桡动脉穿刺置管的新进展

李秀燕　方桂珍　杨丹华

1.浙江中医药大学附属第一医院心内科，浙江杭州　310006；2.浙江中医药大学附属第一医院护理部，浙江杭州　310006

桡动脉穿刺置管的新进展

李秀燕1方桂珍2杨丹华1

1.浙江中医药大学附属第一医院心内科，浙江杭州310006；2.浙江中医药大学附属第一医院护理部，浙江杭州310006

近年来，随着高频高清晰超声设备的出现以及超声探头的不断改良，超声引导下行桡动脉穿刺置管在急危重症抢救和介入治疗中的应用呈上升趋势，相关研究越来越多。因动脉穿刺的相关并发症比静脉穿刺的更为严重，所以如何将动脉穿刺并发症降到最少是目前研究的重点；而超声技术在桡动脉穿刺置管中的应用已被证明较传统盲穿方法有更多优势。

桡动脉置管；超声技术；Allen试验；并发症

［Abstract］In recent years，with the emergence of high-frequency high-resolution ultrasonic apparatus and improvement of ultrasonic probe，the application of ultrasound-guided radial artery cannulation in rescue and intervention treatment of patients with emergency and severe illness is increasing.Since artery puncture may lead to more severe complications compared with the venous puncture，the current studies focus on how tominimize puncture-related complications.Among these，the ultrasound technique has been confirmed to presentmany advantages in radial artery cannulation compared with the traditional palpationmethod.

［Key words］Radial artery puncture and cannulation；Ultrasonic technology；Allen test；Complications

动脉置管行有创血压监测，可以动态观察患者的血压变化，同时便于抽取动脉血，因此在重症监护室、手术室和急诊室中应用较多。其中桡动脉位置表浅、严重并发症少，因而在动脉穿刺置管中使用得最多［1］。但传统的靠触摸动脉搏动来进行桡动脉穿刺置管的方法，常会造成许多并发症，尤其是对置管困难的人群。超声技术作为一种新型的可视技术，因其具有无创、安全、便携、可重复操作等优点，已被广泛应用于各种动脉穿刺置管中。而应用超声技术也有不同的方法，每种方法都有其优势和缺点，目前也是临床研究的重点。本文就超声技术在桡动脉穿刺置管中的应用进展做一综述，以供临床参考。

1　桡动脉的局部解剖

桡动脉为肱动脉的分支之一，自肱动脉发出后先行于肱桡肌深面，此段约占前臂的1/3，位置较深，不适合行穿刺置管；然后沿前臂桡侧循行，位置越来越表浅，可以摸到脉搏，此段约占前臂的2/3，是超声引导下穿刺置管的最合适部位，而在腕横纹上2 cm处，桡动脉搏动最为明显，传统触摸式桡动脉置管多选择此处。同时，Velasco等［2］报道桡动脉有变异情况；聂斌等［3］对931例中国人研究发现181例桡动脉有变异，其中2例为桡动脉发育不良，6例为桡尺动脉环，4例为桡动脉迂曲；Dehghani等［4］研究显示桡动脉变异的发生较为普遍；Nie B等［5］研究发现，中国人的桡动脉变异总发生率为20.3%。

2　传统桡动脉穿刺置管方法

传统桡动脉穿刺置管为盲穿法，即靠触摸动脉搏动来进行穿刺置管，这种穿刺方法的穿刺成功率依赖于操作者的技术水平和患者的血管情况。当患者存在重度肥胖、严重低血压或桡动脉细弱等情况时，桡动脉搏动很难触及，盲穿方法很难成功，且反复穿刺对局部损伤较大。若该穿刺点桡动脉存有变异，或者桡动脉弯曲，亦或桡动脉痉挛，盲穿方法不但难以成功，还会造成局部较大损伤［6］。许勇等［7］研究表明，穿刺时间长及穿刺次数增多可引起并加重桡动脉痉挛，从而给后续的穿刺操作带来困难。

3　超声技术在桡动脉穿刺置管中的应用

3.1超声技术的优势

超声技术使桡动脉清晰成像，并可以直接观察桡动脉的结构，从而确定最适合的穿刺位置，提高穿刺成功率。聂斌等［3］研究显示桡动脉穿刺置管应用多普勒超声检查能发现桡动脉解剖变异，而且准确性较高，超声结果和造影结果的吻合率达92.9%。而且穿刺过程中应用超声技术可直接观察穿刺针与血管的关系，实时引导操作。

