IgA肾病患者血浆不对称二甲基精氨酸与肾脏病理损伤的相关性

董春霞 胡天晓 牛 凯 胡志娟 史亚男 王利军 高占红 刘 冰

(河北省人民医院肾内科，河北 石家庄 050051)

IgA肾病患者血浆不对称二甲基精氨酸与肾脏病理损伤的相关性

董春霞 胡天晓1牛 凯 胡志娟 史亚男 王利军 高占红 刘 冰

(河北省人民医院肾内科，河北 石家庄 050051)

目的 分析不对称二甲基精氨酸(ADMA)作为生物标志物在IgA肾病诊治中应用的可行性。方法 选取经肾活检证实的IgA肾病患者82例，由体检中心选取健康志愿者28例作为对照组，所有对象抽取空腹血测量血浆ADMA、血脂、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、尿酸(UA)和蛋白尿(UP)水平。肾组织行HE染色，采用肾小球损伤评分及肾间质、小管损伤评分评价肾脏病理损伤程度。结果 IgA肾病组与对照组相比，总胆固醇、甘油三酯水平明显升高；血肌酐、ADMA水平明显升高，eGFR水平明显减低(均P<0.01)。IgA肾病组ADMA与Scr、UP呈显著正相关，与eGFR呈显著负相关；多元线性回归显示ADMA与Scr呈正相关(β=0.343,P<0.01)，与UP呈正相关(β=0.331,P<0.01)，与eGFR呈负相关(β=-0.346,P<0.01)。血浆ADMA与肾小球损伤评分(β=0.050,P<0.01)、肾间质小管损伤评分(β=0.358,P<0.01)呈显著正相关。结论 IgA肾病患者在eGFR未发生明显下降的时期，血清ADMA已出现明显升高，ADMA可能作为评价IgA肾功能的指标和反映肾脏病理损伤程度的指标。

IgA肾病；不对称二甲基精氨酸；病理损伤

绝大多数IgA肾病患者病情呈慢性进行性发展，是我国终末期肾衰竭的主要病因之一，发病率呈逐年上升的趋势。非对称二甲基精氨酸(ADMA)是一种内源性一氧化氮合酶抑制剂，具有竞争性抑制NOS活性，减少一氧化氮(NO)生成作用〔1,2〕。ADMA与多种疾病的发生发展相关，动物模型证明ADMA可以引起肾小球与肾间质周围毛细血管缺血，从而导致肾小球硬化和肾间质损伤。本文观察IgA肾病的患者病理慢性化评分与ADMA水平的关系。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2011年4月至2012年7月我院肾内科住院病人，经肾活检证实为IgA肾病的患者82例，男44例，女38例；年龄19～55〔平均(35.50±13.34)〕岁。选取同期我院体检中心健康体检者28例作对照组，男14例，女14例；年龄30～52〔平均(34.3±10.6)〕岁。所有患者均征得本人同意，且符合医学伦理标准。诊断标准：IgA肾病是指肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区有以IgA为主的颗粒状沉积，同时伴有系膜细胞增生、基质增多、电镜观察系膜区电子致密物沉积。

1.2 方法 患者入院次日均接受静脉血生化全项检测，入院次日晨空腹抽取肘部静脉血4 ml，采用日本HITACHI 7600-110型全自动生化分析仪上机自动进样检测。肌酐(Scr)、尿酸(UA)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)试剂盒均来自日本日立公司试剂盒。尿液标本测定24 h尿蛋白(UP)定量。依照 MDRD公式，计算估测的肾小球滤过率(eGFR)。血浆ADMA测定：肾活检病理明确诊断后，入组患者均于次日晨抽取空腹静脉血2 ml，抗凝，1 000 r/min，离心15 min，取上清获得血浆，-80℃低温冰箱冻存待测。ADMA采用人ADMA ELISA试剂盒测定。活检肾组织常规行HE染色，另行PAS、PASM、Masson三色染色及免疫荧光。肾小球、肾小管间质各项病理参数的半定量积分采用Katafuchi 评分标准〔3〕，组织学病变活动性/慢性化指数评分，参照Andredi方法〔4〕。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行单因素方差分析，多元线性回归分析。

