骨关节炎血瘀证从脾论治的研究探讨

谈冰，刘健，章平衡，方利，朱福兵

(1.安徽中医药大学研究生部，合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院风湿科)



骨关节炎血瘀证从脾论治的研究探讨

谈冰1，刘健2，章平衡1，方利1，朱福兵1

(1.安徽中医药大学研究生部，合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院风湿科)

骨关节炎(OA)是一种常见的慢性疾病，常导致关节结构的改变，多发于膝关节，伴有关节疼痛及关节变形[1]。主要发生于中老年患者，并有研究表明，随着现代社会人类“亚健康”状态的增多，其发病年龄逐渐呈现低龄化[2]。大量研究表明，骨关节炎可出现关节软骨变性破坏、软骨细胞凋亡、软骨下硬化、囊性变和代偿性骨赘形成、韧带松弛或挛缩、局部血液循环异常等[3-4]。目前西医上治疗该病不外乎非甾体抗炎药、软骨保护剂及手术治疗，却药价高昂、副作用大、疗效一般。近年来，中医药凭借其辨证施治、整体调节的优势，在治疗骨关节炎取得了显著疗效，逐渐得到广泛关注。

骨关节炎属于祖国医学“痹证”“骨痹”范畴。本病的形成，总属本虚标实。其外因为风寒湿等外邪侵入体内，留滞于骨节；内因为年少先天禀赋不足，或年老肝脾肾亏虚，筋脉失于濡养。其主要病机为经脉气血阻络，筋骨关节失养。疼痛是骨关节炎患者最常见的症状之一。中医学上认为“不通则痛”，其与“血瘀”有很大关系[5]。且“血瘀证”是痹症常见证候之一，并有大量研究表明：活血化瘀方药在治疗痹症中起到较好的作用。而自古就有“脾为后天之本，气血生化之源”的理论，故“脾虚”与“血瘀”的产生有很大关系。因此，本文从骨关节炎的病因病机、与“血瘀”及“脾虚”的关系入手，对中医药治疗研究情况进行综述如下。

1 骨关节炎病因病机与血瘀的关系

1.1 外因致痹 《黄帝内经》是最早对“骨痹”进行系统阐述的的中医古籍。《素问·痹论》指出“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”“以冬遇此者为骨痹”。《素问·长刺节论》曰:“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《灵枢·刺节真邪》篇曰:“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痹”。又如《临证指南医案·卷七·痹》言:“从来痹症，每以风寒湿三气杂感主治，召恙之不同，由乎暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于腑络”。可以看出，腠理不固，外感风寒湿邪，伏于筋骨，导致体内局部气血运行不畅，闭阻经络，气血淤滞为其外因，最终可导致关节肿胀疼痛，屈伸不利，发为骨痹，即不通则痛。

现代研究认为：骨关节炎疼痛的机制主要有: 滑膜炎、骨痛和受损关节周围综合征[6]。受损关节的细胞及组织可释放出大量组织胺、前列腺素、白三烯等化学物质。这些物质共同作用，可引起血管扩张、损伤，释放出神经肽、细胞因子、炎症介质至关节液内，作用关节内的痛觉神经，最终产生“骨痛”[7]。而现代研究多认为[8-9]：外邪可为某些特殊物质，通过特定途径侵入体内，释放出某些化学物质，导致疾病的产生。故由于卫外不固，外邪入侵，留滞于骨节，气血津液运行不畅，局部组织缺血缺氧，破坏血管，释放出一系列化学物质，产生疼痛。与中医的“不通则通”有较大的相似性。

1.2 内因致痹 《中藏经·论骨痹三十八》曰：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。肾气内消，则不能关禁；不能关禁，则中上俱乱；中上俱乱，则三焦之气痞而不通；三焦痞则饮食不糟粕；饮食不糟粕，则精气日衰；精气日衰，则邪气妄入”。《诸病源候论·背偻候》：“肝主筋而藏血。血为阴，气为阳。阳气，精则养神，柔则养筋。阴阳和同，则血气调适，共相荣养也，邪不能伤。若虚，则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻”。《医方考·腰痛门》所述：“肾，水脏也，虚则肝脾之气凑之，故令腰膝实则作痛，屈伸不便者，筋骨俱病也。”“腰为肾之府”“膝为筋之府”。肝在体合筋，主疏泄、藏血，肝血足则筋脉劲强。肾在体合骨，主藏精、纳气，精生髓，骨髓生于精气，肾气盛则能濡养筋骨。脾在体合肌肉，主运化、统血。故肝脾肾亏虚与骨痹的发病有密切的关系。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也”。人过半百，肝脾肾渐亏，气血不足则筋骨失养，而血为气之母，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，瘀血阻滞，气血失调，日久凝聚于骨节为痹，则见肢体隐痛，腰膝酸软。肾虚者，肾阳不足，而脾之运化依赖肾阳温煦。脾的运化失调，痰湿内生，瘀阻经络，导致关节疼痛、病变。可见致痹的内因主要为，肝脾肾不足，气血亏虚，瘀血阻滞。

