肝硬化合并急性食管静脉曲张破裂出血的临床特征分析

肖丽萍 钟武装 刘岗 余新沛 蔡敏捷



·临床与基础研究·

肝硬化合并急性食管静脉曲张破裂出血的临床特征分析

肖丽萍 钟武装 刘岗 余新沛 蔡敏捷

目的 探究肝硬化合并急性食管静脉曲张破裂出血的独立危险因素及急诊内镜治疗急性出血的疗效及预后。方法收集278例肝硬化合并食管静脉曲张患者病例资料并进行回顾性观察分析，按照出血性质分为两组(急性和非急性)，对两组患者的年龄、性别、个人史、手术史、既往疾病史以及发病后临床理化检查(包括凝血酶原时间、血小板计数、空腹血糖、红色征、门-脾静脉主干内径及Child-Pugh评分等)进行单因素分析，再对上述因素中与急性出血有显著相关性的指标进行Logistic回归分析，探究肝硬化合并急性食管静脉曲张破裂出血的危险因素。结果单因素分析结果显示，包括既往脾切除术史、空腹血糖、凝血酶原时间等11项因素在两组中差异存在统计学意义(P<0.05)，Logistic回归分析结果显示，其中的白蛋白、脾切除术史、Child-Pugh评分、急诊内镜治疗史与急性出血发生呈负相关，其中急诊内镜治疗史的OR值最小，与急性出血呈正相关的因素是红色征、门静脉主干内径，其中红色征的OR值最大。结论发生急性出血与患者年龄、性别、高血压、糖尿病病史等因素无关。红色征、门静脉主干内径为肝硬化合并急性食管静脉曲张破裂出血的独立性危险因素，其中内镜显示有红色征的患者发生急性出血的风险最大；脾切除术史、血清白蛋白含量、Child-Pugh评分及急诊内镜治疗史为急性出血的保护性因素，曾接受过急诊内镜止血治疗的患者发生急性出血的风险最小。

肝硬化；食管静脉曲张破裂出血；危险因素；内镜止血

食管静脉曲张破裂出血是多种原因导致肝硬化后最常见和最严重的并发症。以其危险程度较高、治疗难度较大、病死率极高及再出血的风险率大等一直是影响肝硬化患者预后的重要原因[1]。近年随着医疗技术的进步，肝硬化食管静脉曲张的诊断技术不断提高，加上急诊内镜止血技术的改进，使急性出血患者的病死率由20年前的40.00%降低到25.70%，肝硬化患者因上消化道大出血而死亡病例数也在逐年减少[2]。本研究选择肝硬化合并食管静脉曲张患者25项临床指标进行组间比较，旨在探究急性出血的独立危险因素，有助于临床医师对易发生急性出血的患者筛选，并及时采取急诊内镜止血治疗。

资料和方法

一、临床资料

选择2014年5月至2015年5月年就诊于我院的肝硬化合并食管静脉曲张患者278例，急性出血患者126例(占45.3%)，年龄介于26～78岁，平均年龄58±11.8岁，男性162例(平均年龄52±12.5岁)，女性116例(平均年龄59±11.7岁)，其中病毒性肝炎肝硬化189例，胆汁性肝硬化42例，药物性肝硬化17例，心源性肝硬化4例，血吸虫病性肝硬化2例，其余为隐源性肝硬化。诊断标准：278例患者均采取内镜检查进行确诊。排除标准：合并胃底静脉曲张者、既往进行过门体分流或断流手术者、不能提供完整的病历资料者[3]。

二、方法

收集278例患者详细个人史，包括吸烟史、饮酒史，是否有脾切除术、急诊内镜止血等手术史，既往疾病史，包括高血压、糖尿病、肝炎、上消化道出血等疾病史。行实验室检查包括血常规、肝功能、直接胆红素、凝血酶原时间、白蛋白、空腹血糖。内镜检查记录患者是否有红色征，腹部彩超检查是否合并腹水、测量门脾静脉主干内径。以上指标均为患者入院后首次检测结果，对所有患者临床症状体征以及辅助检查汇总后进行Child-Pugh评分。

