肝左外叶切除联合胆道镜取石术治疗左肝内胆管结石49例

王兆方，李树河，周峰

(山东泰安市妇幼保健院成人外科，271000)



肝左外叶切除联合胆道镜取石术治疗左肝内胆管结石49例

王兆方，李树河，周峰

(山东泰安市妇幼保健院成人外科，271000)

肝内胆管结石是肝胆外科常见的难治性疾病，左侧肝内胆管结石发患者比例明显多于右侧，临床多需手术治疗，但当前手术治疗的结果不满意，存在着结石残留率高、复发率高、再手术率高等问题，而且长时间胆管结石的刺激可诱发胆管癌变[1]。内镜下胆道疾病治疗技术是近年来发展起来的微创技术，具有疗效好、创伤小、并发症少、术后恢复快的优点[2]。本文回顾了我院49例行肝左外叶切除联合胆道镜取石术治疗的左肝内胆管结石患者资料，并与同期行肝左外叶切除术的患者进行了比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2009年1月至2015年12月间我院收治86例左肝内胆管结石患者资料。入选患者均经B超、CT、MRI/MRCP等确诊。排除：左肝内叶存在实质性萎缩、纤维化者；合并急性重症胆管炎者；合并胆管癌者；Oddi括约肌功能丧失者。依据患者所接受的手术分为2组。观察组49例，行肝左外叶切除术联合胆道镜取石术，男28例，女21例；年龄23～71岁，平均(51.6±14.8)岁。对照组37例，行肝左外叶切除联合胆总管切开取石术，男19例，女16例；年龄23～71岁，平均(51.6±14.8)岁。

1.2 手术方法 观察组行肝左外叶切除术联合胆道镜取石术：患者气管插管全身麻醉，先行肝左外叶切除术，后经左肝外叶切除后形成的断面内的胆管，使用胆道镜探查患者左肝内叶的胆管和分支，清除胆管和分支中的结石，扩张狭窄的胆管，最后于肝门部胆管会师。对照组行肝左外叶切除联合胆总管切开取石术。

1.3 观察指标 对两组手术时间、术中出血量、术后并发症和近期疗效进行观察。术后3个月对近期疗效进行评价，近期疗效包括残石率和治疗优良率，其中换临床症状：腹痛、发热、呕吐、恶心、黄疸等消失为优良。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0进行统计处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较 两组术中出血量和手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术中情况比较

2.2 两组术后并发症比较 观察组术后并发症率为12.2%，与对照组的18.9%比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症比较

2.3 两组近期疗效比较 观察组术后结石残余率为4.1%，显著性低于对照组的21.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗优良率为91.8%，显著高于对照组的75.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组近期疗效比较[例(%)]

3 讨论

肝内胆管结石属肝胆外科常见性难治疾病，结石成因尚不完全明确，临床治疗以手术为主。当前，手术治疗肝内胆管结石以“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”为基本原则[3]。肝切除术是当前临床治疗肝内胆管结石的重要方法，由黄志强教授首创，可有效清除结石，并可同时切除并存的胆管狭窄以及结石引起的肝实质病变，进而预防术后结石复发、消除潜在胆管细胞性癌变[4]。临床研究发现，肝内胆管结石多发于左肝外叶，肝左外叶切除术时，需要做常规肝门解剖、结扎﹑切断入肝的血流，或间歇阻断肝门来阻断肝脏血液供应，存在着解剖肝门时出血及阻断肝门时肝功损害的风险，而且延长了手术的时间[5-6]。而且仅实施给予肝左外叶切除和胆总管切开取石，易发生左内叶结石残留，分析原因：左肝内叶Ⅲ级以上的细小胆管分支中的残石很难发现。因此，更加有效探查结石的技术受到了关注[7]。

