彩色多普勒检测门静脉高压脐静脉分流量对门静脉右支血流动力学的影响

方业钢 金超 李军 党殿杰 王体坤 赵斗贵 张萍



·临床与基础研究·

彩色多普勒检测门静脉高压脐静脉分流量对门静脉右支血流动力学的影响

方业钢 金超 李军 党殿杰 王体坤 赵斗贵 张萍

目的 探讨门静脉高压脐静脉开放及分流程度对肝脏门静脉右支血流灌注的影响。方法回顾性分析2012年至2015年我院就诊临床诊断的乙型肝炎肝硬化门静脉高压患者125例，其中脐静脉开放患者78例，依据脐静脉分流量分为轻度分流组38例和重度分流组40例，无脐静脉开放形成患者47例为对照组。应用彩色多普勒技术对3组患者的门静脉主干、门静脉左、右支及脐静脉的内径和血流速度及血流量进行检测,并对3组数据进行比较。结果重度分流组的门静脉左支血流量大，门静脉右支血流量明显减少甚至消失，肝右叶萎缩发生率明显增大(P<0.05)。结论脐静脉开放是肝硬化门静脉高压主要的侧支循环之一，其分流程度直接影响门静脉右支对于肝右叶的营养血流灌注，使肝右叶血流灌注不足，加剧肝右叶萎缩的发生。

彩色多普勒；脐静脉；门静脉右支；血流量

资料和方法

一、病例资料

收集2012年至2015年在我院就诊患者125例，均临床诊断为乙型肝炎肝硬化门静脉高压，Child-Pugh分级：A级43例，B级48例，C级34例，年龄34～65岁之间，平均年龄46.8岁。其中47例临床诊断无脐静脉开放为对照组。脐静脉开放患者78例，以脐静脉内径≤5 mm且分流量≤30%为轻度分流组(38例)；脐静脉内径>5 mm且分流量>30%为重度分流组(40例)。

二、仪器与方法

使用GE LOGIQ E9彩色超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5～5.0 MHz。患者禁食8～12 h，仰卧位或左侧卧位，剑突下及肋间多切面清晰显示门静脉主干、门静脉左、右支及脐静脉，测量管腔内径及血流速度(频谱多普勒取样夹角<60°)。为避免误差，同一操作人员测量3次取平均值。根据血管截面积和平均血流速度计算血流量(Q)：

Q= (π/4) a×b×Vmean(a、b分别为血管横径和厚径，Vmean为平均血流速度)。

三、统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件分析，P<0.05差异有统计学意义。

结 果

本组病例中脐静脉开放超声表现均为肝圆韧带内1条扩张并与门静脉左支矢状段相连的血管，呈单只管状结构，穿过腹壁肌层与腹壁浅静脉交通，彩色多普勒显示为门静脉样频谱，为出肝血流。

一、脐静脉轻度开放组与对照组比较

门静脉主干、门静脉右支内径、血流量均无显著性差异，肝右叶萎缩占比分别为7.89%、4.26%，差异无统计学意义(P>0.05)。

二、脐静脉重度开放组与对照组比较

门静脉主干内径(1.16±0.09 cm)明显小于对照组(1.48±0.16 cm)。门静脉右支内径及血流量明显减少，肝右叶萎缩比为40.0%，明显大于对照组及脐静脉轻度开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。门静脉主干血流量较对照组及轻度开放组差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

脐静脉重度开放组门静脉右支血流量明显减少，表现为门静脉右支不同程度狭窄，血流速度减缓。门静脉右支的狭窄在彩色多普勒中表现可分为3种类型：(1)单纯静脉缩窄型，其表现为门静脉右支管壁回声清晰，内膜无增厚，门静脉右支及右前支、右后支均细窄，走行稍迂曲，血流通畅，流速减缓。(2)管壁增厚型，超声表现为门静脉右支管壁回声增强，内膜增厚，管腔内透声不佳，可见条索样增强回声，未完全闭锁者仅可探测到短棒样不连续门静脉彩色血流信号。完全闭锁的门静脉右支表现为管壁增厚明显，管腔内为条索样增强回声完全填充，无血流显示。(3)门静脉右支海绵样变，门静脉右支正常形态消失，取而代之细小蜂窝样回声，蜂窝样无回声区内可见点状血流信号。部分患者蜂窝样回声区内细小管腔管壁回声增强，无明显管腔，彩色多普勒无血流显示。重度开放组中门静脉右支的狭窄程度及血流量与脐静脉开放程度及血流量成负相关。

表1 对照组与脐静脉开放组各管腔内径及血流量(±s，n=125例)

