王静
肝脏孤立性纤维性肿瘤病理诊断与鉴别诊断的探讨
王静
目的 探讨肝脏孤立性纤维性肿瘤(SFT)的病理诊断与鉴别诊断要点。方法回顾性分析近年确诊的5例肝脏SFT病理改变及免疫表型,并复习文献总结肝脏SFT诊断思路,防止漏诊误诊。结果5例肝脏SFT形态表现多样,但具有血管外皮瘤样结构,免疫组化同时表达Vimentin、CD34、CD99、Bcl-2。结论血管外皮瘤样结构和CD34阳性是肝脏SFT的诊断线索,需要和肝脏SFT鉴别的肿瘤很多,须结合发病部位和形态学合理选择免疫组化抗体。
孤立性纤维性肿瘤;病理诊断;鉴别诊断;免疫组化
孤立性纤维性肿瘤(SFT)为一类较为少见的中间型软组织肿瘤,1931年首次报道发生在脏层胸膜的孤立性纤维性肿块,命名为局限性纤维性间皮瘤,但后来逐渐被研究证明不属于间皮瘤范畴,具有独特的生物学行为,更名孤立性纤维性肿瘤[1]。SFT为缓慢生长的无痛性包块,以中老年多见,可累及全身各部位,形态多变,部分病例诊断困难。胸膜外SFT多见于腹腔内,发生于肝脏并不常见。肝脏SFT一般起源于肝被膜下并累及到肝脏,一般位于肝实质内,与包膜并不相连;可为良性或恶性,良性占大多数。本研究收集近年本院病理检查和外来会诊的5例肝脏SFT,分析病理形态特点,并结合复习文献探讨肝脏SFT的病理诊断与鉴别诊断要点。
一、一般资料
收集2011年3月至2015年12月在本院手术切除标本经病理确诊,或者外院手术切除送本院病理科会诊的肝脏SFT病例5例,作为研究对象。其中男性2例,女性3例,男女比例基本接近。年龄介于35~74岁,平均年龄52.4±3.9岁;男性年龄分别为67岁和74岁,平均年龄70.5岁;女性年龄介于35~56岁,平均年龄41.3±3.6岁。发病部位分布广泛,多表现为缓慢生长的无痛性肿块,体检或偶然发现;其中发生在右肝叶膈面的1例体积较大,直径约13.5 cm,局部出现压迫症状。
二、研究方法
手术切除的肿瘤新鲜标本均经10%中性福尔马林溶液固定,常规石蜡包埋切片,切片厚度为5 μm,经苏木精-伊红染色[2]。免疫组织化学检测采用EnVision二步法,苏木素复染。所用抗体均为即用型,购自福州迈新生物技术有限公司,包括波形蛋白(Vimentin)、癌细胞CD34、CD99抗体、B淋巴细胞瘤-2基因(Bcl-2)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、S-100蛋白(S-100)、CD117抗体、钙视网膜蛋白(Calretinin)、上皮膜抗原(EMA)、广谱上皮标记(CK-pan)。所有病例均经两位高年资病理医师镜检观察,并结合免疫组化分析后确诊。5例中4例为良性SFT,1例恶性SFT患者为74岁的老年男性。
一、巨检结果
肿瘤卵圆形或扁圆形,最大径3.4~13.5 cm,平均直径8.1±3.1 cm。切面灰白灰红色,质地稍韧;3例可见囊性变,肿瘤界限清楚;1例可见菲薄包膜,1例质嫩伴坏死灶。
二、镜检结果
3例为纤维型SFT,肿瘤低倍镜下界限较清楚,由细胞密集区和稀疏区交替分布构成,薄壁血管丰富,可见含鹿角样血管的血管外皮瘤样结构(图1、2)。其中2例黏液变性明显,形成微囊状结构(图3);1例可见纤维性假包膜,瘤细胞梭形或卵圆形,胞界不清,无明显异型性,核分裂像很少见,瘤细胞排列成短束状、席纹状、不规则状,稀疏区细胞间可见粗细不一的胶原束。1例为脂肪瘤样型SFT,肿瘤中包含少量成熟脂肪组织。另外1例诊断为恶性SFT,肿瘤最大径超过13 cm,细胞密集,异型性明显,部分坏死,核分裂像达10个/HPF以上,呈部分区域上皮样形态(图4)。
图1 细胞密集区,细胞短梭、卵圆形,血管丰富,可见血管外皮瘤样结构(×200)
图2 细胞稀疏区,可见粗细不一的胶原纤维、血管外皮瘤样结构(×200)
图3 部分区域黏液变性明显,形成微囊状结构(×200)
图4 恶性SFT显示丰富的上皮样瘤细胞、核异型、核分裂像多见、可见坏死区(×200)
三、免疫组织化学结果
所有5例SFT均Vimentin(+)、CD34(+)、CD99(+)、Bcl-2 (+);SMA、S-100、CD117、Calretinin、EMA和CK-pan均为阴性。
