他汀类药物致横纹肌溶解并急性肾衰竭的治疗

王虎军，张文博，刘力瑞

(陆军总医院，a 药理科，b 肾病科，c 检验科,北京 100700)



他汀类药物致横纹肌溶解并急性肾衰竭的治疗

王虎军a，张文博b，刘力瑞c

(陆军总医院，a 药理科，b 肾病科，c 检验科,北京 100700)

横纹肌溶解综合征(RM)是指多种原因引起的横纹肌损伤，肌细胞坏死、细胞内容物进入血液循环而导致的一组临床综合征。有2/3以上的RM是由药物引起，其中他汀类药物所占比例最高。本文对我院近年来收治的由他汀类药物造成 RM 的案例进行分析，旨在为临床药物治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 资料收集 收集我院2012年6月至2014年10月因使用他汀类药物造成横纹肌溶剂综合征入住我院肾脏病科患者资料(共计33例)。其中男19例，女14例；详细统计上述患者年龄、性别、身高、体质量等基本信息；统计患者入院前检验指标，并与住院治疗过程中的各种指标对比分析；记录所用他汀类药物具体品种、给药剂量、疗程等资料；总结分析住院期间治疗药物的种类、给药剂量、疗程、临床效果以及是否进行血液透析治疗等。

1.2 诊断标准 RM致急性肾衰竭的诊断标准如下：①有引起横纹肌溶解的病史并伴有肌无力、肌痛、尿量减少的表现。②血清肌酸激酶(CK)值急剧升高至正常值的5倍以上。③尿素氮(Bun)、血清肌酐(Cr)进行性升高，伴有高钾、代谢性酸中毒等[1]。服用他汀类药物后出现肌痛或肌无力，肌酸激酶(CK)>10倍正常上限值，伴随尿液检查异常(深棕色尿或发现肌球蛋白)或出现肾功能损害(少尿或Cr升高)；或CK超过1000 U/L，伴随器官功能损害。

1.3 治疗方法

1.3.1 药物治疗 ①入院后全部患者立即给予水化治疗，排钾利尿，33例患者均使用排钾利尿剂和5%碳酸氢钠注射液碱化尿液，维持水电解质平衡及循环稳定；②22例患者因营养状况欠佳给予营养支持治疗；③9例患者因疼痛严重、情绪不稳定而给予镇静剂对症治疗，18例患者虽然疼痛但不需要使用镇静剂，另外6例患者未诉疼痛；④全部患者均给予辅酶Q10和三磷酸腺苷(ATP)。见表1。

1.3.2 血液透析治疗 11例患者(均因血清肌酐值持续升高且稳定在较高状态)进行血液透析治疗。其中5例床旁透析，6例常规血液透析治疗。透析通路为右侧颈内静脉插管留置双腔导管建立体外循环。见表1。

表1 33例患者的药物治疗及血液透析治疗时间

2 结果

2.1 检验指标 入院时及出院前的检验指标平均值见表2。

2.2 转归 由表2可见，32例患者病情好转；1例死亡(死亡原因分析：高龄，合并多种基础疾病，来院时肾功损害严重，治疗不及时)。

3 讨论

他汀类调脂通过对细胞内胆固醇合成限速酶(轻甲基戊二酞辅酶A还原酶)的抑制，有效降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的水平，还具有抗炎、稳定脂质斑块以及改善细胞内皮功能等调脂以外的作用，已被临床广泛用于调血脂、抗动脉粥样硬化和冠心病的一级和二级预防[2-5]，他汀类药物的主要不良反应有肝损害、肌肉毒性以及胃肠道反应、神经系统损害等。其中肌肉毒性[6]包括肌痛、肌炎和RM。RM是他汀类药物少见但严重的不良反应，一般发生在用药后1～2个月。合用他汀类药物可增加RM的风险，临床应尽量避免。他汀类药物的使用必须从小剂量开始。另外，贝特类药物对骨骼肌有直接损害作用，如两类药物合用则极有可能增加不良反应，因此不主张他汀类药和贝特类联合应用。

表2 入院时及出院前的各种检验指标平均值

注：CK为肌酸激酶；Mb为肌红蛋白；Cr为血清肌酐；Bun为尿素氮；AST为丙氨酸氨基转移酶；LDH为乳酸脱氢酶；因1例患者死亡，故出院前数据为32例；与入院时比较，aP<0.01

他汀类血脂调节药引起横纹肌溶解的机制，目前尚不完全明确，但研究发现可能与药物的代谢受到抑制、血药浓度升高等有关。如他汀类药物的使辅酶Q10缺乏[7]，引起细胞线粒体功能紊乱，抑制能量产生，最终导致细胞能量耗竭死亡；或使胆固醇合成的中间代谢产物合成减少，影响到某些重要蛋白质合成；或因胆固醇的合成减少，致使供给细胞膜的胆固醇也随之减少，导致细胞膜的通透性及不稳定性增加；或因他汀类血脂调节药引起细胞内钙浓度增加，而导致细胞死亡。

本项研究中辛伐他汀致横纹肌溶解最多(18/33，54.55%)，累计用药时间大于1年，最长1例患者大约使用6年左右。其次是阿托伐他汀(9例，27.27%)，平均使用时间为5.6个月，最长1例使用1年。普伐他汀4例、氟伐他汀、瑞舒伐他汀各2例。辛伐他汀亲脂性较强，因此比亲水性他汀类药物有更大的肌肉毒性作用，长期大剂量使用时，易出现横纹肌溶解症[6]。

横纹肌溶解导致急性肾衰的治疗关键在于早期水化治疗，如果尿量允许，每天的入液量应大于3000 mL，同时碱化尿液减少肌红蛋白对于肾小管毒性作用。如治疗开始时肾功能较差(血肌酐大于500 μmol/L)，建议尽早开始血液净化治疗，减少肾脏负担。

他汀类药物降低了辅酶 Q10的血清浓度，使得肌肉中脂质氧化磷酸化发生异常，造成横纹肌溶解症，因此在临床治疗时应给予辅酶 Q10，并且早期开始使用可能获益更多。

他汀类药物可增加磷酸酯酶 A 活性，并引起肌纤维膜黏度的改变，使肌纤维膜的渗透性增加，因而细胞内容物容易渗漏进入血液，造成Na+进入细胞增多；细胞内 Na+浓度升高，Na+-K+-ATP 酶需要能量增加，可以导致 ATP耗竭，因此在药物治疗的过程中应该给予ATP。

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2013年度全军医学科技青年培育项目计划课题(13QNP012)

王虎军，副主任药师，Email:15901339798@126.com

张文博，主治医师，Email:jason_zhangwb@163.com

R692.5

B

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.030

2015-12-15)