2 结 果

2.1 一般情况 与对照组相比，IgA肾病组TC、TG水平明显升高(P<0.01)；Scr、ADMA水平明显升高，eGFR水平明显减低(P<0.01)。见表1。

2.2 血浆ADMA水平比较 IgA肾病组血浆ADMA水平(0.49±0.17)μmol/L明显高于较对照组(0.22±0.05)μmol/L(P<0.01)。IgA肾病组选取eGFR>100 ml·min-1·1.73 m-2患者28例，ADMA水平(0.35±0.10 μmol/L)与对照组〔(0.22±0.05)μmol/L〕比较有显著差异(P<0.01)。

2.3 病理损伤评价情况 IgA肾病患者肾小球损伤评分为(2.07±1.71)分，肾间质小管损伤评分为(1.87±1.19)分。

2.4 ADMA与临床各项指标的相关性 表2可见，ADMA与BMI、MAP、TC、HDL、TG、UA无明显相关性；ADMA与Scr、UP呈显著正相关，与eGFR呈显著负相关。多元线性回归显示，ADMA与Scr、UP呈正相关(P<0.01)，与eGFR呈负相关(P<0.01)。

一般资料对照组(n=28)IgA肾病组(n=82)体重指数(BMI，kg/m2)22 95±2 4623 73±2 34平均动脉压(MAP，mmHg)99 30±17 16103 05±18 39TC(mmol/L)4 01±0 705 69±2 291)HDL(mmol/L)1 11±0 201 39±0 95TG(mmol/L)1 39±0 382 72±2 001)UA(μmol/L)283 80±56 16320 99±94 21Scr(μmol/L)72 15±9 72109 48±47 601)eGFR(ml·min-1·1 73m-2)109 49±18 6076 73±28 891)UP(g/d)-6 87±2 91肾小球损伤评分-2 07±1 71肾间质小管损伤评分-1 87±1 19

与对照组比较:1)P<0.01

表2 ADMA与各指数间多元回归分析

指标BS EBetat值P值常量0 6000 203-2 9510 004BMI-0 0090 006-0 12-1 4150 162MAP0 0000 001-0 03-0 3550 724TC0 0020 0060 0260 3000 765HDL0 0110 0160 0630 7100 480TG-0 0010 007-0 015-0 1760 861UA4 619E-50 0000 0260 3120 756UP0 0190 0050 3313 7090 000Scr0 0000 0000 3432 4730 008eGFR-0 0020 001-0 346-2 8410 006肾小球损伤0 0050 0120 0500 4240 673肾小管间质损伤0 0510 0170 3582 9710 004

2.5 ADMA与病理损伤指标相关性 血浆ADMA与肾小球损伤评分呈显著正相关(r=0.490,P<0.01)，与肾间质小管损伤评分呈显著正相关(r=0.610,P<0.01)；相关系数显示与肾间质小管损伤评分的相关性更好。多元线性回归显示，血浆ADMA与肾间质小管损伤评分呈独立正相关(β=0.358,P<0.01)。

3 讨 论

本研究显示ADMA与肾组织损伤有关。NO可以通过抑制血管内皮凋亡、保护血管内皮功能和保持肾脏微血管稳态，来防止肾小球硬化及肾间质纤维化。ADMA在IgA肾病患者体内，通过抑制NO合成，导致肾脏慢性缺血。Marliss等〔5〕报道表明，ADMA可以损害肾小球的滤过屏障，从而导致肾小球对白蛋白的通透性增加。肾小球滤过膜主要由上皮及内皮细胞组成，不论其功能和或形态的改变均可导致对尿蛋白通透性增加，是产生大量蛋白尿的重要原因。因此NO降低是蛋白尿发生发展的重要原因。ADMA可以加重蛋白尿，这两者互相影响，共同加重肾脏损害。

