1例复杂主动脉夹层术后继发双下肢骨筋膜室综合征患者的护理

李佩涛　李　娜　李宇轩北京大学第三医院危重医学科，北京　100191

1例复杂主动脉夹层术后继发双下肢骨筋膜室综合征患者的护理

李佩涛李娜李宇轩
北京大学第三医院危重医学科，北京100191

本文报道1例复杂主动脉夹层患者行胸主动脉腔内隔绝术后罕见继发双下肢骨筋膜室综合征的护理体会，诊断后积极备术和对症处理，做好围手术期血压控制和心电监护；术后严密观察缺血再灌注肢体，及时发现异常；配合医生行骨筋膜室切开减压术，做好伤口护理和双下肢观察；做好连续肾脏替代治疗和血浆置换，挽救肾功能。经过一系列的治疗和护理，患者肾功能恢复，成功保住双下肢且运动功能恢复，顺利出院。

主动脉夹层；骨筋膜室综合征；血浆置换；护理

［Abstract］This paper reports the nursing experience for the patientwho get complex aortic dissection with a secondary osteofascial compartment syndrome in both lower limbs after endovascular graft exclusion（EVGE）operation.The nursing highlights include:after diagnosis，actively preparing for the surgery and expectant treatment；perioperative period，conducting well blood pressure control and electrocardiographmonitoring；after surgery，do the carefully observing the ischemia reperfusion of the limbs to detect anomalies timely；cooperating with the doctor in open decompression for osteofascial compartment syndrome；taking care of the wound and observing both lower limbs carefully；doing continuous renal replacement therapy and plasma exchange to save renal function.After a series of treatments and nursing cares，the patient was discharged，whose renal function was recovered and both lower limbs and their movement functions were kept successfully.

［Key words］Aortic dissection；Osteofascial compartment syndrome；Plasma exchange；Nursing

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指主动脉腔内血液通过内膜破口渗入主动脉壁中层形成血肿，并沿主动脉长轴延伸剥离的一种心血管系统危重急症［1］。临床上常出现胸、后背和（或）腹部剧烈疼痛、休克及压迫症状，夹层动脉瘤向外膜撕裂则发生大出血，是致死的主要原因［2］。骨筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome，OCS）是指由各种原因造成的肢体筋膜室内压力升高，阻断筋膜室内组织微循环而引发的一系列症状和体征［3］，如果不及时发现和处理将导致肢体坏死，同时肌肉坏死后溶解产生的肌红蛋白可导致急性肾功能衰竭，并危及生命［4］。我科于2015年收治1例胸主动脉全长、肠系膜上动脉、锁骨下动脉、左肾动脉夹层且L4水平以下动脉真腔闭塞的复杂主动脉夹层患者，紧急行主动脉腔内隔绝术，术后双髂动脉再通后罕见继发双下肢骨筋膜室综合征、急性肾功能衰竭，经积极双下肢筋膜室切开减压、血浆置换、连续性肾脏替代治疗等治疗及护理，患者最终度过危险期，顺利治愈出院。

