小肠最常见的恶性肿瘤，常以腹痛、体重下降为主要表现，CT表现为肠腔变形、肠管狭窄或扩张、肠腔内外的软组织肿块等[26]。（3）肿瘤性肠病。CTA、MRA及肠镜检查可发现肿瘤病灶，结合临床症状及其他检查即可明确诊断。

总之，作为临床诊断肠炎的重要辅助手段，CT及MRI具有广阔的发展前景。CT的拓展使用大大提高了对肠炎的影像学诊断能力，而MRI具有多参数、多序列、多平面成像等优势，也有助于对肠炎病情进行更全面客观的评估。然而，临床为制订用药或手术计划，判断患者预后，需对不同病因的肠炎进行鉴别诊断，但不同类型肠炎CT或MRI表现有很多共同点，因此最终诊断仍需结合临床、影像、内镜、组织病理学等检查综合分析。另外，目前CT及MRI检查对肠道炎性病变活动性的定量评估尚无统一标准，而这个统一的量化标准对判断患者病情严重程度及制订治疗方案尤为重要，这尚需进行更多的多中心大样本研究。

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（2015-08-28收稿 2016-02-18修回）

（责任编辑 付 辉）

Application of CT and MRI in the diagnosis and evaluation of enteritis

WANG Shanshan1,WU Lili2,and YAO Dingming3.1.Department of Out-patient,Guangzhou Commanding Academy of Chinese People’s Armed Police Forces,Guangzhou 510440,China;2.CT Room,Union Hospital of Tangshan City,Tangshan 063000,China 3.Department of Radiology，General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100039,China

YAO Dingming,E-mail:26698161@qq.com

With the deepening understanding of enteritis,imaging examination is more and more important in its diagnosis and evaluation.In recent years,application of computed tomography (CT)in diagnosis,localization and qualitative,etc.of enteritis has gradually increased;magnetic resonance imaging (MRI)can contribute to more comprehensive and objective evaluation for enteritis,due to its advantages of multi-parameter,multi-sequence and multi-plane imaging.Improvement of the two examination technologies can make the acquired imaging data more accurately and clearly,which makes it possible for objective and quantitative evaluation of patients’ condition,and has important significance for the formulation of treatment plan and observation of drug efficacy.

enteritidis；computed tomography；magnetic resonance imaging

R445；R57

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.04.013

王珊珊，本科学历，医师，E-mail:wsswang@163.com

1.510440,武警广州指挥学院门诊部；

2.063000,河北省唐山市协和医院CT室；

3.100039 北京，武警总医院放射科

姚鼎铭，E-mail:26698161@qq.com

book=230,ebook=60