老年腹腔镜头低位手术患者脑氧饱和度的变化

孟 昀 于泳浩

(天津医院麻醉科，天津 300211)

老年腹腔镜头低位手术患者脑氧饱和度的变化

孟 昀 于泳浩1

(天津医院麻醉科，天津 300211)

目的探讨老年患者腹腔镜头低位手术脑氧饱和度(SctO2)的变化。方法 选择妇科及直肠腹腔镜手术患者20例，年龄≥60岁，同期选择行腹腔镜头低位手术年龄<60岁的患者20例为对照组。麻醉方法为气管插管全身麻醉，应用FORE’SIGHT近红外光仪监测SctO2，收集入室时(T0)，面罩吸氧后(T1)的SctO2值，气腹前(T2)和气腹30 min(T3)的SctO2、动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、平均动脉压(MAP)。结果 SctO2在实验组T3时较T2时增高(P<0.05)；两组患者PaCO2及PetCO2在T3时均较T2时显著升高(P<0.05)；实验组MAP 在T3时较T2时明显增高(P<0.05)。结论 腹腔镜头低位手术30 min内对老年及非老年患者SctO2无明显影响。

脑氧饱和度；二氧化碳气腹；头低位

腹腔镜手术有创伤小、手术并发症低、病人恢复快等优点，在临床应用日趋增多，随着操作技术的进步，接受腹腔镜手术的病人群体也在逐渐发生变化，由原来一般情况较好的年轻病人，逐渐发展到老年患者，但是老年患者与年轻患者相比能否耐受二氧化碳(CO2)气腹以及头低位，以及对脑氧饱和度(SctO2)有无影响还需要进一步观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择妇科及直肠腹腔镜手术患者20例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄≥60岁，男5例，女15例，同期选择性别构成相匹配的年龄<60岁的患者20例为对照组。排除有神经精神疾病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病、凝血功能异常以及长期使用镇痛镇静药物的患者。

1.2 研究方法 麻醉方法为气管插管全身麻醉，所有患者术前均不用药，入室后开放左上肢静脉输液通道，常规监测心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)及平均动脉压(MAP)。应用FORE-SIGHT近红外光仪监测SctO2，两个SctO2电极片对称放置于患者额部中线两侧，以黑色遮光布遮盖，持续术中监测，测量两侧SctO2数值，取平均值。患者入室时测定SctO2为基础值(T0)。然后面罩吸氧5 min，氧流量为4 L/min，测定SctO2为T1。麻醉诱导给予咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，肌松满意后气管插管，行机械通气，吸入氧浓度(FiO2)1.0、潮气量(VT)7 ml/kg、呼吸频率(RR)13次/min。麻醉维持采用丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1联合输注，间断追加罗库溴铵0.3 mg/kg。CO2气腹压力设定为14 mmHg。建立CO2气腹后体位立刻由平卧位改为头低位30°。在气腹前(T2)及气腹30 min(T3)采集动脉血气，同时记录SctO2、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、呼气二氧化碳分压(PetCO2)、MAP。术后2 d对患者进行随访，观察有无恶心呕吐，测定视觉模拟评分(VAS)。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

实验组与对照组患者体重指数(BMI)、手术时间、输液量、出血量、术后恶心呕吐发生率(5% v 5%)、VAS的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。与T0时比较，两组患者SctO2在T1时均增高，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。SctO2在实验组T3时较T2时明显增高(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。PaO2组内及组间均未见明显变化(P>0.05)。两组患者PaCO2及PetCO2在T3时均较T2时显著升高，在实验组有统计学差异(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。实验组MAP 在T3时较T2时明显增高(P<0.05)，见表3。

组别BMI(kg/m2)手术时间(min)输液量(ml)出血量(ml)VAS(分)实验组21．5±0．960．8±13．61021±44．326．3±6．69．1±1．6对照组20．7±3．162．2±16．71098±59．129．5±2．18．7±0．3

组别T0T1T2T3实验组75 3±2 876 9±3 675 2±4 980 8±8 01)对照组77 0±3 479 0±3 478 6±5 181 4±7 1

与T2时比较：1)P<0.05，下表同

组别PaO2T2T3PaCO2T2T3PetCO2T2T3MAPT2T3实验组380 0±117 8403 0±103 135 3±3 447 5±5 11)30 4±5 742 8±2 31)73 6±6 887 9±18 21)对照组414 0±69 5371 2±72 540 4±7 145 4±7 638 9±7 840 1±7 479 8±14 785 0±7 6