1　病例资料

患者，男性，42岁，因1 d前无明显诱因出现中上腹撕裂样剧痛，伴双下肢麻木、运动异常，进行性加重，外院就诊血压最高达240/70 mmHg，腹部彩超考虑主动脉夹层，转至我院急诊就诊。入院时患者神志清楚，体温37℃、心率85次/min、呼吸20次/min，测量双侧上肢血压：左侧176/78mmHg、右侧193/67mmHg；腹主动脉彩超以及全主动脉CTA显示胸主动脉、肠系膜上动脉、锁骨下动脉、左肾动脉夹层，假腔内血栓形成，L4水平以下真腔闭塞；查体示双下肢活动受限，双下肢胫前肌、股四头肌、腓肠肌肌力Ⅰ级，肌张力低，双侧足背动脉搏动未触及、皮温凉、皮肤苍白。患者既往高血压病史1年，平素血压最高150mmHg左右，未予治疗。患者入院后立即予以降压、镇静、止痛等对症处理并紧急备术，于全麻下行胸主动脉腔内隔绝术，手术成功，双下肢动脉再通后转入ICU监护；术后第1天上午拔除气管插管。术后第2天，发现患者双下肢较前明显肿胀、皮温低，双足足背动脉及胫后动脉搏动消失，左下肢膝下及右下肢触压觉丧失，痛温觉迟钝，考虑出现缺血再灌注损伤、骨筋膜室综合征；紧急于局麻下行双小腿骨筋膜室切开减压术；随后实验室检查显示血肌酐585μmol/L、肌酸激酶32 000 IU/L、血肌红蛋白20 617 ng/mL，24 h尿量370 mL，出现急性肾功能衰竭。经过多日积极治疗及护理，患者病情逐渐好转，于术后第29天肾功能恢复转出ICU；术后第32天双下肢减压伤口愈合、运动功能部分恢复后出院。

2　护理

2.1积极备术，对症处理，稳定病情，围手术期严密监护

本例患者胸主动脉夹层范围广，随时可能破裂危及生命，确定手术治疗后，迅速开始各项手术准备。主动脉夹层的主要病因是高血压，血压过高会加速动脉内膜的剥离，造成血肿破裂，出现大出血，而血压过低，可影响重要脏器的血液供应出现休克［5］。本例患者监护过程中，予增加血压测量频次，术前将心电监护仪血压测量间隔调整为15 min，术后实施有创血压监测，实时监测血压变化，遵医嘱及时给予降压药物微量静脉泵入。主动脉夹层的降压原则不同于其他的高血压急症［6］，其一旦确诊，应在15～30min内迅速降至能够维持脑、心、肾等主要脏器供血的最低水平，通常将SBP降至100～120mmHg。用药过程中，根据监测的血压值调节降压药物泵入速度，维持血压稳定。心率过快是主动脉夹层进展的另一个极重要的危险因素，它增加了血流冲击管壁的频率，使夹层进展和破裂的几率明显增加［7］。Kodama等［8］的研究表明，心率控制在60次/min以下可以显著改善主动脉夹层的预后，包括终末器官或肢体缺血、主动脉破裂。因此，围手术期及早给予严密心电监护，密切观察患者的心率及心律变化。早期控制患者血压和心率至达标水平是改善患者预后的重要措施。疼痛是急性期最主要的临床表现，90%的患者在急性期突发前胸、后背和（或）腹部剧烈疼痛，多为撕裂样或刀割样疼痛，呈持续性，难以忍受［9］。及时缓解疼痛是避免病情加重的一个重要因素，本例患者入院后，采用疼痛数字评分法评估疼痛程度，为避免影响病情，问诊后立即遵医嘱给予止痛剂和镇静剂。

2.2术后前瞻性观察缺血再灌注肢体，及时发现异常

患者发生广泛大动脉夹层，左右髂总动脉闭塞，术前缺血时间超24 h，术后予严密观察双下肢体征。①将双下肢体征观察作为护理交接班重点，标注于床旁小黑板上；②q8 h测量双腿围，测量部位为髌骨上下10 cm处，首次测量后在测量处做上标记，便于比对，测量结果记录于特护记录和体温单上，便于查看；③患者转入时双侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及，但触感弱，转入后予q4 h触摸监测双下肢远端动脉搏动情况；④q4 h观察双下肢是否出现皮温凉、皮肤苍白或青紫色；⑤术后第1天，患者镇静清醒后，立即检查双下肢触压觉、痛温觉以及活动能力。护理观察发现，术后第2天双下肢足背动脉及胫后动脉搏动消失，患者自诉胀痛，肢端皮肤由苍白色逐渐变为略显青紫色，右下肢髌骨上及左下肢髌骨下腿围增加明显，左下肢膝下及右下肢触压觉、痛温觉丧失，双足背屈跖屈不能，及时报告医生。经过充分讨论，诊断为双下肢骨筋膜室综合征，考虑与双下肢长时间缺血后再灌注损伤有关，决定当日紧急局麻下行骨筋膜室切开减压术。准确及时地发现OCS，并采取合适的处理措施对患者的预后尤为重要［3］，本例中患者经过积极处理后，成功保住双下肢。