穿刺前可根据超声图像显示的桡动脉内径选择相应型号的导管，减少桡动脉闭塞和指端缺血的发生。按照聂斌等［3］应用超声检查的实践经验，常规6 Fr动脉鞘管适合内径＞2.0 mm的动脉，7 Fr动脉鞘管适合内径＞2.4mm的动脉，8 Fr动脉鞘管适合内径2.7mm的动脉，5 Fr动脉鞘管适合内径＞1.7mm的动脉，4 Fr动脉鞘管适和内径1.4～1.6 mm的动脉血管。偏小的动脉应用扩血管药物后动脉扩张，此时也可以选较粗的动脉鞘管。

基于以上优势，超声技术自用于动脉穿刺以来受到广泛推崇，在临床应用中的优势也已被证实［8］。2003 年Levin等第一次用随机对照的临床试验方法证实了超声定位进行桡动脉穿刺的成功率高于传统的盲法穿刺。反复穿刺的减少也降低了不良并发症的发生［9］。Shiver等［10］的研究结果也显示超声组成功置管时间小于传统盲法组。权哲峰等［11］研究表明，超声引导能有效提高桡动脉穿刺的准确性，与盲穿比较有首次穿刺成功率高、穿刺失败率低、穿刺时间短、并发症少等优点，对于动脉较细、搏动微弱的患者更具优势。梅伟等［8］研究显示，对于创伤后循环不稳需行桡动脉穿刺的患者，超声定位法行桡动脉穿刺效果优于传统盲法。对于盲穿3次仍失败者应采用超声引导下置管。Sandhu等［12］对应用传统盲法进行桡动脉穿刺失败后的3例患者采用超声定位穿刺后成功。对桡动脉较细的特殊人群来说，超声优势更明显。蒋莅等［13］对行先天性心脏病手术的婴儿在进行桡动脉穿刺置管的研究显示，超声引导法比触摸定位法可减少置管时间、提高穿刺成功率、减少并发症。可见，超声技术可以提高桡动脉穿刺置管的成功率，降低相关并发症。

3.2超声引导桡动脉穿刺置管的方法

3.2.1平面外超声引导技术平面外超声引导技术是指超声探头与所穿刺血管呈垂直方向进行定位引导，即采用短轴切面。其优点是可以直接观察到血管腔的横截面，从而判断穿刺针是否到达血管腔，穿刺首次成功率高，穿刺时间短；缺点是只能对穿刺针的局部成像，且较模糊，看不清针尖位置，穿透率较高。

3.2.2平面内超声引导技术平面内超声引导技术是指超声探头与所穿刺血管呈平行方向进行定位引导，即采用长轴切面。其优点是可以显示完整进针路线，易于显示针尖位置，并使针尖停留在桡动脉水平，这样就可以防止穿刺针穿透血管后壁。所以，此法穿透率较低。但是，由于整个超声声束有一定厚度，当穿刺针处于血管壁外侧，同时处于超声探头的超声范围内时，血管和穿刺针的显影重叠，造成穿刺针已经在血管内的假象。所以，平面内超声引导技术首次成功率较平面外技术低［14］。

可见，平面外超声引导技术和平面内超声引导技术各有利弊，很难评价哪一种更好，所以对这两种方法的争论也较多。高稚淇等［15］研究显示，平面外超声引导技术的穿透率和血肿率是平面内技术的2倍。Mahler SA等［16］研究显示，在平面内技术引导下进行静脉穿刺的穿刺时间比在平面外技术引导下的更短。Ball RD等［17］研究认为，平面内引导技术能更好的减轻穿刺针对血管的损伤，因为针尖在管腔内成像更为清晰，所以临床上更为安全，但存在更高的技术难度。Adhikari S等［18］认为，平面外引导时看不清针尖的具体位置，当穿刺针与超声探头所在平面夹角较大时，易穿透下侧血管壁，Moon CH等［19］的研究结果与其一致。Michael等［20］研究显示，平面内引导技术能更好的看清穿刺针的针尖部分，防止针尖穿透下侧血管壁。权哲峰等［21］研究发现，与平面外技术相比，用平面内方法在超声引导下进行桡动脉穿刺时，超声定位时间延长，但首次穿刺成功率提高。

怎样将两种方法的优势巧妙结合，目前报道的文献不多。陈广俊等［14］将“先平面内技术穿刺后平面外技术穿刺”和“先平面外技术穿刺后平面内技术穿刺”两种方法进行比较，发现采用“先平面内后平面外”的超声引导技术进行桡动脉穿刺置管，前两次成功率较高，操作时间更短，安全性也高。靳红绪等［22］用“长轴平面内联合短轴平面外超声引导技术”对63例危重患者行桡动脉穿刺置管，全部穿刺成功，其首次穿刺成功率为84.1%，但此法需在穿刺过程中将探头旋转90°，增加了操作难度。

