青少年性与生殖健康促进措施

李春燕 唐 昆

北京大学公共卫生学院(100191)



·论 坛·

青少年性与生殖健康促进措施

李春燕 唐 昆*

北京大学公共卫生学院(100191)

1 前言

近20年来，无论是政府部门还是非政府组织都为青少年生殖健康促进工作投入已久，但全球青少年性与生殖健康形势仍然严峻[1]：目前世界上15～24岁青年人群有18亿[2]，而1/7的艾滋病病毒新发感染发生在青春期，艾滋病也成为全球青少年的第二大死因，妊娠和分娩并发症成为全球15～19岁女性的第二大死因。根据世界卫生组织的统计，青少年群体中由于妊娠和分娩带来的疾病负担占据了全球疾病负担的23%[3]。我国第六次人口普查显示，15～24岁人群共计2.27亿，占全国总人口的17%；其中22.4%的青年曾有过性行为，超过20%有过婚前性行为的青年女性曾经历意外妊娠；超过50%的青年生殖健康治疗需求未能满足[4]。

青少年或青年时期的健康发展无论对于个体还是个体所在的家庭、社会来说都至关重要。这一期间的健康情况将为其成年期的健康状况打下基础，同时在这一关键转型期养成的危险行为习惯或在危险环境下的暴露都将显著地影响青少年未来的生理、心理健康[5]，并由此对其教育成就、社会经济地位造成负面效应[6-7]。最终这些负面效应将扩大至家庭、社区和社会的长期发展，从而增加下一代青少年性与生殖健康发展环境的危险性[8-9]。识别当代社会青少年面临的特殊的性与生殖健康危险因素、回顾现有健康干预项目的发展，有利于帮助已有干预措施找准项目改进的方向，以更高的成本收益促进青少年性与生殖健康。

2 影响青少年性与生殖健康的危险因素

根据生物社会心理模型，影响青少年性与生殖健康的因素包括个体因素、家庭因素、社区环境因素、政策环境因素等多个水平。从个体角度，已有研究表明青少年的不良个人习惯(如酒精使用等)使青少年更容易因减弱决策过程中的理性而发生危险行为；不同性取向人群中初次性行为发生年龄、性伴侣个数以及安全套使用情况也不同[10]，且同性恋群体比异性恋群体拥有更多的累计性伴侣个数[11];初次性行为发生年龄的提前也使得青少年以更长的时间暴露于性传播疾病、意外妊娠等危险环境中[5]。

从家庭角度看，家庭中对性教育话题的支持氛围以及特殊的幼年成长环境对青少年性与生殖健康发育有重要影响。研究表明不同的家庭结构(如单亲家庭)、较低的家庭经济水平、家长的不良生活习惯、较低教育水平、较差亲子关系、家长监护作用的不足或缺失，父母对性行为的支持态度等成为促使青少年发生不良性与生殖健康结局的危险因素[3,12-13]。但这些因素对青少年的影响存在性别差异。White等[12]对美国一个具有全国代表性的青少年健康队列数据分析发现，在女性群体中，上述家庭因素对其危险性行为均有显著影响；而对于男性，亲子关系质量和家长监护的影响作用并不显著。

从社区角度看，社区环境或校园环境往往因其对青少年成长环境中性与生殖健康支持氛围的不同，而对青少年产生显著影响。如部分民族文化禁止公开谈论性相关话题或实行女性割礼等[5]。社区的经济发展水平也影响社区居民对性相关话题的支持程度、相关卫生资源供给等[8,14]。

从国家政策角度看，国家针对青少年性与生殖健康促进的相关政策为健康促进项目提供了政策保障，但法律与政策的不匹配也影响到青少年的健康发展。亚太地区多数国家规定一个人需要在18岁成年以后才完全拥有对医疗介入服务的自主决定权，这意味着青少年在成年以前寻求医疗卫生服务时需要征得监护人的同意；同时在许多国家性与生殖健康服务或计划生育服务极大程度地倾向于已婚人群，忽略了未婚青年人群的需求[15]。根据《中华人民共和国刑法》第277条规定，我国青少年合法的性交年龄是14岁以上，但合法的结婚年龄是女性20岁、男性22岁，这意味着在14～20岁的未婚青年发生性行为后并不能获得免费的计划生育服务；而14～18岁的青少年不能拥有对医疗介入服务的自主决定权。这些政策与法律上的不匹配阻碍着青少年获得及时、便捷、经济的性与生殖健康卫生服务。

