IVF中拮抗剂方案促排联合GnRH-a扳机后的黄体支持

罗海宁 综述 张云山 审校

天津市中心妇产科医院生殖医学中心(300070)



·综 述·

IVF中拮抗剂方案促排联合GnRH-a扳机后的黄体支持

罗海宁 综述 张云山*审校

天津市中心妇产科医院生殖医学中心(300070)

自然周期中，黄体生成素(LH)峰触发排卵并促进黄体形成，由此卵泡期进入黄体期。黄体期，垂体脉冲式分泌LH刺激雌、孕激素的释放。胚胎着床后，胚胎开始逐渐释放人绒毛膜促性腺激素(hCG)进入母体循环，hCG结构及生化作用与LH相似，两者共同维持黄体功能。直到妊娠7周左右，由胎盘代替黄体继续分泌雌、孕激素维持妊娠过程。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)黄体期与自然周期大不相同。IVF周期中黄体功能不全，其原因可能为：①超排卵诱发多个卵泡发育，使黄体早期分泌超生理剂量的雌、孕激素，通过负反馈抑制垂体LH分泌，黄体过早溶解[1]；②长方案控制性促排卵中应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)抑制内源性LH峰，导致内源性LH不足，黄体期孕酮水平低下[2]；③大剂量外源性hCG扳机，可能通过负反馈降低黄体期LH浓度，导致黄体功能不全[2]；④取卵时大量颗粒细胞丢失导致黄体期产生激素的细胞减少。黄体期内源性LH缺乏，雌、孕激素水平明显低于自然周期，导致植入率和妊娠率降低，流产率增加。因此，为改善妊娠结局，黄体支持至关重要。

1 GnRH-a扳机对黄体期的影响

过去几十年辅助生殖治疗中，hCG一直是触发卵泡最终成熟的金标准。hCG半衰期明显长于LH(24h ，1h)，在被机体完全代谢之前，可在黄体早期发挥LH样作用，支持部分黄体功能7～10 d。但这种持续作用可刺激卵巢释放大量炎性介质和炎性因子，血管通透性增加，使卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生风险增加。OHSS是药物促排的严重并发症之一，严重者可危及生命。有数据显示，即使在促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)方案中，hCG诱发排卵后重度OHSS发生率在相对年轻IVF患者中仍为1%～2%[3]。

随着GnRH-ant在临床的应用， GnRH-a代替hCG触发排卵成为可能。GnRH-a诱发内源性LH峰，可避免hCG持续作用带来的负面影响。近年的循证医学证据显示，GnRH-ant促排联合GnRH-a扳机，可显著降低中重度OHSS的发生率，并推测其有望成为今后促排卵的主导方案[4]。然而GnRH-a仍比hCG扳机妊娠结局差，其OHSS发生率虽降低，但新鲜周期临床妊娠率明显降低，早期流产明显增加。分析原因可能为：①与hCG相比，GnRH-a诱发内源性LH，半衰期短，无支持黄体功能；②与自然周期相比，GnRH-a诱发的LH峰只有两个阶段，持续时间缩短为24～36 h，垂体分泌LH明显下降，颗粒细胞的黄素化不全，黄体功能受损，过早溶解[5]；③GnRH-ant对内源性LH的抑制及黄体早期大量雌、孕激素的负反馈作用，使LH进一步减少。因此使用GnRH-ant促排卵联合GnRH-a扳机后，黄体功能大大受损，雌、孕激素明显低于hCG扳机周期[6]，导致不良妊娠结局。

为改善GnRH-a扳机方案不良妊娠结局的尴尬局面，黄体支持是关键。事实证明常规黄体支持不能弥补黄体功能受损，为此许多学者提出多种改良方案，即常规黄体支持外补充hCG、重组LH(rLH)、GnRH-a或加大雌、孕激素的剂量等。