我们认为，平面内超声引导技术能显示穿刺针体及针尖的位置，可以清晰的看到穿刺针进入血管的过程，易于控制穿刺进程，从而血管穿透率低，较平面外技术安全，应在穿刺中占主导地位。对于因声束厚度造成的伪像问题，我们可以选取桡动脉图像管径最大、管壁边缘最清晰的位置，沿探头长轴中央位置进针，以此来减少伪像的发生率。穿刺针进入上侧血管壁时，血管壁会有受到压力而变形的现象，当针尖进入血管内后，血管壁变形会恢复，操作者同时会有脱空感。如果没有这些征象，存在伪像可能性较大。一旦发生伪像时，针尾无回血，针尖可能位于桡动脉左侧或右侧，平行移动探头即可发现偏离方向，可先将针撤回少许调整角度后再进针。随着科学技术的迅速发展，超声声束切片厚度伪像问题将会不断改善，平面内超声引导技术的应用将会越来越广泛。

4　关于Allen试验

4.1经典的Allen试验

医务人员用双手拇指同时按住患者的桡动脉和尺动脉，让患者用力握拳和伸开手掌5～7次，直到手掌颜色变白，然后解除对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌在15 s内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，可以行动脉穿刺；反之，若15 s后手掌颜色仍为苍白，表明尺动脉不能代偿，禁止经桡动脉行介入、动静脉内瘘等手术。

4.2改良Allen试验

抬高患者上臂，让患者做三次握拳和伸开手掌动作，医务人员双手拇指压迫患者桡、尺动脉直到手掌肤色变为苍白，然后放下手臂，松开尺动脉压迫，若手掌颜色15 s之内迅速变红或恢复正常，可以行动脉穿刺［23］。

4.3量化SaO2-Allen试验

给患者大拇指末节连接血氧饱和度监测指套，先记录基础血氧饱和度。然后压迫桡动脉、尺动脉，直到血氧饱和度读数消失，解除尺动脉压迫，继续保持压迫桡动脉，患者手掌放松。根据血氧饱和度恢复到基础值的时间判断Allen试验结果［23］。对不能配合的患者可用此法。

4.4脉搏容积波试验

检查者操作同Allen试验，观察阻断桡、尺动脉，手指脉搏容积波消失后，解除对尺动脉的压迫后容积波恢复的时间［24］。

4.5超声检查法

超声可以准确判断桡动脉被阻断后手掌侧支循环是否通畅。桡、尺动脉侧支循环不良的指标包括：①桡动脉受压后，尺动脉多普勒血流速率不增加且伴有掌浅支血流信号消失［25］。②桡动脉受压后，桡动脉掌浅支不出现反向血流。③桡动脉受压后，拇指动脉多普勒血流信号消失。

目前，临床专家对于Allen试验诊断准确性仍存在争议。Allen试验并不能很好地判断桡动脉阻断后拇指的侧支循环情况。拇指主要由桡动脉供血，且侧支循环相对较差。所以，量化SaO2-Allen试验法和脉搏容积波法较改良Allen试验更客观，而超声检查法最为准确。Vukovic等［26］建议以多种方式结合的方式来检查手部动脉供血，包括改良Allen试验，超声监测以及脉搏氧测定。对于供血不良的超声下判断标准为：阻断桡动脉后，手背部解剖鼻烟壶部位未出现反向血流；动脉阻断后尺动脉血流增速低于20%。

5　动脉穿刺置管的并发症及预防

5.1桡动脉痉挛（RAS）

5.1.1桡动脉痉挛简述 桡动脉痉挛是桡动脉穿刺过程中最常见的并发症。许勇等［7］研究证实RAS的发生率高达49.6%。根据痉挛的程度，桡动脉痉挛由轻到重可分为较小的局限痉挛、稍大的局部痉挛和弥漫性的血管痉挛三类。

5.1.2桡动脉痉挛的影响因素 主要有以下几点：（1）穿刺时间长；（2）穿刺次数多；（3）穿刺动作粗暴；（4）患者较紧张；（5）女性、高龄、糖尿病和血管直径较窄也是桡动脉痉挛的危险因素［7］。

5.1.3预防桡动脉痉挛的方法预防桡动脉痉挛主要有以下几个方法：（1）使用利多卡因局部麻醉；（2）减少操作时间和穿刺技术，进针轻柔；（3）避免选择过细的动脉。周芳明等［27］尝试在腕横纹上4～5 cm处穿刺，发现可以减少桡动脉痉挛和桡动脉闭塞的发生，并可明显提高桡动脉穿刺首次成功率，减少操作时间。

