推动青少年选择长效可逆避孕方式的全球共识声明

汪富蓉 郭 敏 译 肖远鸿 校

玛丽斯特普国际组织中国代表处(北京，100101)



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推动青少年选择长效可逆避孕方式的全球共识声明

汪富蓉 郭 敏 译 肖远鸿 校

玛丽斯特普国际组织中国代表处(北京，100101)

全球努力防止意外妊娠和改善青少年的妊娠间隔，将会降低孕产妇和婴儿的发病率和死亡率，减少不安全的人工流产率，减少性病/艾滋病的发病率，改善营养状况，保证女孩受教育，提高经济待遇，有助于达到可持续发展的目标。包括世界卫生组织(WHO)在内的14家机构承认并承诺呼吁所有推进青少年性与生殖健康和权利的组织，确保青少年能够充分和明智地选择避孕药具，通过：①为所有性活跃的青少年(从月经初潮～24岁)，无论婚姻状况如何，提供尽可能多的避孕选择，包括长效可逆的避孕方法(LARCs)；②在避孕教育、咨询和服务过程中，确保提供LARCs作为必要的避孕方式选择；③向政策制定者、服务提供者、社区、家庭成员、青少年提供循证医学信息，为有意愿避免、延迟或间隔妊娠的性活跃青少年，提供避孕方式(包括LARCs)的安全性、有效性、可逆性、成本效益、可接受性、续用率，以及健康利弊方面的可靠信息。

1 为什么是现在

在全球范围内，占世界人口1/4的是青少年，总计有18亿，而许多青少年选择推迟性行为的起始时间。性活跃的青少年，有意愿避免或推迟妊娠，直到完成学业、就业、结婚或间隔妊娠。同时在发展中国家，1/3的女孩在18岁之前结婚，约12%在15岁前结婚，大多数结婚后会很快妊娠。约1600万15～19岁的青少年每年都会生育；对于一些人来说，生育是在计划中的，但是对于大多数人来说完全在计划之外。在全球61个低收入和中等收入国家中，估计有3300万15～24岁年轻女性的避孕需求未得到满足。除了过早生育的青少年妇女和她们的孩子存在显而易见的风险，快速重复妊娠的现象(即2年内妊娠2次)也被更多地关注，并且与流产(包括不安全流产)、孕产妇和新生儿发病率的增加联系起来。此外，世界一些地区青少年不安全流产的比率仍然很高；在撒哈拉以南非洲，25岁以下的女性占据了不安全流产的51%。

当我们在讨论青少年性与生殖健康权利的“可及性和可选择性”时，必须认识到，真理胜过一切。如果不给青少年提供合理的、公正的信息，以及不提供可满足其生殖健康需求的长效可逆避孕措施，将让他们远离健康。

——国际计划生育青年联盟

尽管众多公约组织如WHO、国际助产士联盟(ICM)和联合国人口基金(UNFPA)在维护青少年获取一系列的避孕方法的权利，这个年龄组的人群仍然在使用避孕药具上遇到重重障碍。青少年避孕药具的使用障碍包括：他们的避孕知识有限、传言和误解、供应商的偏见、缺乏家庭、伙伴和社区的支持、消极的社会规范和许多青少年有避孕需求但生活在LARCs服务缺失的地方。这些问题使青少年陷入限制性的处境，尤其体现在他们对LARCs的使用能力方面。通常，法律和政策也限制了青少年使用LARCs，或只支持在第一次生育后使用LARCs。结果，青少年通常无力获取全方位的避孕方法(包括LARCs)，或无法使用任何避孕方法。

青少年友好性的服务应该根据青少年的偏好和需求，提供低花费的或者免费的避孕措施，包括男用/女用安全套、紧急避孕措施，以及全套的现代避孕方法，包括长效可逆性避孕。

——2013世界人口状况报告·联合国人口基金

2 LARCs

2.1 LARCs是有效、可接受、可逆和安全的

LARCs是最有效的避孕方法之一。美国的LARCs有效性研究指出，皮下埋植的使用者在第1年的使用中，100人中有不到1人妊娠(0.5%)。在含铜宫内节育器(IUD)的使用者中，第1年100人也有不到1人妊娠(0.8%)，效果一直持续到第10年；左炔诺孕酮IUD有类似的保护水平(0.02%)，避孕有效性长达5年。与已婚或成人相比，未婚青少年的性活动往往是低频、不集中的，因为青少年可能想掩饰性生活或避孕方法的使用，改善后 LARCs的使用可以解决这些问题。与LARCs相比，其他短效的方法则更多地导致意外妊娠。在一个发展中国家，与皮下埋植的使用者相比，意外妊娠的报道只出现在短效避孕方式使用者中。青少年与成年人相比，使用短效的方法时往往有较差的依从性和(或)更高的停药率。美国选择项目显示，青少年中育龄妇女的LARCs续用率均明显高于短效避孕方法。原因在于该方法令人满意、副作用可以接受、不是每天都需要、也没有周期性的依从性。在城市贫民窟，最初寻求短效避孕药的年轻肯尼亚妇女，欣然接受了高续用率的皮下埋植(8个月内80%)。美国的研究模型已表明，即使LARCs不能用于疗效的全部时间，他们和短效方法相比在3年内还是节省了成本。除此之外，同短效避孕方法相比，使用LARCs后能更快恢复生育力。