SFT既往认为来源于胸膜间皮细胞,而被称为局限性间皮瘤、胸膜纤维瘤等。随着免疫组织化学和电镜下形态学分析的深入研究,对SFT逐渐有了新的认识,发现SFT可以发生于身体的任何部位,从头颈部、胸壁及胸腔、腹腔及盆腔以及躯干四肢等部位。尽管肿瘤的发生部位不同,但具有相同的免疫组织化学特征和组织学形态及超微结构,因而被认为同属SFT[3]。绝大多数SFT好发于胸膜,发生在胸膜外的并不多见,其中以腹腔内较多。因为SFT来自间叶,而肝脏细胞来源上皮,因此发生在肝脏的SFT比较少见[4]。肝脏SFT一般多见于中老年患者,以女性略多,临床表现多以无痛性肿块为首发症状。偶尔肿块较大时,肝被膜受其牵拉而以左上腹部胀痛为主。
肝脏SFT组织学形态呈现多样性,大多数的生物学行为呈良性或交界性,绝大多数为良性[5]。根据形态分为纤维型、细胞型、脂肪瘤样型、富于巨细胞型、上皮样型等。本研究中以纤维型SFT最多见,形态也具有代表性,掌握这种类型SFT有利于其他型别的认识。纤维型SFT诊断要点包括:①细胞丰富区与稀疏区交替,常伴有黏液变性。②瘤细胞短至长梭形,无规律无结构的排列方式。③血管丰富,可见含鹿角样血管形成血管外皮瘤样结构。④稀疏区细胞间粗细不一的绳索样胶原。细胞型SFT可以理解为只存在细胞丰富区,而无细胞稀疏区。脂肪瘤样型SFT表现为肿瘤局部有成熟的脂肪细胞。富于巨细胞型SFT为以前的巨细胞纤维血管瘤,肿瘤出现大量多核巨细胞,排列于出血区或血窦样腔隙周围,也可位于实性区内。上皮样型SFT瘤细胞类圆形。各种亚型组织学共同特征是常可见血管外皮瘤样结构,这是SFT重要的诊断线索。
肝脏SFT生物学行为不定,属于中间型软组织肿瘤,约10%病例可以复发和远处转移。细胞型SFT较其他亚型更易复发,而更多学者认为形态学改变与复发率高低无明显关联。非典型SFT指含有瘤细胞密度高、核异型性明显,核分裂像增多但小于4个/10HPF非典型区域的肿瘤。肝脏恶性SFT标准最早由England等在1989年提出,标准包括细胞密集、异型性显著、核分裂像超过4个/10HPF、伴有出血坏死,肿瘤直径超过10 cm和侵袭性生长具有重要价值[6]。部分病例肿瘤多核巨细胞核深染,但核分裂像很少,认为是退行性变,不应看成细胞异型性。CT根据肿瘤体积、血管形态及分布,对判断SFT良恶性有诊断价值,有助于术前制定手术方案[7]。
本研究病例中,3例为纤维型、1例为脂肪瘤样型、1例为恶性SFT。所有病例均表达Vimentin、CD34、CD99和Bcl-2,不表达SMA、S-100、CD117、Calretinin、EMA、CK-pan。与王旷等[8]研究的结果相似,SFT的免疫组化显示Vimentin均为阳性表达CD34大多数或全部阳性,而SMA和Desmin少数呈阳性,CK呈阴性。国外有研究显示,SFT的免疫组化指标以肿瘤细胞Vimentin和CD34阳性为主要代表,CD34呈强阳性,可据此与其他实体肿瘤相鉴别[9]。其表达Vimentin、CD34、CD99和Bcl-2等均呈弥漫阳性,其中CD34抗原的树突状间质细胞为SFT的起源,呈弥漫性分布于人体结缔组织。也有报道各组织学亚型SFT免疫组化表达有差异[4],但本研究的病例数较少,未发现这种现象。
肝脏SFT组织形态多变,组织亚型多,既有无排列无结构的生长模式,又可以局部呈席纹状、栅栏状、肉瘤样、波浪样等形态,与多种软组织肿瘤形态相似。SFT常具有血管外皮瘤样结构,很多肿瘤同样可以具有此形态,临床上应与恶性间皮瘤、纤维肉瘤、平滑肌瘤、胃肠道以外的间质肿瘤和腹腔内纤维瘤病等相鉴别,其中病理镜检形态学和免疫组化是鉴别诊断的主要手段[10]。本组1例患者形态符合多形性恶性纤维组织细胞瘤,免疫表型却完全符合SFT,最后诊断肝脏恶性SFT。临床上还应与肝脏孤立性坏死结节(SNN)相鉴别,SNN所有病灶边缘均有薄层纤维组织包裹,周围包膜内有较多淋巴细胞、浆细胞等浸润,病灶内可见分隔和多结节融合[11]。肝脏SFT的CD34表达率达90%~95%,CD34可以看作免疫组化的诊断线索。软组织肿瘤免疫组化套餐中常规包含CD34,可减少肝脏SFT误诊,鉴别诊断还需要结合发生部位、组织形态学和免疫组化结果综合分析。
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(本文编辑:易玲)
226000 江苏 南通市第二人民医院病理科
2016-05-01)