肝静脉压力梯度对内镜下食管静脉曲张套扎

术后早期再出血的评估价值



·临床与基础研究·

肝静脉压力梯度对内镜下食管静脉曲张套扎

术后早期再出血的评估价值

董静 陈照林 陈曦 刘波

目的 探讨肝静脉压力梯度(HVPG)对内镜下食管静脉曲张套扎术(EVL)后早期再出血的评估价值及其阈值。方法选取我院2013年5月至2015年7月期间收治的91例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者参与研究，在对患者实行EVL前测定患者的HVPG，在患者住院期间监测内镜下表现、并发症发生情况、HVPG值以及术后两周内再出血情况等。结果91例患者中术后再出血率为13.2%(12例)，并且出现早期再出血的患者HVPG均处于16～20 mmHg之间，显著高于未出血患者，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。对影响患者术后再出血的各种因素进行分析，结果表明，HVPG是唯一影响患者出现早期再出血的独立危险因素。结论HVPG对EVL后出现早期再出血有较好的评估价值，且能够较准确预测患者经EVL后出现早期再出血情况的HVPG阈值为≥16 mmHg。

肝静脉压力梯度；内镜下食管静脉曲张套扎术；再出血

食管静脉曲张破裂出血在临床上具有病情凶险、出血量大和死亡率高的特点，属于晚期肝硬化门静脉高压患者中常见的严重并发症之一[1]。为了预防及控制临床上食管静脉曲张破裂出血现象的发生，对肝硬化门静脉高压患者内镜下进行EVL是目前而言较为简洁有效的方法[2]。临床实践证实，EVL能够显著改善患者的临床疗效，但同时也发现EVL并未减少患者的再出血率和死亡率，其术后两周内的再出血现象仍是目前医疗水平难以解决的一个可以威胁到患者生命的严重并发症[3]。对此，为能准确地预测患者在术后是否会出现再出血状况，我院选取91例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者进行深入研究，探讨HVPG对EVL后出现早期再出血的评估价值。

资料和方法

一、一般资料

选取我院自2013年5月至2015年7月期间收治的91例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者参与研究，其中男性72例，女性19例，年龄介于24～78岁，平均年龄(51.38±10.62)岁。

二、纳入标准

所有患者均已确诊为肝硬化食管静脉曲张破裂出血；患者及其家属知情并同意参加各项术前和术后检查；入选患者均未发现严重的冠心病和高血压以及心肺功能不全的症状，且没有形成门静脉血栓。

三、研究方法

行EVL前对患者进行HVPG测定，记录相关的临床信息，并于1个月内按照常规方法对入选患者进行EVL。在术后再对患者进行HVPG测定，并实施相应的护理干预措施。其中对患者进行HVPG测定之前需要对患者进行肝功能生化指标、血常规、胃镜、上腹部强化CT和门静脉成像以及凝血功能等5项检查。手术前8 h内不允许患者进食，且需要对患者进行备皮和碘过敏试验。进行HVPG测定时，对患者分别采用皮穿刺肝静脉插管法和球囊导管法两种方式进行测定，其中测出的肝静脉楔压(WHVP)值减去游离肝静脉压(FHVP)值即为患者的HVPG值[4]。测定时应该对患者测定3次取平均值以减少误差。

四、观察指标

详细记录患者检测所得的白细胞计数(WBC)、尿素氮(BUN)、白蛋白(Alb)、总胆红素(TBil)、血红蛋白(HGB)、血小板计数(PLT)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、凝血酶原时间(PT)、肌酐(CR)、凝血酶原国际标准化比值比(INR)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)以及患者术后两周内是否出现出血现象和肝性脑病、腹膜炎、腹水等并发症。

五、统计学处理

结 果

一、术后早期再出血情况

根据临床资料统计分析，91例患者经EVL后治疗两周内出现再出血的患者有12例(13.2%)，归为出血组；未出现早期再出血患者79例(86.8%)，归为未出血组。12例早期出血患者测出的HVPG值均处于16～20 mmHg之间，78例未出血患者测出的HVPG值则均处于7.93～13.12 mmHg之间，只有1例患者HVPG为16.35 mmHg。见表1。

表1 术后早期再出血情况[例，(%)]

二、影响患者术后早期再出血的单因素分析

对出血组患者与未出血组患者的年龄、性别、既往出血史、既往套扎史、HVPG、INR及PT等行单因素分析，结果显示患者的年龄、性别、既往出血史及既往套扎史等因素的数据比较差异无统计学意义(均P>0.05)；而HVPG、INR及PT等因素的数据比较差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 影响患者术后早期再出血情况的单因素分析