5.2局部渗血

局部渗血是指穿刺置管成功后，有少量血液从穿刺口不断渗出，与反复穿刺、手腕活动、凝血功能障碍等有关。减少穿刺次数、限制腕部活动可以减少渗血。陈杏元［28］研究发现选择在腕横纹上2.5～3.0 cm穿刺，可以避免穿刺后患者腕部活动扯动留置针尾部而造成局部渗血，且该部位动脉搏动比较清楚，易于穿刺。刘结芳等［29］用自制输液夹板限制患者手腕活动可以降低留置管折曲、局部出血、留置管堵塞、留置管滑脱及血肿的发生率。周蓉［30］研究发现用止血器压板压迫穿刺点可以防止渗血及导管移位、折叠，其稳定性高且佩戴更舒适。

5.3血肿

血肿的发生与穿刺针穿破桡动脉、按压不当、患者凝血功能障碍等有关，使用超声引导提高首次成功率等方法可减少血肿的发生。张科静等［31］提出由助手压迫尺动脉，可增加桡动脉穿刺成功率，必要时可采用。

5.4桡动脉阻塞（RAO）

桡动脉阻塞与动脉痉挛、血栓形成、局部血肿压迫、导管外径与动脉内径比值过大等因素有关，临床表现为置管侧手指麻木，颜色苍白，温度下降等。其中血栓形成是造成桡动脉置管后远端缺血的最主要原因。在预防血栓形成方面，应尽量减轻穿刺时对血管内壁的损伤，动脉测压管防止回血形成血栓，冲洗装置加压袋压力保持在300mm Hg左右。尽量减少置管时间。陆翠玲等［32］采取一系列集束化措施后，桡动脉穿刺置管并发症的发生率较对照组明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。

6　小结

随着介入技术的广泛开展，桡动脉穿刺技术使用越来越多，目前临床部分医生仍习惯于使用盲穿技术，对盲穿造成的并发症未予重视，从而增加了患者痛苦。对于桡动脉穿刺困难的患者，也延误了治疗时间。随着科学技术的不断发展、超声仪器在临床的普及和服务理念的不断提升，相信临床医务人员会越来越多的使用超声引导技术。

熟练的应用平面外和平面内技术，并将两者有效结合，针对不同的问题选择更适合的方法，灵活地运用超声技术必将成为一种常规技术。随着各种更清晰，更多维超声探头的出现，超声技术必将更多的应用在临床中，桡动脉穿刺置管的一次成功率必将越来越高，相关并发症也将越来越少。

［1］Brzezinski M，Luisetti T，London MJ.Radial artery cannulation：A oomprehensive review of recent anatomic and physiolosic investigations［J］.Anesth Analg，2009，109（6）：1763-1781.

［2］Velasco A，Ono C，Nugent K，et al.Ultrasonic evaluation of the radial artery diameter in a local population from Texas［J］.J Invasive Cardiol，2012，24（7）：339-341.

［3］聂斌，周玉杰，杨清，等.经桡动脉冠状动脉介入术前多普勒超声评价前臂动脉的临床价值研究［J］.临床超声医学杂志，2012，14（2）：88-92.

［4］Dehghani P，Mohammad A，Bajaj R.Mechanism and predictors of failed transradial approach for percutaneous coronary interventions［J］.JACC Cardiovasc Interv，2009，2 （11）：1057-1064.

［5］Nie B，Zhou YJ，Li GZ，et al.Clinical study of arterial anatomic variations for transradial coronary procedure in Chinese population［J］.Chin Med J，2009，122（18）：2097-2102.

［6］Ho HH，Jafary FH，Ong PJ.Radial Artery spasm During transradial cardiac catheterization and percutaneous coronaryintervention：Incidence，predisposing factors，preven tion，andmanagement［J］.Cardiovasc Revasc Med，2012，13 （3）：193-195.

［7］许勇，孔令秋，刘莉，等.穿刺置管术中桡动脉痉挛影像特点的超声学研究［J］.中国实验诊断学，2013，17（8）：1451-1454.

［8］梅伟，金传刚，张毅，等.超声定位与盲法用于创伤后循环不稳患者桡动脉穿刺的比较［J］.临床外科杂志，2011，19（3）：199-201.

［9］Stone MB，Moon C，Sutijono D，et al.Needle tip visualization during uhrasound-guided vascular access：Short-axis vs long-axis approach［J］.Am JEmerg Med，2010，28（3）：343-347.

［10］Shiver S，Blaivas M，Lyon M.A prospective comparison of ultrasound-guided and blindly placed radial arterial catheters［J］.Acad Emerg Med.2006，13（12）：1275-1279.