3 促进青少年性与生殖健康的措施

青少年时期正是个体重要的成长发育转型期，这期间形成的行为习惯、健康情况对其成年期的生活质量起到至关重要的作用，因此这一时期成为健康干预的绝佳时期[5]。针对青少年性教育的理念，国际范围内一直存有争议：目前主要的模式有禁欲型性教育、综合型或全面型性教育以及整合型性教育，主流的性教育指导文件有联合国教科文组织的《国际性教育指导纲要》(2009年)、世界卫生组织的《欧洲性教育标准》(2010年)、国际计划生育联合会的《综合型性教育框架》(2012年)等[16]。尽管诸多模式的性教育项目在过去几年中都取得了一定的成功[7]，但相较于后两种模式而言，禁欲型性教育更多地被认为是无效的[16]。根据干预地点，性教育也可分为学校干预(或其他类似的集体单位干预)、社区干预、家庭干预等。一般来说，评价青少年生殖健康干预项目的结局指标主要为：①性与生殖健康知识水平；②对相关性行为和避孕等的意愿与态度；③性伴侣个数、危险性行为的发生频率；④初次性行为发生年龄与性活动频率；⑤安全性行为(尤其是避孕套的使用)等方面[17]。

3.1 基于学校的青少年性与生殖健康促进措施

学校干预类项目主要是通过与学校的合作，有规律地、整体性地对在校学生进行干预[18]。其优点在于人均成本较低、覆盖人群广、项目可调节性强[19]，因此学校干预项目已被广泛用于促进青少年性与生殖健康、成瘾药物滥用的预防、营养促进等多项内容[5]；基于学校的青少年生殖健康教育项目在世界范围内取得了成功，65%以上的有效性评估研究均发现学校教育至少对一个及以上的生殖健康结局有显著保护作用[19]。根据Markham等在美国15所中学进行的干预研究结果，无论是禁欲主义性教育项目还是安全性行为教育项目，相较于对照组而言，两类教育模式均有效降低青少年生殖健康相关危险行为的发生率，如推迟初次性行为的发生年龄、降低末次性行为中“未采取任何安全保护措施”的发生率，以及青少年性活动频率等[20]。

学校干预项目通常包括基于课程设计的教师教育和同伴教育。学校项目的缺点在于因为缺乏教育部门对健康教育效果的考核体系，健康教育时间容易被繁重的课业教育侵占[9]；同时如果仅在校园内开展干预项目、忽略青少年居住社区的支持情况，这仍然不能保证青少年随时获取适宜的生殖健康服务。因此有研究者提议，将校园周边社区的卫生资源与学校教育资源结合，建立学校—社区合作通道(如生殖健康转诊通道)为青少年提供和保证生殖健康教育与生殖健康卫生服务。这类干预项目的优点在于充分利用社区卫生服务资源、减轻校园卫生服务额外投入，并同时在校园、社区内培养支持青少年性与生殖健康发展的氛围[18]。Dittus等人在美国12 所高中进行了同类研究，其中干预组为建立社区—学校青少年转诊通道，对照组为校医务室与社区卫生服务机构独立工作。经过5年干预，发现干预组学校学生在5年间前往社区卫生机构寻求避孕服务、性传播疾病检测服务的比例保持高水平，而对照组则逐年下降[18]。