当前，随胆道镜技术的发展和碎石技术改进，胆道镜辅助下取石的成功率得到了很大的提高。术中可以借助胆道镜对患者肝脏情况和胆管结石情况进行直接探查，进而可以彻底清除结石，而无法一次取尽结石者，术后可以经T管窦道行胆道镜再次取石术，避免结石残留[8-9]。肝左外叶切除后，胆道镜可以经肝切除断面的肝管对肝左内叶肝管和分支结石情况，清除结石，于肝门部胆管会师；胆道狭窄患者，可先行胆道扩张术，再进行取石；结石嵌顿患者，行钬激光碎石后取石，或行扩张胆管后取石，最大限度的彻底清除肝左内叶的结石[10-11]。本组研究显示：肝左外叶切除术联合胆道镜取石术的术中出血量、手术时间、术后并发症率均与肝左外叶切除联合胆总管切开取石术无明显差异，但在术后结石残余率和治疗优良率方面有明显优势。

但肝左外叶切除联合胆道镜取石术在治疗左肝内胆管结石中也存在着一定的局限，需要对左半肝切除的指征确认[12-13]：①患者肝左内叶实质发生明显萎缩和纤维化或功能丧失；②疑似肝左叶胆管癌变患者；③患者肝左内叶肝管结石无法取尽；④存在胆管狭窄且很难解除患者。此外，对于合并Oddi括约肌功能丧失、胆总管扩张2 cm以上、十二指肠乳头狭窄患者需加行胆肠Roux-Y吻合术。

综上所述，在肝左外叶切除联合胆道镜取石术可有效清除患者左肝内结石，治疗有效率高、结石残留率低。因此术前对患者B超、CT、MRI/MRCP影像资料进行仔细研究，准确定位结石位置，合理使用肝左外叶切除和胆道镜技术。

[1] 蒋晓琴,闵颖,陈建芬,等.内镜下微创治疗胆总管结石的围手术期护理[J].中国临床保健杂志,2012,15(6):660-661.

[2] KIM IG,JEON JY,JUNG JP,et al.Totally laparoscopic left hemihepatectomy using ventral hilum exposure (VHE) for intrahepatic bile duct stone[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2010,20(2):143-146.

[3] 陈德烽,韩明瑞,陈宇峰,等.左半肝切除治疗左肝内胆管结石40 例分析[J].临床外科杂志,2013,21(7):518-519.

[4] 黄志强.新世纪的胆道外科[J].临床外科杂志,2004,12(1)：12-13.

[5] 洪勇,廖文胜,何阳阳.肝左外叶切除联合胆道镜治疗肝内外胆管结石效果的评价[J].中国内镜杂志,2010,16(9):915-917.

[6] 付光.左肝外叶切除联合纤维胆道镜取石术治疗左肝内胆管结石[J].2014,23(4):508-511.

[7] 李永成,黄玉斌.肝左外叶切除联合胆道镜取石治疗肝内胆管结石的临床观察[J].广西医学,2012,34(5):586-587.

[8] 胡永毅,朱海清,桂小安.左肝外叶切除术联合胆道镜治疗左肝内胆管结石的临床研究[J].肝胆外科杂志,2013,21(3):203-205.

[9] 杨林华,鲁佳越,王坚.不同术式治疗肝内胆管结石效果比较[J].肝胆胰外科杂志,2011,23(6):459-462.

[10] PAN W,XU E,FANG H,et al.Surgical treatment of complicated hepatolithiasis using the ultrasound-guided fiberoptic choledochoscope[J].Surg Endosc,2011,25(2): 497-502.

[11] WU YW,JIAN YP,LIANG JS,et al.The treatment of intrahepatic calculosis by applying helix hydro-jet lithotripsy under video choledochoscope: a report of 30 cases[J].Langenbecks Arch Surg,2006,391(4): 355-358.

[12] 程千里,周亚龙,王光伟,等.多肝段切除联合胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石的疗效[J].西南国防医药,2013,23(8): 850-852.

[13] 朱高波.纤维胆道镜联合肝切除术治疗肝内胆管结石的临床研究[J].腹腔镜外科杂志,2013,18(6): 441-444.

王兆方，主治医师，Email: 761745340@qq.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.029

2016-02-28)