2 改良的黄体支持方案

2.1 低剂量hCG的应用

许多文献报道，黄体期添加低剂量hCG可有效改善妊娠结局[7-9]。Humaidan等[7-8]多次研究此方案的安全性与有效性。其研究表明：GnRH-a 扳机后 35 h添加1500 U hCG，活产率显著高于不添加组；与hCG扳机相比，此方案的活产率、早期流产率无统计学差异(24%，31%；21%，17%)，且无OHSS发生，而hCG扳机组OHSS的发生率为2%[9]。为进一步证明添加低剂量hCG的有效性，Humaidan等对比了此方案与hCG扳机对子宫内膜相关基因表达及黄体早期激素水平的影响，结果显示两者基因表达结果相似，其中许多基因在子宫内膜容受性和植入方面发挥重要作用[10]，并且两者取卵第5天的雌、孕激素水平相似[11]，提示黄体早期添加低剂量hCG可弥补黄体功能不全。

虽然低剂量hCG的有效性得到众多学者的认可，但其安全性尚不能过早肯定。Garcia-Velasco等[12]对卵巢高反应者进行研究，结果表明：添加低剂量hCG(取卵后第4、7、10天分别给予500 U hCG)虽可挽救黄体功能，但有诱发迟发型OHSS的风险；Seyhan等[13]研究23位高危患者，有6位发展为严重OHSS。以上研究提示hCG在OHSS高危患者中仍慎用。Haas等[14]对高危患者取卵后3天的身体状况进行评估，若没有出现早期OHSS迹象，则添加1500 U hCG ；若出现早期OHSS迹象，仅给予大剂量雌、孕激素支持。结果提示黄体中期孕酮水平前者明显高于后者(127 nmol/l，42.1 nmol/l)，妊娠率有统计学差异(40%，16.6%)，两组中均无OHSS发生。此研究提示高危患者可视情况添加hCG。

总之，黄体期添加低剂量hCG的有效性有目共睹，但其安全性不能肯定，尤其在OHSS高危患者中应慎重，对此类患者视情况延迟给予hCG可能是避免OHSS发生的有效途径。

2.2 强有力的黄体支持(ILS)

GnRH-a扳机后黄体期雌、孕激素水平明显低于hCG扳机，为此有学者提出雌、孕激素的强有力黄体支持方案。目前此方案对妊娠结局影响还存有争议。有学者认为ILS可改善IVF成功率，避免OHSS发生，另有学者认为其不能改善妊娠结局。Engmann等[15]研究将66名PCOS患者随机分为两组： 实验组GnRH-a扳机后黄体期先给予通过肌注黄体酮50 mg/qd，经皮肤给予雌激素0.3 mg/qod，一周后增加剂量使血清孕酮水平维持在20 ng/ml以上，雌激素水平维持在0.2 ng/ml以上； 对照组hCG扳机后仅给予肌注黄体酮50 mg/qd。结果显示两组间临床妊娠率(56.7%，51.7%)、持续妊娠率(53.3%，48.3%)差异无统计学意义；实验组无OHSS发生而对照组发生率为31%。此结果与Shapiro等[16]研究一致。而Babayof等[17]采用与Engmann相同的方案，其研究结果却显示持续妊娠率较低(6%)，早期流产率较高(80%)。此结果与Orvieto等[18]研究一致。近年，Iliodromiti等[19]回顾性分析748例OHSS高危患者，其中363名高危患者暴露于GnRH-a扳机联合ILS，257名高危患者暴露于hCG扳机联合常规黄体支持，结果显示两组间活产率无明显差别(29.8%，29.2%)，在GnRH-a组发生1例迟发型OHSS(0.3%)，而hCG组18例(7%)。

以上研究表明GnRH-a扳机联合ILS可明显降低OHSS发生率，但是否改善妊娠结局尚无定论。由于以上研究存在样本量不足、各种偏倚等问题，需进一步大样本RCT的深入研究。