三、脐静脉重度开放组

另有两例患者彩色多普勒显示为门静脉右支反向血流，汇合门静脉左支血流通过开放的脐静脉汇入腹壁静脉丛。

讨 论

关于门静脉高压患者门静脉左支矢状部形成的侧支循环为脐静脉或附脐静脉目前尚存有争议。多学者通过尸体解剖及肝血管灌注等技术研究认为附脐静脉位于镰状韧带背侧的游离缘，管腔细小、萎瘪，近端进入肝实质并由门静脉左支发出的2～4条细小分支形成，然后缠绕肝圆韧带两侧走行，分为Burow 静脉和Sappey静脉上下两组，两组之间或有吻合支相通，且都与脐静脉有沟通，远侧端至脐周腹壁静脉网分支。而脐静脉仅显示单根与门静脉左支矢状部相连的扩张静脉，未延伸到肝实质内与门静脉周围细小分支相连，也未发现呈平行一对的扩张静脉。从其走行和分布特点判断这是扩张的脐静脉而非附脐静脉[1-3]。本组研究探测到的脐静脉均为起源于门静脉矢状部，呈单根管状结构，并向脐周延伸。因此认为该血管应该是脐静脉而非附脐静脉。

肝硬化门静脉高压患者当压力达到一定程度时门体间的交通支开放形成代偿性分流，是一种自身代偿机制。在肝硬化门静脉高压患者中，有18%～33.7%患者出现脐静脉开放[4]。汤治民等[5]对136例肝硬化门静脉高压患者检查，脐静脉开放率高达39.02%。可见脐静脉是门静脉高压形成的重要的侧支循环。脐静脉自门静脉左支囊部扩张至腹壁脐切迹，门静脉高压时脐静脉在高压下重新开放，门静脉血经脐静脉引流到腹壁静脉丛与脐旁静脉相通形成门腔分流。由于脐静脉特殊的解剖结构，势必分流门静脉主干入肝血流，尤其盗取门静脉右支血流量明显，造成门静脉右支的血流缓慢，甚至形成反向血流。部分患者门静脉右支管腔缩窄，甚至闭锁。肝脏为双营养血管脏器，分别为肝动脉和门静脉，而80%左右依靠门静脉供血。当门静脉右支血供明显减少时造成肝右叶血供不足，肝体积萎缩，严重影响肝脏代偿功能。有学者应用门静脉右支血流参数评估肝硬化分期时发现，门静脉右支血流速度和血流量能较好地反映肝硬化代偿期或失代偿期血流动力学的状态，发现它们与肝硬化程度有一定的相关性[6]。

门静脉侧支形成时，由于门腔分流，降低了门静脉的压力，反而门静脉内径不增宽或无明显增宽甚至变小(分流越多，门静脉内径可越小)[7]。本研究发现在对照组与脐静脉开放组比较中，虽然脐静脉开放组门静脉主干内径减小，但门静脉主干血流量无明显差异。考虑本组门静脉高压患者均为肝内性门静脉高压，脐静脉开放形成门腔分流，门静脉后负荷减低，导致血流速度增快，脐静脉重度开放组中门静脉主干最高流速可达38 cm/s，导致相对血流量无明显变化。

本研究脐静脉重度开放组两例患者表现为门静脉右支反向血流，血流速度约7.2 cm/s，与门静脉主干血流汇合直接注入门静脉左支横部，经开放的脐静脉分流入体循环，脐静脉内径1.2 cm，血流速度达到47.8 cm/s。门静脉高压可以在肝脏微循环内形成门体分流[8]，即肝动脉与门静脉细小分支形成动静脉漏，导致门静脉右支血流量增加、压力增大，而开放的脐静脉成为减压的有效通道，所以彩色多普勒表现为离肝的反向血流，加重肝右叶门静脉血流灌注的不足。

应高度重视脐静脉开放所带来的肝脏血流动力学变化，尤其脐静脉内径大于5 mm且分流量大于30%将严重影响门静脉右支血流指标，造成肝右叶不可逆损伤。彩色多普勒对于脐静脉分流程度的检测直观、准确，为临床提供可靠依据，以达到指导制定合理的治疗方案，进行预后评估的重要作用。

[1] 夏建国，李凤华，朱彩霞，等.门静脉高压脐静脉再通的超声检测及其临床意义. 中国超声诊断杂志，2006，7:828-830.

[2] 高从敬，应大君，陈才保，等.脐静脉的X线解剖及其临床意义. 中国临床解剖学杂志，1995,13： 272-274.

[3] 林贵，Lunderquist A.脐与副脐静脉在门静脉高压侧支循环中的意义. 中华放射学杂志，1989,23:208-210.

[4] 唐杰，温朝阳.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学. 北京：人民卫生出版社，2007:402-410.

[5] 汤治民，高继康. 肝硬化失代偿期超声征象与评价. 中国超声诊断杂志，2004,5:260-263.

[6] 王晓艳，林礼务，薛恩生，等.超声造影与流速剖面技术评价肝硬化程度的临床意义. 中华超声影像学杂志， 2006，15:809-812.

[7] 褚海波，黄凤瑞.门静脉高压症发病机制再认识——侧支循环代偿障碍学说. 中国现代普通外科进展，2011，14:641-643.

[8] 梁扩寰．肝脏病学．北京：人民卫生出版社，1995：677-685.

(本文编辑：易玲)

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方业钢，Email：fangyg2001@sina.com

2016-01-16)