经皮椎间孔镜技术应用及进展

李　涛　李　娜

1.青海省人民医院骨三科，青海西宁　810000；2.青海省人民医院神经内科，青海西宁　810000

经皮椎间孔镜技术应用及进展

李涛1李娜2

1.青海省人民医院骨三科，青海西宁810000；2.青海省人民医院神经内科，青海西宁810000

随着我国人口老龄化，椎间盘突出症患者日益增多，传统手术创伤大、对脊柱结构损伤大，周围组织粘连重，而经皮椎间孔镜技术完全避免了传统手术的缺点，且能解决大部分传统可以解决的问题。本文简单介绍了经皮椎间孔镜技术的发展概况，并从椎间孔镜的体位及入路、穿刺点定位及角度、孔镜技术的适应证、孔镜技术的特点、孔镜技术并发症等几个方面简单综述之。

椎间孔镜；腰椎间盘突出症；脊柱微创；并发症

［Abstract］Along with the aging of population in China，the patients with protrusion of intervertebral disc were increasing day by day.The trauma caused by traditional surgery was huge，the damage was huge to spinal structures，and the adhesion of surrounding tissues was serious.The technique of percutaneous endoscopic lumbar discectomy completely avoided the downsides of traditional surgery，and most problemswhich could be done by traditional surgery could be done by this surgery.The text briefly introduced the development of percutaneous endoscopic lumbar discectomy，and briefly summarized several aspects of the body positive and approach，positioning and angle of puncture points，indications，characteristics and complications of percutaneous endoscopic lumbar discectomy.

［Key words］PTED；Protrusion of lumbar intervertebral disc；Minimally invasive spine surgery；Complications

随着我国人口老龄化，腰椎间盘突出症患者增多，传统手术创伤大，风险高，而经皮椎间孔技术切除椎间盘创伤小、恢复快等，应用前景广阔，但经皮椎间孔技术有学习曲线陡直，对患者有一定程度的伤害，推广受到一定限制，但作为以后脊柱的发展方向，值得我们认真掌握此技术。经皮椎间孔镜技术作为脊柱微创（包括后路椎间盘镜下椎间盘摘除技术、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除技术、完全内窥镜下椎间盘摘除技术）手段之一是近几年发展方向，是真正意义上的脊柱微创。

1　经皮椎间孔技术发展概况

经皮椎间孔技术的发展经历了两个阶段，第一阶段即YESS技术，由Yeung等提出［1-3］，即由Kambin安全三角进入，其特点是由内向外进行椎间盘减压，该特点决定了此技术的局限性，它只适用于包容性椎间盘突出及韧带下的椎间盘突出。于是，有学者［4］研究出TESSYS技术，经椎间孔直接进行神经根减压及松解，将椎间孔孔镜的适应证进一步扩大，可用于椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄、椎管狭窄、椎间盘突出脱落椎管等。随着该技术日益成熟及应用日益广泛，其适应证将更加宽广。

2　不同体位及入路的优缺点

经皮椎间孔镜主要有两种体位，分别为俯卧位、侧卧位。两种体位各有优缺点：俯卧位，胸腹部垫空，腰部稍后突，从而使椎间隙后侧充分张开，两侧进针，两侧均可减压，但负压增高，损伤腹腔脏器风险增高，出血风险增高，经皮椎间孔镜因其微创性，操作空间狭小，止血困难；侧卧位，只能用于患侧减压，在局麻条件下，患者更容易配合完成手术，且侧卧位硬膜囊向手术操作对侧下降，提高了手术安全性，且对于一些合并腹腔或胸腔疾病不能耐受传统手术的患者，侧卧位提供了手术机遇。对于一些高位椎间盘突出、有股神经牵拉实验阳性者，同样不适用于俯卧位。