2.2 LARCs的安全性声明

全球几个主要的医疗管理机构发表声明，确认为青少年提供LARCs是安全的。美国妇产科国会和儿科学会发表声明，确认LARCs对青少年来说是安全恰当的。鉴于青少年早期(或)意外妊娠的高风险性，他们可能会从LARCs的推广使用中受益。WHO第五版《避孕方法选用的医学标准》列出了所有品种的IUD和皮下埋植的适用级别为1级(即在任何情况下使用的方法)或2级(即通常使用的方法)，并且指出LARCs可以被青少年和未生育过的青年安全使用。同样，美国疾病控制中心也支持推广青少年使用LARCs。

2.3 LARCs的健康益处

有研究表明，LARCs的使用带来了许多避孕作用以外的健康益处。例如，含孕激素的IUD和皮下埋植往往可以减少痛经，因此可用于治疗某些妇科疾病，包括子宫内膜异位症，也可以促进血红蛋白水平升高，这些可能有助于减少发展中国家青少年女性中常见的健康问题—贫血。

3 服务提供者指南

获得全方位的避孕方法是青少年的权利。所有青少年，包括已婚或未婚，性活跃或不活跃的，均需要符合年龄和发育水平的性教育。对于青少年来说，无论他们的婚姻状况如何，获得保密的避孕信息(包括延迟首次性行为)和避孕方式的相关知识，获取咨询和服务，免于提供者的评判或偏见是特别重要的。青少年必须接受全面的避孕药具(包括LARCs)使用信息，以利于作出明智的选择。全面的信息和咨询、特别是侧重于青少年独特需求的信息，对其做出明智的选择是至关重要的。这有助于青少年了解具体使用方法、所选择的避孕方法的优点和所有可能的副作用，提升使用者满意度，促进避孕的持续性。如果他们希望随时更换另一种方法，鉴于LARCs的有效性，这些方法必须在辅导青少年选择避孕方式时充分告知。基于全面了解咨询信息后，如果他们愿意，甚至有权选择一个不太有效的方法。青少年有权在任何时间拒绝或终止使用任何避孕方法，但是必须在合理的时间范围内提供取出服务。由于青少年存在感染包括人类免疫缺陷病毒(HIV)在内的性传播疾病的可能性，所以应强调LARCs和避孕套的双重使用，因为LARCs不能预防性病/艾滋病。

国际妇产科联合会和国际助产士联盟对那些尝试减少服务提供者偏见(这些偏见将会将影响其为青少年提供LARCs服务)的行动提供全力支持。我们鼓励与国际妇产科联合会和国际助产士联盟相关联的妇产科医生、助产士等，通过他们在本国的资源网络，在国内倡导LARCs的使用并扫清障碍，以满足青少年生殖健康需求。

——国际妇产科联合会和国际助产士联盟

4 指导纲领

确保所有性活跃的青少年都能够受益于避孕药具，获取预防意外妊娠的机会，以及从合理的妊娠时间和间隔妊娠中获得健康和社会效益，需要卫生保健专业人员、决策者、家长和社区、捐助者、计划执行机构和政府的共同努力：①为青年人创造一个充分选择避孕方法的有利环境，包括对他们的需求、了解和使用全面避孕方法提供社区支持;②与青少年成为伙伴，并鼓励他们维护自身权益，以确保他们关于避孕信息、咨询和方法选择的愿望、意图和需要得以满足;③促进并鼓励使用年龄分布的监测数据，促进青少年避孕方法选择的研究进展;④正如WHO 2012指导方针所描述：服务提供者之间应当承担共同的责任，使青少年在各级卫生保健系统拥有更多的机会获得完整的避孕服务;⑤加强职前和在职医生、助产士、护士和其他一线服务提供者的教育，为更好地向青少年提供适宜的避孕辅导做好充分的准备，并减少和消除服务提供者对为青少年提供避孕方式(包括LARCs)的偏见;⑥确保医疗保健系统为性活跃的青少年提供稳健和可持续的高质量、广范围的避孕节育服务(包括LARCs)。通过对上述行动的确定和投资，我们能够为这一代青少年的生活创造持久的改善。

在那些接受了错误信息的卫生服务提供者看来，LARCs对于青少年来说是不安全的、不合适的，他们的观点受到了自身偏见的挟持。但事实上，LARCs是针对青少年的最安全、最方便以及最有效的避孕措施之一。这些避孕措施是避孕的金标准，并且对使用维护要求极低——这也正是青少年群体所喜欢的。青少年群体异质性大，社会背景、宗教背景以及文化背景差异巨大，但是他们对性与生殖健康的诉求是一致的。我们希望卫生服务提供者、捐助者、政策制定者以及政府信任我们的决定，并倡导高效的避孕措施，而不是质疑我们的知识水平或者尝试理解我们的体质和需求。

——国际计划生育青年联盟

14家承诺机构：美国国际开发署(USAID)、计划生育2020(FP2020)、比尔及梅琳达·盖茨基金会(Bill & Melinda Gates Foundation)、英国援助基金会(UKAID)、澳大利亚政府外交贸易署(AGDFAT)、国际妇产科联合会(FIGO)、国际助产士联盟(ICM)、国际计划生育青年联盟(IYAFP)、国际探路者(PFI)、加强生殖健康行动证据组织(E2A)、家庭健康国际组织(FHI360°)、玛丽斯特普国际组织(MSI)、国际人口服务组织(PSI)、香港国际采购促进协会(IPPA)

(本共识报告的技术内容已通过世界卫生组织╱生殖健康与研究部审查，参考文献略)

[责任编辑：张 璐]