3 讨 论

妇科及直肠手术患者实施腹腔镜手术时常采用CO2气腹，研究发现CO2气腹后膈肌上抬，胸腔压力增高，压迫腔静脉，中枢神经系统静脉回流阻力增大，脑血流增加；另一方面，胸腔压力升高使胸廓顺应性下降导致肺泡通气量不足，引起CO2蓄积〔1〕；CO2气腹可引起腹膜吸收CO2增加，血CO2浓度升高，脑血管扩张，脑血容量增加。手术时头低位导致下半身静脉回心血量增多，心输出量增加，脑血管扩张，形成脑充血。另外在麻醉状态下脑氧代谢率降低，脑血流量亦降低，但二者降低程度不一致，脑氧代谢率远远大于脑血流降低的程度，脑血流供大于求。基于上述多方面因素导致脑组织奢侈灌注。脑过度灌注的实质是脑组织细胞水平的氧合不足，是脑缺氧的另一种表现形式〔2〕。

老年人多器官功能减退，常并发心肺等多脏器慢性疾病〔3〕，如高血压、冠心病、糖尿病等，使麻醉手术风险增高。老年人胸壁僵硬，残气量增加，肺泡换气功能下降，并导致肺通气/血流比例失调；心脏收缩和舒张功能减退，心搏出量下降，循环代偿功能显著降低；脑动脉硬化，血管弹性下降，脑萎缩。老年人对创伤的应激能力降低，肝肾功能减退，药物的药理作用增强，手术耐受性较差。在充分了解老年患者生理变化后，做好围术期处理，加强呼吸循环及脑功能的监测，腹腔镜手术仍能安全的应用于老年患者〔4〕。

SctO2的测定是基于近红外光谱中的发色团氧合血红蛋白(HbO2)与脱氧血红蛋白(Hb)不同的吸收特点，来测定脑组织的氧合状态。SctO2测定的脑组织包括70%静脉血和30%动脉血〔5〕。SctO2不受温度和血流搏动影响，灵敏度和特异度高，而且无创、连续，能够及早发现脑区的氧供需平衡状况和脑血流变化情况，本研究通过测定SctO2的方法反映脑组织的氧合状态。实验组SctO2在T3时较T2时增高，其原因是CO2气腹与头低位加重了老年人CO2潴留和高碳酸血症〔6，7〕，脑血管舒张脑血流量增加使SctO2增高，这与Kalmar等〔8〕的研究一致。气腹期间采用100%纯氧吸入，氧分压达到300 mmHg以上，增加HbO2含量使SctO2增加。有文献报道老年患者行腹腔镜头低位手术期间吸入70%氧浓度，采集桡动脉和颈静脉球血进行血气分析，计算出脑动静脉血氧含量差较气腹前明显降低，得出脑氧供大于氧需〔9〕。Park等〔10〕对32例腹腔镜辅助下前列腺切除术的患者进行了观察，认为SctO2是增加的，并没有引起脑组织局部的缺氧，这和本研究的结果是一致的。

综上所述，老年患者腹腔镜头低位手术在30 min内对SctO2的影响不大，但是气腹压增高或者手术时间延长，SctO2是否发生变化有待进一步观察。

1 Gao E,Cao YF，Chen LS.Meta-analysis of short-term outcomes laparoscopic resection for rectal cancer〔J〕.Int J Colorectal Dis，2006；21(7)：652-6.

2 单 闯，祝建刚，刘 诚，等.腹腔镜胆囊切除术中二氧化碳气腹对脑血流的影响〔J〕.中华麻醉学杂志，2000；20(7)：411-2.

3 Salameh JR，Franklin ME.Acute cholecystitis and severe ischemic cardiac disease：is laparoscopy indicated〔J〕?J SLS，2004；8(1)：61-4.

4 王 芳，何援利，彭冬先，等.老年患者妇科腹腔镜手术临床研究〔J〕.中国内镜杂志，2005；11(8)：807-9.

5 Fischer GW.Recent advances in application of cerebral oximetry in adult cardiovascular surgery〔J〕.Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2008；12(1)：60-9.

6 Demiroluk S，Salihoglu Z，Bakan M，etal.Effects of intraperitoneal and extraperitoneal carbon dioxide insufflation on blood gases during the perioperative period〔J〕.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2004；14(4)：219-22.

7 Zheng MH，Lu AG，Feng B，etal.A study evaluating the safety of laparoscopic radical operation for colorectal cancer〔J〕.J Min Access Surg，2005；1(1)：29-33.

8 Kalmar AF，Foubert L，Hendrickx JF，etal.Influence of steep trendelenburg position and CO2pneumoperitoneum on cardiovascular，cerebrovascular and respiratory homeostasis during robotic prostatectomy〔J〕.Br J Anaesth，2010；104(4)：433-9.

9 王 辉，秦再生，徐建设，等.二氧化碳气腹及头低位对老年患者脑氧供需平衡和能量代谢的影响〔J〕.新乡医学院学报，2011；28(6)：746-8.

10 Park EY，Koo BN，Min KT，etal.The effect of pneumoperitoneum in the steep trendelenburg position on cerebral oxygenation〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，2009；53(7)：895-9.

〔2015-05-17修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

孟 昀(1981-)，女，主治医师，主要从事骨科及其他外科手术麻醉方面的研究。

R614

A

1005-9202(2016)24-6196-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.072

1 天津医科大学总医院麻醉科