3　穿刺点定位及角度

一般的情况下，侧卧位穿刺及俯卧位穿刺点相同，患侧在上，检测垫软垫以扩大患侧椎间孔，腰椎前凸适度，减少腰椎前凸，穿刺点与棘突连线的距离在侧卧位L2～3为7～9 cm，L3～4为8～10 cm，L4～5为11～14 cm，L5S1为12～16 cm，在正位X线片上，穿刺点与水平线的角度在L3～4为20°～30°，在L4～5为30°～40°，在L5S1为40° ～50°，当然以上都是大概范围，具体角度应根据患者体型、体重不同因人而异，适度调整，在穿刺点与横断面水平角度问题上，Kambin等［5］建议水平成角范围为35°～45°，Yeung等［6］主张25°～30°，Yeung等［7］建议更小的穿刺角度20°～25°。Ruetten等［8］研究表明，在L3～4或L4～5节段时，经极外侧入路经皮椎间孔镜技术的穿刺路径选择应尽量靠近小关节突的背侧缘，水平成角为15°～20°，而刘印等［9］研究表明对于下腰椎，采用水平角度10°～15°是安全且更为有效。Jang等［10］介绍的水平穿刺入路，通过增加入针点与棘突连线的距离（一般为12～16 cm），与椎体后缘呈很小角度进入椎管，虽可避免椎间孔骨性结构的阻挡，但由于髂嵴的阻挡，该技术不适于脱垂型椎间盘突出，以及一部分髂嵴高的患者和中央型的L5～S1椎间盘突出症。刘印等［9］通过腹部CT平扫评估极外侧水平椎体后缘入路的可行性，发现该入路（即水平角度为0°或接近0°）对于L1～5节段并不是均适用。L1～3有肝脏或脾脏阻挡，L3～5则有肠道阻挡，腹腔脏器损伤风险较高。

4　经皮椎间孔镜技术的适应证

随着社会的发展，椎间孔镜技术的适应证不断扩大，经由以前的包容性椎间盘突出，逐渐扩大到椎间盘脱出、腰椎管狭窄、硬膜外瘢痕、腰椎滑脱、椎体转移瘤、椎间盘囊肿。

4.1腰椎间盘突出症

经保守治疗或传统开放手术治疗后复发者［11］，尤其传统手术术后复发者，周围软组织粘连极重，再次手术极有可能损伤神经根或硬脊膜，所以经皮椎间孔镜是个很好的选择；极外侧型腰椎间盘突出症（包括椎间孔内型和（或）椎间孔外型）［12］，全身条件差，不能耐受传统开放性手术或全身麻醉的腰椎间盘突出症，经皮椎间孔镜使用局麻，在很大程度上为这部分患者提供了安全保障。

4.2神经根管狭窄

通过对神经根管的扩大成形，解除、缓解神经根的压迫，直接减轻了患者的根性症状。周跃等［13］采用经皮椎间孔镜技术行椎间孔成形治疗L5～S1神经根管狭窄症21例，4～29个月后随访，优良率为85.7%。

4.3盘源性腰痛

通过联合应用射频消融清除病变椎间盘纤维环裂隙的髓核和肉芽组织、灭活长入纤维环内的窦椎神经、纤维环回缩成形，以及病变部位的灌洗清理炎性物质等达到治疗目的。谢旭华等［14］采用经皮椎间孔镜技术治疗32例椎间盘源性腰痛，优良率84.4%。

4.4腰椎不稳

张西峰等［15］采用经皮椎间孔镜技术治疗21例腰椎不稳的患者，术后18个月时，椎体融合优良率95.2%，提出可用于原发性脊柱不稳和炎性破坏椎间盘造成的继发性脊柱不稳，但禁用于重度脊柱不稳。可见对腰椎不稳的治疗关键是适应证的选择。其他疾病的选择随着经皮椎间孔镜技术的广泛开展，临床上还用于椎间盘囊肿［16］、脊柱感染性疾病［17］。Jacquot F等［18］报道使用钛网经椎间孔行椎体融合术治疗57例，并发症率高达36%，建议技术没改进前不要使用。