2.3骨筋膜室切开减压术后伤口护理

伤口护理：①患者住单人病室，严格执行手卫生制度并限制家属等人员过多接触，积极监测伤口创面感染及愈合情况。②患肢伤口处禁忌加压包扎，严密观察患肢血运情况，q4h观察并记录双足足背动脉搏动、双下肢皮温、皮色等情况并记录结果于特护记录单，有文字交班。③每天常规Bid给予伤口创面换药，根据伤口渗出情况随时增加换药次数。在严格无菌操作下，以生理盐水清洗，碘伏棉球消毒，后用灭菌凡士林纱布覆盖，最后加用无菌棉垫覆盖并固定，保持清洁干燥。④术后患肢可抬高过心脏，保持功能位放置［10］。本例患者双下肢垫荞麦枕抬高，枕上覆盖一次性护理垫以免渗液，护理垫上覆盖一次性无菌治疗巾预防感染，创面悬空。⑤切开减压术后第10天行伤口Ⅱ期缝合。本例患者至出院未发生伤口感染。

2.4急性肾功能衰竭的护理

患者术前缺血时间较长，术后双下肢动脉缺血再灌注损伤，下肢缺血肿胀、肌肉坏死，引发急性肾功能不全。术后第2天即给予床旁血浆置换（plasma exchange，PE）联合CRRT治疗。治疗顺序为：PE治疗4 h紧接着CRRT治疗。密切观察患者的病情变化，患者因病情重，生命体征不稳定，在血液净化治疗过程中，从初始的引血，到在透析机器中进行体外循环和最后回血，即便是微弱的血流动力学变化也有可能危及患者的生命［11］。因此治疗期间采取专人护理：①密切观察患者生命体征、神志及尿量的变化，及时追查实验室检查结果，监测肾功能等指标，维持水电解质酸碱平衡；②q4 h监测中心静脉压，结合血压、心率调整液体输入，控制容量平衡；③根据患者病情及实验室检查结果的变化调整抗凝剂、钾、钙等的用量；④尽可能在确保血流量通畅的情况下协助患者取得舒适体位，间断协助其更换，抬高肿胀的下肢，并保持皮肤清洁干燥以预防压疮和不适。本例患者经过1次PE联合CRRT治疗后，血肌红蛋白下降至20 617 ng/mL，继续治疗3 d后改单纯CRRT治疗。术后第29天患者肾功能恢复，尿量增加，停CRRT治疗。

2.5重视心理护理，根据患者情况尽早行康复训练

2.5.1心理护理由于夹层在患者胸、腹等多处，病情复杂、发病突然，且伴有剧烈的撕裂样疼痛，加上患者对病情及治疗的担忧，从而导致患者出现悲观、焦虑、绝望等负面情绪。此外，焦虑、抑郁情绪还会导致交感神经过度兴奋，血浆儿茶酚胺水平升高，使全身血管收缩［12］，从而引起血压升高，加重主动脉夹层的病情，甚至影响预后。因此提供充分的心理支持，指导其简单易懂的放松技术，创造安静、整洁的病室环境，使之消除紧张、恐惧尤显重要。向患者讲解疾病的相关知识，进行治疗、操作前，向患者解释相关目的、方法和注意事项，取得患者信任，护患配合。及时向患者反馈治疗的正面信息，鼓励患者，帮助其树立战胜疾病的信心。与此同时鼓励家属也参与安慰工作。