3.2 基于家庭的青少年性与生殖健康促进措施

家庭干预类项目主要是父母子女谈话式教育，鼓励父母主动对孩子进行性教育或生殖健康教育，其优点在于家庭内氛围轻松、隐私得以保护。但在很多发展中地区，父母与孩子同样缺乏生殖健康信息，且多数父母没有青少年时期接受生殖健康促进干预的经历[21]。此外，有研究提示孩子与父母的沟通过程中的信息传递不能实现完全对等，因此家庭促进项目中对亲子沟通技巧的培训，对保证父母向孩子提供性与生殖健康教育的有效性至关重要[22]。

家庭干预类项目的有效性已被多项研究证实。邹文霓[23]等对中国某市3所初中进行家长培训类实验研究，干预组中家长与青少年同时接受性与生殖健康相关的知识培训与生活技能培训，对照组仅有学生接受了相关培训。在经过6个月的干预后，干预组青少年在生殖健康相关的知识、态度得分与对照组相比均有明显提高。Layzer[24]等人在常规的青少年生殖健康同伴教育项目中加入“家长之夜”等主题活动，邀请青少年家长与社区工作人员参与到同伴教育中，不仅有助于打破亲子间讨论性相关话题的尴尬，同时也在社区中营造青少年生殖健康促进的支持氛围。Ladapo[25]等尝试在工作场所通过开展“青少年生殖健康工作坊”的方式，鼓励青少年家长中的工作人群利用午休时间参与工作坊，通过角色扮演等方式学习青少年生殖健康知识、沟通技巧等。9个月后研究结果显示，干预组中无论家长还是青少年都反映提高了性相关话题的讨论频率、避孕技能的学习频率等。

3.3 基于社区的青少年性与生殖健康促进措施

社区干预类项目主要是通过与当地社区的合作，不仅可以广泛覆盖校外青年、社区其他居民等，还能创建良好的社区教育环境，同时校外青年也正是发生危险性行为的脆弱人群之一[9]。目前常见的社区干预措施有利用社区内的街道、商场、青年中心、药店等场所进行青少年性与健康知识宣传、避孕药具发放等。社区干预类项目的优势在于不仅将获益人群从在校青少年群体推广至社区内的流动青少年群体，同时对社区内成人起到宣传倡导作用，有利于社区内支持氛围的形成，帮助去除青少年性行为的社会歧视，提高青少年生殖健康可及性等。

目前多数社区干预类项目提倡在社区内通过建造“青年中心”的方式来为青少年提供综合、全面的健康促进服务。青年中心通常以青年友好、安全、无危险的形式存在，提供心理咨询、卫生服务提供、娱乐设施、就业培训等功能。但Denno[26]等人的研究指出，青年中心的运营成本过高，被利用功能则更多的是其娱乐设施，真正的生殖健康教育与卫生服务利用在青少年群体中利用率较低。与投资于青年中心的建设相比，保证一系列社区干预措施(包括卫生服务人员的训练和支持、提高服务设施的青少年友好性、为青少年性与生殖健康卫生服务提供政策支持、关注并满足青少年需求等)的高质量实施则是优秀社区项目的成功经验。

4 讨论

我国拥有2.27亿的青年群体，占世界青年人群的12.6%，如何帮助这一群体并促进他们的性与生殖健康已成为青少年工作者的工作重点之一。尽管我国已经发布《中小学生健康指导纲要》等文件，但因缺少对具体课程内容与教学效果的考核要求，使得青少年性与生殖健康教育仍未得到足够的重视。

普遍来看，青少年的生殖健康知识水平、社会经济地位、成长背景、性别、性取向、父母知识水平、社区文化背景等诸多因素正共同影响着青少年的性与生殖健康状况；尽管目前已有很多基于校园、家庭和社区的生殖健康促进项目，这些项目通常规模比较小，且持续时间较短[3]。此外流动青少年、有性行为等边缘群体的生殖健康也正逐渐得到重视，但很多健康促进项目具体实施过程很少真正触及这一弱势群体。随着新媒体、移动终端等信息科技在青少年群体中的普及，如何更好地将信息科技整合到青少年性与生殖健康教育中也成为青少年健康促进工作者在项目设计过程中需要考虑的重点之一[5]。

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[责任编辑：董 琳]

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2016-03-16

2016-07-26

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