综上所述，可见引起骨关节炎的内外病因与“血瘀”均有密切的关系。可见“血瘀”是骨痹产生的一个重要因素。而从古至今的研究中，“血瘀”一直贯穿于痹症的始终。

2 骨关节炎的发病与血瘀证的密切关系

传统观点认为,久病多瘀,慢病多瘀,温热病重症及创伤也多有瘀证。叶天士在《临证指南医案》中治疗本病时提出“久病入络”说，认为“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血俱伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，经用虫类搜剔，以动药使血无凝著，气可宣通”。《杂病源流犀烛·诸痹源流》注曰：“痹者，闭也，三气杂至，壅闭经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹”。《医学原理》指出：“痹症多由气血亏败，风寒湿等邪乘之，是以有气虚、血虚、挟风、挟痰、挟湿、挟寒、挟瘀血等因不同，治宜补养气血本，疏理邪气为标”。《景岳全书》亦曰：“痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也”。由此可见，古代中医师已把“血瘀”与痹症联系在一起，并指出气血运行不畅，血瘀阻滞是其主要病理环节。《素问·举痛论》又说：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。又把“血瘀”与疼痛联系在一起，“不通则痛”，可以很好地解释骨关节炎患者的疼痛症状。同时骨关节炎患者临证可见关节肿胀、疼痛、僵硬，舌红、胖大、紫暗夹有瘀点瘀斑，苔腻，脉细涩。

而现代中医学者对与“血瘀”也有其独特的认识。刘健认为骨关节炎与“脾虚血瘀”有密切联系[10]。脾为后天之本,气血生化之源，脾气虚则气血生化乏源,气虚无以推动血行。邪侵关节，致气血运行不畅，瘀血阻络，不通则痛。有学者[11]认为“肾虚和血瘀”是骨关节炎的发病机制，其根本因素是肝肾不足、气血亏损、劳损和风寒湿邪侵袭引起,其中肾虚为本,并均通过血瘀而导致膝骨性关节炎的发生。治疗上必须将补肾法、活血法有机结合而充分发挥治疗作用。也有学者[12]认为可从“痰瘀”论治骨关节炎，痹病日久，邪气久羁，积伤入络，血行无力，凝而成瘀；痰浊阻滞经络，痰瘀互结，留滞筋骨，气不主宣，血壅不濡，形成痰瘀血阻络证型骨关节炎。痰湿瘀浊胶固，络道闭塞不通，其病程缠绵反复，医治棘手。故清痰祛瘀、活血通络除湿，可改善骨关节炎的症状。

现代医学研究也表明，OA的病理变化过程与血液流变学异常有关系，证明其与血管内皮损伤、凝血-纤溶系统异常、血液循环障碍、血液流变学改变、血小板活化和黏附聚集、血液高黏滞状态、血栓形成、代谢异常、免疫功能障碍等多种病理生理改变有关[13-14]。

3 骨关节炎血瘀证与脾虚致瘀形成的关系

脾脏居中焦，为后天之本，气血生化之源。祖国医学认为“脾旺不易受邪, 内伤脾胃,百病由生”。《至真要大论》又曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。 说明脾脏在发病中的关键作用。脾虚是骨关节炎产生的重要病理基础，而血瘀又是骨关节炎的病理产物，两者可相互影响。

3.1 脾虚，运化失职致瘀再致痹 脾胃为气机升降之枢纽，《素问·厥论》谓：“脾主胃行其津液者也”。《临床指南医案·脾胃门》：“脾宜升则健，胃宜降则和”。当脾气虚损时，无力升举，则“清气遏而不升，浊气逆而不降”,而“气为血之帅，血为气之母”，气行则血行，气滞则血瘀；而《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”。可见脾虚，致津液生成不足，或生成水湿痰饮等病理产物，使脉道阻滞不通而成瘀。临床可见可见OA患者关节肿胀、僵硬、疼痛、纳少、舌红、苔腻、脉缓。

3.2 脾虚，化源匮乏致瘀再致痹 脾为后天之本，气血生化之源。脾虚，则气血生化乏源，生成不足。《血证论·阴阳水火气血论》说“运血者，即气也”。《景岳全书·胁肋》曰：“凡人之气血犹源泉也。盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚不滞，虚则无有不滞者”。张锡钝亦云：“气血亏损，流通于周身者，必然迟缓，血即因之瘀”。可见气虚血少,血运无力而瘀。临床可见OA患者疼痛绵绵不断，昼轻夜重，关节不可屈曲，肢体乏力，形体消瘦，舌淡，苔薄白，脉沉细。