三、影响患者术后早期再出血的单因素Logistic回归分析

经单因素分析筛选出HVPG、INR及PT 3个因素之后，再对3个指标运用Logistic回归分析，结果表明仅HVPG为患者术后早期出血的独立危险因素。而另外两个因素的数据比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 影响患者术后早期再出血的单因素Logistic回归分析

讨 论

肝硬化是临床上一种常见的慢性疾病，导致肝硬化的因素很多，其中主要为病毒感染、酒精中毒、药物反应、胆汁淤积以及免疫因素[5]。临床上肝硬化患者的主要特点表现为肝功能损伤和门静脉高压，其中门静脉高压的临床表现主要是腹水和食管静脉曲张破裂出血两种[6]。食管静脉曲张破裂出血在消化系统急症中最常见，由于食管静脉曲张一旦破裂会引发患者出现大出血的现象，所以也是临床上导致肝硬化患者死亡的首要原因。为解决食管静脉曲张破裂出血的问题，临床采用了内镜下对该类患者进行套扎术治疗，使疗效大有改善[7]。虽然临床上首选套扎术治疗食管静脉曲张破裂出血，但是医疗实践发现，内镜下对患者实施套扎术治疗之后并不能够降低患者的术后早期再出血率和随之而来的高死亡率[8]。因此，探索临床上对患者实施套扎术后出现早期再出血的预测因素对预防和改善患者早期再出血都有着非常重要的意义[9]。选取我院2013年5月至2015年7月期间收治的91例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者参与研究，探讨HVPG对EVL后早期再出血的评估价值及其阈值。

根据临床资料统计分析，91例患者经EVL后两周内再出血患者有12例(13.2%)，未出现早期再出血患者79例(86.8%)。12例早期出血患者测出的HVPG均处于16～20 mmHg之间，78例早期未出血患者测出的HVPG则均处于7.93～13.12 mmHg之间，只有1例患者HVPG为16.35 mmHg，且未出现再出血现象。在对出血组患者与未出血组患者的年龄、性别、既往出血史、既往套扎史、HVPG、INR及PT等行单因素分析，结果显示患者的年龄、性别、既往出血史及既往套扎史等因素的数据比较差异无统计学意义(均P>0.05)；而HVPG、INR及PT等因素的数据比较差异有统计学意义(均P<0.05)。经单因素分析筛选出HVPG、INR及PT 3个因素之后，再对3个指标运用Logistic回归分析，结果表明仅HVPG为患者术后早期出血的独立危险因素，且当HVPG=16 mmHg是患者行EVL后再出血的阈值。进一步分析，HVPG之所以能够预测患者术后再出血现象，是因为HVPG可以间接反映患者体内曲张静脉的腔内压力，而且HVPG与患者门静脉血流量成正比，是门静脉高压的直接指标，所以HVPG越高患者出现术后再出血现象的可能性越大。在预防患者术后早期再出血方面，HVPG是唯一的预测因素，同时本研究也显示改善患者的肝功能和凝血功能、减少患者体内的腹水量能够有效降低患者EVL后早期再出血率[10]。

综上所述，HVPG对EVL后早期再出血情况有较好的评估价值，其阈值为≥16 mmHg。

[1] 刘丙菊,吴利春,王广川，等.肝静脉压力梯度预测内镜下食管静脉曲张套扎术后早期再出血的临床应用.中华肝脏病杂志，2015,23:50-54.

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[5] La Mura V, Nicolini A, Tosetti G,et al.Cirrhosis and portal hypertension: The importance of risk stratification, the role of hepatic venous pressure gradient measurement. World J Hepatol, 2015, 7: 688-695.

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[7] 汤善宏,秦建平,蒋明德,等.门静脉高压患者肝静脉压力梯度与门静脉压相关性及其临床价值.中华肝脏病杂志,2015,23: 354-357.

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[9] Silva-Junior G, Baiges A, Turon F, et al.The prognostic value of hepatic venous pressure gradient in patients with cirrhosis is highly dependent on the accuracy of the technique. Hepatology, 2015, 62: 1584-1592.

[10] Kim TY, Lee JG, Sohn JH,et al.Hepatic Venous Pressure Gradient Predicts Long-Term Mortality in Patients with Decompensated Cirrhosis. Yonsei Med J, 2016, 57: 138-145.

(本文编辑：易玲)

230031 合肥 解放军第一○五医院感染病科

刘波，Email：dongjingdjj@163.com

2016-06-16)