三、统计学分析

结 果

一、单因素分析结果

两组在年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史、实验室检查白细胞、血红蛋白、血清胆红素测定、APTT、血离子(钾)、甲乙丙戊型肝炎抗体测定、血肌酐、是否合并腹水等因素上的差别无统计学意义(均P>0.05)，见表1；两组患者是否有脾切除术史、急诊内镜止血术史、是否有消化道出血史、空腹血糖、血小板计数、血清白蛋白、PT、门静脉及脾静脉主干内径、红色征、Child-Pugh评分等因素的差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表1 急性出血组与对照组临床资料的单因素分析(男/女、是/否、有/无)

表2 急性出血组与对照组临床资料的单因素分析(是/否、有/无)

二、Logistic回归分析结果

单因素分析结果中与急性出血相关的11项因素中，其中是否行脾切除术、是否行急诊内镜止血治疗、血清白蛋白含量、Child-Pugh评分4项相关因素的OR值在0～1之间，且是否内镜治疗的OR值最小；其余指标的OR值>1，且红色征的OR值最大。具体结果见表3。

讨 论

肝是人体代谢最重要的器官，肝脏不仅有解毒作用，同时也参与人体内蛋白合成、凝血酶及抗凝血酶合成、分泌胆汁以及免疫防御功能。多种原因均可导致肝硬化，病毒性肝炎、酒精肝、脂肪肝等[4]。在发生肝硬化时门静脉高压就会造成消化道出血。而食管静脉曲张破裂出血又是消化道出血中最常见的病因，一般出血量大，再出血风险高，大多数患者在送往医院的途中因失血性休克而死亡，也有部分患者在住院期间发生急性消化道出血抢救不及时造成死亡[5-6]。因此，对于及时甄别出可能发生急性消化道出血的肝硬化患者(通过了解患者基本情况和相应指标的变化)，对于及时治疗和采取相应措施来减低风险和改善预后非常重要。随着急诊内镜止血技术的出现，大大降低了首次出血患者的死亡率，但是否可降低患者的再出血风险还不得而知[7]。本研究通过筛选肝硬化合并食管静脉曲张患者中具有意义的25项临床指标进行两组间差异比较，结果表明包括年龄、性别、吸烟饮酒史在内的14项指标在两组间差异无统计学意义(均P>0.05)；手术史、消化道出血史、门-脾静脉主干内径、红色征、Child-Pugh评分、空腹血糖、血清白蛋白含量、血小板计数、凝血酶原时间等11项指标在两组间差异有统计学意义(均P<0.05)； 对以上指标进行Logistic回归分析结果为内镜下红色征、门静脉主干内径两项为肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血的独立性危险因素，且按OR值由大到小顺序分别为内镜下红色征、门静脉主干内径。保护性因素有4个，按OR值由小到大的顺序依次为急诊内镜止血术史、脾切除术史、Child-Pugh评分、白蛋白含量。

表3 两组多因素Logistic回归分析结果

研究表明，急性出血的发生与红色征关系最密切，红色征是指内镜检查下所见的食管静脉表面呈红色、伴或不伴糜烂，门静脉压力较高时，食管静脉曲张严重，持续的高压力可破坏静脉血管管壁完整性，导致管壁变薄，在镜下表现为红色，管壁越薄，内皮损伤范围越大，所形成的红色征越明显，发生急性出血的风险性越高，与研究结果一致[8]。动态超声检测结果表明，门静脉直径，肝硬化食管静脉曲张程度，肝硬化食管静脉曲张破裂出血的关系是前者影响后两者的发生和发展，也有报道将门静脉直径作为预测肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血的重要因素[9]。Logistic回归结果显示，门静脉直径确为急性出血的独立性危险因素，OR值为9.258。同时保护性因素中曾经进行过急诊内镜止血治疗的患者发生出血的风险远远低于对照组，OR值为0.202，其他保护性因素分别为脾切除术史(OR值0.243)、Child-Pugh评分(OR值0.469)、血清白蛋白(g/L)(OR值0.586)。综上所述，肝硬化合并食管静脉曲张患者应常规行超声及内镜检查评估出血风险，若有红色征和(或)门静脉主干内径明显增大，提示发生急性出血可能性大，应采取预防措施，如急诊内镜预防性止血，门-体静脉分流断流术等[10-12]。

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(本文编辑：易玲)

510010 广州军区广州总医院干部病房二科

2015-10-29)