2.5.2康复锻炼 向患者说明早期功能锻炼重要性，可预防患肢萎缩、关节僵硬等并发症的发生［13］。功能锻炼应在术后第1天就开始进行规律性指导，以主动为主、被动为辅［14］。每班监督并记录。使用自制减压荞麦大足枕保持患者双足与床面的垂直，预防足下垂。病情稳定后，请专业康复治疗师指导每日行肢体功能康复锻炼。

主动脉夹层是一种起病急骤、病情凶险的疾病，需要密切观察各种诱发夹层破裂的危险因素；需在术前、术中、术后给予全面护理评估，研究制定整体护理计划，落实执行护理措施［15］。本例患者病情危重，进展迅速，受损血管范围广泛，且术前缺血已超24 h，相继发生肢体坏死、肌肉溶解、下肢骨筋膜室综合征、急性肾功能衰竭、血肌红蛋白升高等合并症，造成多器官功能衰竭，随时可危及生命。但经医护人员早期发现、严密监护和积极救治，患者最终脱离了生命危险。在临床如此复杂的主动脉夹层并继发双下肢骨筋膜室综合征的病例相对较少，护理经验相对缺乏。通过本例患者的护理，可以认识到面对如此危重的病例，护理人员密切的观察、前瞻的预见和精湛的护理技能以及充分的心理护理是保证患者存活、降低伤残率、提高术后患者治愈的关键，所以要求护理人员应及时总结相关护理经验，不断提高护理水平。

［1］杨梅，张刚，曹雪滨，等.主动脉夹层研究进展［J］.中国循证心血管医学杂志，2013，5（2）：210-212.

［2］徐宏耀，吴信.心脏外科监护［M］.北京：人民军医出版社，2001：145.

［3］谢俊峰，刘俊.骨筋膜室综合征诊断与治疗的研究进展［J］.岭南现代临床外科，2015，15（1）：111-114.

［4］陆华，曲乐丰，景在平，等.急性下肢缺血动脉再通后并发骨筋膜室综合征的诊治［J］.外科理论与实践，2009，14（3）：293-296.

［5］刘英玲.主动脉夹层动脉瘤支架植入术围手术期的护理进展［J］.护理研究，2008，22（2）：481-483.

［6］刘书堃，夏大胜.高血压急症的治疗［J］.中国全科医学，2003，6（6）：521-522.

［7］陈娟，蔡绍乾，周颜慧，等.386例主动脉夹层患者早期药物治疗控制心率和血压效果分析［J］.内科急危重症杂志，2013，19（3）：149-150.

［8］Kodama K，Nishigami K，Sakamoto T，et al.Tightheart rate control reduces secondary adverse events in patients with type B acute aortic dissection［J］.Circulation，2008，118（14 suppl 1）：S167-S170.

［9］冯莉菲.主动脉夹层动脉瘤腔内治疗的护理［J］.护士进修杂志，2005，20（6）：531-533.

［10］高红.小腿骨筋膜室综合症的护理体会［J］.工企医刊，2012，25（1）：14-15.

［11］黄湘玲，张利珍，唐源，等.血液净化治疗产科多器官功能障碍的效果及护理［J］.当代护士，2016（1）：39-40.

［12］潘棱，沈晓丽.对原发性高血压患者血浆儿茶酚胺的探讨［J］.华西医学，1998，13（4）：430.

［13］侯玲燕，张倩.骨筋膜室综合症护理体会［J］.内蒙古中医药，2010，（2）：150.

［14］费荣，侯俊，候宝玲.83例骨筋膜室综合症的护理［J］.护理学杂志，2004，19（4）：44-45.

［15］张丽颜，廖凤颜，张军梅，等.Ⅲ型主动脉夹层患者腔内隔绝术的护理［J］.中国实用医药，2012，7（19）：209-210.

Nursing for a case of a secondary osteofascial com partment syndrome in both limbs after com p lex aortic dissection

LIPeitaoLINaLIYuxuan
ICU，Peking University Third Hospital，Beijing100191，China

R473.6

B

1673-9701（2016）20-0151-03

2016-05-02）