［11］权哲峰，池萍，张本厚，等.超声引导桡动脉穿刺置管的临床应用效果［J］.临床麻醉学杂志，2014，30（1）：56-57.

［12］Sandhu NS，Patel B.Use of ultrasonography as a rescue technique for failed radial artery cannulation［J］.JClin Anesth，2006，18（2）：138-141.

［13］蒋莅，周志坚，庄培均，等.婴儿先天性心脏病纠治术前超声引导下桡动脉穿刺置管的效果［J］.中国临床医学，2015，22（3）：418-420.

［14］陈广俊，许楠，唐帅，等.平面内-平面外技术相结合的超声引导下桡动脉穿刺置管策略［J］.北京医学，2013，35（6）：453-457.

［15］高稚淇，谢红，王琛，等.超声引导平面内与平面外桡动脉穿刺技术的临床应用［J］.中外健康文摘，2014，12：60-61.

［16］Mahler SA，Wang H，Lester C，et al.Short-VS long-axis approach to ultrasound-guided peripheral intravenous access：A prospective randomized study［J］.Am JEmerg Med，2011，29（9）：1194-1197.

［17］Ball RD，Scouras NE，Orebaugh S，et al.Randomized，prospective，observational simulationstudycomparing residents'needle-guided VS free-hand ultrasound tech niques for central venous catheteraccess［J］.Br JAnaesth，2012，108（1）：72-79.

［18］Adhikari S，Blaivas M.An unseen danger：Frequency of posterior vessel wall penetration by needles during attempts to place internal jugular vein central catheters using ultrasound guidance［J］.CritCare Med，2009，37（8）：2345-2349.

［19］Moon CH，Blehar D，Shear MA，et al.Incidence of posterior vessel wall puncture during ultrasound-guided vessel cannulation in a simulated model［J］.Acad Emerg Med，2010，17（10）：l138-1141.

［20］Michael B，Cynthia Moon，Darrell Sutijono，et al.Needle tip visualization during ultrasound-guided vascular access：Short-axisVSlong-axisapproach［J］.American Joumal of Emergency Medicine，2010，28：343-347.

［21］权哲峰，池萍，李昕，等.超声引导下桡动脉穿刺中短轴与长轴方法的应用［J］.临床麻醉学杂志，2015，31（5）：467-468.

［22］靳红绪，王忠义.超声引导长轴平面内联合短轴平面外技术在危重患者桡动脉穿刺置管中的应用［J］.广东医学，2015，36（1）：101-103.

［23］高晓丽，崔炜，张辉，等.Allen试验与高频超声评价桡尺动脉侧支循环的对比研究［J］.临床心血管病杂志，2007，23（12）：891-893

［24］朱志荣，李强，谭平，等.不同年龄健康人脉搏容积波与改良Allen试验相关性研究［J］.南方医科大学学报，2009，29（5）：1082-1083.

［25］Shiloh AL，Eisen LA.Ultrasound-guided arterial catheterization：A narrative review［J］.Intensive Care Med，2010， 36（2）：214-221.

［26］Vukovic PM，Radak SS，Peric MS，et al.Radial artery harvesting for coronary artery bypass grafting：Astep wise-made decision［J］.Ann Thorac Surg，2008，86（3）：828-831.

［27］周芳明，欧荣华，邓小建，等.冠脉造影桡动脉穿刺部位与血管并发症的关系［J］.心血管康复医学杂志，2010，4：94-96.

［28］陈杏元.全麻术后患者持续有创动脉压监测并发症的预防及护理［J］.护理学杂志，2011，26（18）（外科版）：50-51.

［29］刘结芳，申艳，李韶南.桡动脉置管行有创血压监测在抢救急性心力衰竭中的应用及护理［J］.广州医药，2013，44（2）：71-73.

［30］周蓉.动脉压迫止血器在桡动脉置管穿刺点渗血时的应用［J］.中国医药指南，2012，10（5）：280-281.

［31］张科静，白向荣.改良桡动脉穿刺法的临床效果观察［J］.吉林医学，2012，33（9）：1988-1989.

［32］陆翠玲，张瑞甫，张玉想，等.高龄骨科患者持续桡动脉压力监测的“集束化护理”［J］.临床急诊杂志，2011，12（4）：256-258.

Research progress in radial artery cannulation

LIXiuyan1FANG Guizhen2YANG Danhua1

1.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou310006，China；2.Department of Nursing，the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310006，China

R472

A

1673-9701（2016）20-0154-04

浙江省医药卫生科技计划项目（2015111582）

2016-03-04）