2.3 GnRH-a的应用

GnRH-a在黄体期的作用机制可能有两方面：GnRH-a通过刺激垂体增加LH分泌，维持黄体功能，或直接刺激子宫内膜局部GnRH受体发挥作用[20]；GnRH-a可能通过刺激早期胚胎分泌hCG 直接影响胚胎，提高胚胎植入能力[21]。近年来，国外学者陆续探索其对妊娠结局的影响。2006年，Pirard等[20]发现使用拮抗剂方案的患者，就临床妊娠率而言，黄体支持使用布舍瑞林滴鼻与阴道应用黄体酮相似。2009年，Isik等[22]研究GnRH-a扳机后常规给予黄体酮支持，卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)第 6天添加单剂量GnRH-a与未添加组相比，植入率、临床妊娠率及活产率显著提高，但值得注意的是多胎妊娠率也具有显著差别。2011年一篇荟萃分析[23]表明，在IVF-ET黄体支持中添加单剂量GnRH-a能够有效提高临床妊娠率、多胎妊娠率及活产率。目前，GnRH-a在拮抗剂方案中黄体支持的应用取得一定的效果，但其用药方式、剂量及其副作用、安全性、药物的确切作用机制等尚无统一定论。

2.4 低剂量rLH的应用

LH在黄体期的作用至关重要，但GnRH-a扳机后患者黄体早期内源性LH水平较低，导致黄体过早溶解，胚胎植入率下降。虽然Humaidan等一系列研究表明， GnRH-a扳机后添加低剂量 hCG 可挽救黄体功能，获得与hCG扳机相当的妊娠结局，但一个不容忽视的事实是hCG的应用潜在增加OHSS发生的风险。Papanikolaou等[24]首次提出一种新的黄体支持方案，即常规黄体支持中添加rLH，拟解决以上问题。此研究均使用拮抗剂促排卵，采用两种不同扳机方案，分为GnRH-a扳机组：黄体支持除了给予阴道用微粒化黄体酮600 mg/d之外，从取卵日开始隔日再补充rLH 300 U ，直到取卵后10天，共给予6次；hCG扳机组：黄体支持仅给予阴道用微粒化黄体酮600mg/d，所有患者都移植一个胚胎。其结果显示：两组植入率、早期流产率、活产率之间无明显差异且均无OHSS发生。rLH应用的初步探讨获得良好结局，但是研究所选取对象均为卵巢正常反应者，其能否降低卵巢高反应者OHSS的发生率仍需进一步研究。理论上，相比hCG过长的半衰期，rLH半衰期更接近内源性LH，是降低OHSS发生率的一种有价值的途径。值得注意的是rLH为基因重组产品，价格昂贵，性价比有待验证；其应用剂量、给药时间间隔、用药期限等不确定，这都将成为以后研究的关注点。

3 总结与展望

综上，GnRH-a与hCG扳机相比黄体期明显不同，常规黄体支持效果差，为此提出改良黄体支持。低剂量hCG的添加效果显著，但在OHSS高危患者中应慎用；ILS对妊娠结局的影响尚无定论，仍需进一步研究；添加GnRH-a在拮抗剂方案中虽取得一定的效果，但存在用药方式、剂量、安全等问题，其应用受到一定的限制；rLH的添加为一种有潜力、有价值的全新方案，但该研究只在卵巢正常反应患者中得到初步探究，其有效性、安全性不能肯定，且价格昂贵，将来能否广泛应用于临床值得考验。

长期以来探索最优黄体支持方案是学者不懈的追求。近期有研究利用基因芯片技术探索GnRHa扳机联合不同黄体支持方案与hCG扳机联合常规黄体支持方案对子宫内膜容受性相关基因的影响[25]。此研究显示，添加rLH和hCG组子宫内膜基因表达的种类和数目与hCG扳机组相似，并推测两种方案可能使子宫内膜容受性得到改善，有望成为新鲜胚胎移植后最佳黄体支持方案。

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[责任编辑：王丽娜]

2015-03-24

2015-04-22

*通讯作者：tjzys@hotmail.com