5　经皮椎间孔镜技术特点

经皮椎间孔镜技术与其他脊柱微创技术如臭氧、激光等相比有不可比拟的优势，臭氧、激光等技术主要是通过减轻内部压力，从而减轻椎间盘对脊髓及神经根的压迫，但未从根本上解决椎间盘突出，极易复发，且周围组织粘连较重，不利于再次手术，而经皮椎间孔镜技术直接切除突出的椎间盘，从根本上解决了椎间盘压迫，与传统椎间盘开放手术相比创伤小，周围组织粘连少，将对脊柱活动范围的影响降到最小，住院时间短，早期下床功能恢复早，术后疼痛感轻，对骨、肌肉和韧带结构的损伤小，可在局麻下进行，患者经济负担更轻，以上均是经皮椎间孔镜技术的优点，但术者学习曲线陡直［19，20］。

6　经皮椎间孔技术的并发症

（1）神经损伤，术后感觉障碍 术中损伤椎间孔神经根、背根神经，引起术后感觉障碍，术中器械的频繁操作可引起这种并发症，如在穿刺、放置扩张器及工作套管过程中，挤压、穿刺神经或是热凝时产生的副产物或是椎间盘组织产生的毒性代谢产物，刺激周围神经根，从而引起神经根损伤，但在局麻条件下，刺激神经，引起患者疼痛，提醒术者终止操作［21］。（2）硬脊膜撕裂 硬脊膜撕裂是较严重的并发症，术中未及时发现硬脊膜撕裂比发现并及时修补更容易出现严重的感觉及运动障碍［22］。术中机械的磨损及射频的热损伤都易损伤硬脊膜。（3）血肿 血肿有两方面形成原因［23］，一为腹膜后血肿，术中损伤神经根腰动脉或其分支所致；二为硬膜外血肿，病因不清。（4）感染椎间隙感染率明显低于开放手术，考虑主要由以下因素引起：器械污染，导丝或穿刺针进入肠管，术中手套破，术区周围组织有炎症，C型臂转动引起的尘埃，术中长时间通过通道引起的组织损伤。椎间隙感染早期，临床症状进展较快，表现为术后几天严重的腰背部疼痛［24］，伴或不伴腿部疼痛。临床化验指标如血沉、超敏C反应蛋白的敏感性明显高于核磁等检查。（5）肠道脏器损伤穿刺针刺破腹膜进入肠道，引起椎间隙感染［25］，或穿刺过程中损伤输尿管，因穿刺点距离棘突旁开太远，进针方向太垂直，或距离椎间盘边缘远，器械前进所损伤。（6）减压不彻底 主要原因为判断减压程度困难，或是侧隐窝残留椎间组织，压迫神经根，引起术后根性症状不缓解，应术中探查侧隐窝，多角度减压，熟悉解剖结构，充分松解神经根。

7　小结

经皮椎间孔技术损伤小，术后恢复快，周围组织粘连少，相对于传统手术，最大限度地减少了对脊柱活动度、序列的影响，符合人自然的生理力学表现，并能解决大部分传统手术可以解决的问题，如脊柱滑脱、椎间孔狭窄，甚至包括椎间盘囊肿甚至部分脊柱转移肿瘤，另外，随着导航技术的发展，使穿刺更为精准、安全、便捷。3D技术的发展使医务人员对患者具体化的病情把握更为精准，更为明确不同个体椎间盘突出于神经根及周围组织的关系，进而在三维定位的基础上，进行手术的穿刺及预演，提高手术的精准性、安全性，降低了风险，随着这些技术的日益发展，必将取代传统手术。

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App lication and progress of percutaneous endoscopic lumbar discectom y

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1.No.3 Department of Orthopedics，Qinghai People's Hospital，Xining810000，China；2.Department of Neurology，Qinghai People's Hospital，Xining810000，China

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