3.3 脾虚，脾不统血致瘀再致痹 《薛氏医案》提出：“心主血，肝藏血，脾能统摄于血”。《金匮要略编注·下血》说：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”。《证治准绳·女科》亦曰：“脾为生化之源，统诸经之血”。可见，脾气充足，发挥统摄作用，则血液在脉中正常运行；若脾气虚弱，失去统摄作用，则血逸出脉外，滞留于体内即成瘀血。临床可见OA患者关节肿胀疼痛明显，甚则僵直屈曲变形，动则剧痛，难以屈伸，活动不利，舌质紫暗，苔多白腻，脉沉细。

4 骨关节炎血瘀证从脾论治的临床应用

刘健[15]认为，调补后天能弥补先天不足，且可使气血生化有源，气血流畅，祛邪外达，正气存内，进而使疾病得愈。根据其多年的经验，研制出中药新风胶囊，主要由黄芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣等组成，全方具有健脾化湿，活血通络止痛之功效。在治疗骨关节炎的研究中，新风胶囊能提高膝骨关节炎(KOA)患者外周血B及T淋巴细胞弱化因子表达，抑制T细胞活化，降低异常免疫反应和氧化应激损伤[16]；并减轻关节疼痛症状，改善患者全身功能，从而提高生活质量水平[17]。

万晓旭等[18]运用健脾活络方配合膝关节冲洗治疗KOA起效快,疗效肯定,对于膝关节疼痛的改善及功能的恢复有较明显的作用。

冯兴华等[19]运用蚁参蠲痹胶囊在改善膝骨关节炎患者膝关节疼痛、病情程度数、中医症状等方面具有显著的临床疗效。蚁参蠲痹胶囊以蚂蚁、人参、丹参、鸡血藤、制川乌、桂枝、苍术、薏苡仁、蜈蚣、乌梢蛇等组成，具有补益脾肾，散寒除湿，化瘀通络的功能。

5 骨关节炎血瘀证从脾论治的实验研究

近年来，越来越多的医学者重视“从脾论治”在OA患者治疗中的应用。因此一大批研究人员在通过动物实验来炎症“从脾论治”骨关节炎的有效性。

程园园等[20]通过研究新风胶囊膝骨关节炎大鼠心肺功能的变化。发现新风胶囊改善KOA大鼠关节软骨Markin评分，改善其心肺功能，其机制可能是促进BTLA-HVEM负调共刺激信号作用，诱导调节性T细胞免疫耐受，上调白介素4表达，下调白介素17、重组转化生长因子-β1表达，抑制异常免疫炎性反应。杜建伟等[21]观察骨舒汤对兔膝骨关节炎软骨细胞凋亡的影响。发现骨舒汤可以明显抑制骨关节炎中软骨细胞的凋亡率,达到保护软骨细胞,延缓发病的目的。而骨舒汤以益气健脾，补益肝肾,活血化瘀为主,方中以黄芪、甘草益气健脾，当归、川芎、丹参辅以活血化瘀，杜仲、桑寄生、熟地、牛膝为补益肝肾。邓博等[22]观察复骨健步片对兔膝骨性关节炎软骨细胞凋亡的影响。复骨健步片可明显降低骨关节炎中软骨细胞凋亡率,最终达到保护软骨细胞,延缓病情发展的目的。复骨健步片具有益肾活血、通络止痛,健脾祛湿的作用。吴广文等[23]观察透骨消痛胶囊对膝骨性关节炎模型大鼠软骨中尿激酶型纤溶酶原激活系统的影响。透骨消痛胶囊可能通过调控尿激酶型纤溶酶原激活剂系统对骨性关节炎发挥防治作用。而透骨消痛胶囊具有健脾、活血、补肾、养肝、祛邪和止痛的作用。

6 从脾论治骨关节炎的展望

血瘀状态在骨关节炎中广泛存在，伴随着疾病的发生、发展，其在中医上可为脾虚所致。脾虚贯穿于骨关节炎血瘀状态的始终，而肝脾肾亏虚与骨关节炎发病又密切相关。因此，“从脾论治”在治疗骨关节炎血瘀证中相当重要。今后要继续加“从脾论治”的基础研究，深入OA血瘀的病因病机实质性系统性研究，解释中医“从脾论治”在治疗KOA中的客观规律，使中医药治疗骨关节炎取得更好的进步。

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国家自然科学基金(81173211)；国家中医药重点学科中医痹病学建设项目(国中医药发[2009]30号)；安徽省科技厅科研计划(09-020304046)；安徽省卫生中医药科研项目(2009zy05)；安徽现代中医内科应用基础与开发研究省级实验室建设项目(科条[2008]105号)；安徽省中医药大学科技创新团队项目(2010TD105)

谈冰，硕士在读，Email:329899154@qq.com

刘健，主任医师，教授，博士生导师，Email:liujianahzy@126.com

R274；R684.3

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.035

2015-12-01)