本研究的发现扩展了先前的观察，ADMA在CKD1期已经开始升高。氧化应激被认为在慢性肾脏病的发展过程中发挥了关键作用。有研究显示〔6〕，与健康受试者相比，血压正常的CKD患者全身和肾内氧化应激均明显增加。这些结果表明氧化应激和慢性肾病的这些患者的进展之间的关系。肾素-血管紧张素-醛固酮转化酶抑制剂可以降低血压正常的CKD患者体内ADMA的水平，从而延缓肾脏病进展，进一步验证了ADMA可以作为反映慢性肾脏病患者早期阶段治疗效果的有用的生物标志物〔6〕。不同于传统的肾功能受损标志物Scr、尿素氮(BUN)等指标，不仅因为肾功能受损导致的肾脏清除减少、DDAH酶含量减少等原因造成ADMA蓄积，同时ADMA作为内皮功能受损及血管通透性减低的参与因子，直接作用于肾脏滤过功能的减低。我们试图通过大量的临床试验证明ADMA检测可以代表部分肾脏纤维化、硬化的程度，从而用于监测慢性肾功能损伤的进程，追踪终末期肾脏事件发生。

众所周知，肾小管萎缩和间质纤维化，在肾脏受损的进程中，比肾小球硬化所起的作用更大。有研究发现〔7〕，普伐他汀可以通过影响体内NO的活性，从而使得ADMA在肾小管细胞内生成减少，从而减慢糖尿病肾病损伤的进程。肾脏的慢性缺氧是形成肾间质纤维化的主要原因。ADMA主要影响血管内皮系统，造成肾小管周围毛细血管缺失，导致组织缺血缺氧，进而出现纤维化及硬化、萎缩。监测ADMA可间接反映肾脏纤维化、硬化的进展。因为ADMA与肾脏病理损伤的直接联系，其有望成为新的标志物，评判治疗效果，为临床诊治提供参考。

1 Boger RH.The emerging role of asymmetric dimethylarginine as a novel cardiovascular risk factor〔J〕.Cardiovasc Res,2003;59(4):824-33.

2 Shivkar RR.Ratio of serum asymmetric dimethyl arginine (ADMA)/nitric oxide in coronary artery disease patients〔J〕.Clin Diagn Res,2014;8(8):CC04-6.

3 Katafuchi R,Kiyoshi Y,Oh Y,etal.Glomerular score as a prognosticator in IgA nephropathy:its usefulness and limitation〔J〕.Clin Nephrol,1998;49(1):1-8.

4 Andredi SP,Bergstein JM.Treatment of severe IgA nephropathy in children〔J〕.Pediatr Nephrol,1989;3(3):248-53.

5 Marliss EB,Chevalier S,Gougeon R.Elevations of plasma methylarginines in obesity and ageing are related to insulin sensitivity and rates of protein turnover〔J〕.Diabetologia,2006;49(2)：351-9.

6 Fujii H.Renin-angiotensin system inhibitors reduce serum asymmetric dimethylarginine levels and oxidative stress in normotensive patients with chronic kidney disease〔J〕.Nephron Extra,2014;4(1):18-25.

7 Ishibashi Y.Pravastatin inhibits advanced glycation end products (AGEs)-induced proximal tubular cell apoptosis and injury by reducing receptor for AGEs (RAGE) level〔J〕.Metabolism,2012;61(8):1067-72.

〔2015-03-09修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

刘 冰(1964-)，男，硕士，主任医师，硕士生导师，主要从事肾脏病临床研究。

董春霞(1980-)，女，硕士，主治医师，主要从事IgA肾病研究。

R692

A

1005-9202(2016)24-6240-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.094

基金支持：河北省科技支撑计划项目(No.12276104D-85)

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