IHI全过程触发器监测不良事件的应用体会*

◆肖定洪　柴维汉　金伟国　姚芳琴　张　艺　张　旭　徐国海　任秋生



IHI全过程触发器监测不良事件的应用体会*

◆肖定洪柴维汉金伟国姚芳琴张艺张旭徐国海任秋生

介绍IHI不良事件全过程触发器的作用、使用方法及效果。该触发器包含护理、药物、手术、ICU、急诊科等6大模块，以住院患者病历为研究对象，通过评估统计不良事件发生率。该工具的使用有助于监测住院患者不良事件发生率，优化安全管理流程，减少类似不良事件的发生次数。

患者安全 ;不良事件; 全过程触发器

First-author's addressJiading Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shanghai, 201800, China

1　现况分析

医疗错误是指可以避免的医疗照护不良反应，无论它是否明显被证明对病人有危害。根据美国国家用药错误报告和预防协调委员会差错分类(NCC MERP)，不良事件可按严重程度分为9类。A类：可能导致错误的情况或事件；B类：错误未到达患者；C类：错误到达患者但未造成伤害；D类：错误到达患者并且需要监护或干预来证明错误未给患者造成伤害；E类：错误导致患者暂时受伤害，并且需要治疗干预；F类：错误导致患者暂时受伤害，并且需要住院或延长住院时间；G类：造成患者永久性伤害；H类：需要干预来维持生命；I类：导致患者死亡。

研究表明，95%医生曾目睹医疗错误的发生; 台湾地区有52.7%的护士经历过护理不良事件[1]。EN de Vries[2]等人研究发现，住院患者不良事件发生率平均为9.2%，其中43.5%的不良事件可以预防，高达7.4%的不良事件是致命性不良事件。既使是在哈佛医学院这种一流的医疗机构，住院不良事件也达到3.7%，其中28%是疏忽造成[3]。

目前，美国、澳大利亚、英国、日本以及我国台湾地区等均已建立了不良事件报告系统[4]，但各国不良事件上报均不尽如人意。Barach和Small[5]报告称美国每年有50%～96%的不良事件未报告。加拿大研究表明，大约有一半以上的医疗不良事件未上报，同时有70%的专家认为在加拿大不良事件未上报是严峻问题[6]。我国尚未建立起不良事件报告体系，无确切的不良事件报告率统计，但情况可能更加严重。2006年，中国医院协会对北京地区部分三级甲等医院实施例行检查中收集医疗不良事件，16所三级甲等医院中有11所共报告医疗不良事件72例，有5家为零报告[7]。

影响不良事件上报的原因主要有管理、个人和技术等方面因素。管理因素主要是受到惩罚文化、缺乏反馈等观念的影响[8]。个人因素主要有对不良事件报告的认知、报告者报告意愿以及报告者的恐惧心理等。蒋建群[9]等调查发现，担心处罚、责备或对自己以后有负面影响是导致医务人员不愿上报的主要原因，占65.30%。技术因素指报告制度或报告系统软件自身存在的问题。不同的报告系统和报告方式对报告不良事件亦有显著影响[9]。虽然采取多种措施可不同程度提高不良事件主动报告效果[10-11]，但主动报告不良事件发生率仍显著低于病史检查不良事件发生率[3]。

2　IHI不良事件全过程触发器

2.1简介

美国医疗改进中心不良事件全过程触发器(IHI Global Trigger Tool，IHI-GTT)开发于2003年，应用该工具的主要目的在于认定并减少对患者的伤害，而不是对差错事件的追责[10]。

IHI不良事件全过程触发器中不良事件是指由医疗护理引起的需要额外监护、治疗、住院或导致死亡的意外身体伤害，即NCC MERP分类中的E、F、G、H、I分类，包括主动上报的不良事件和由不规范的医疗行为造成的其它问题。该触发器包含护理、药物、手术、ICU、围产期、急诊科等6大模块。以住院患者病历为研究对象，由经过培训的团队按照触发器内容评估住院病历，统计不良事件发生率。

2.2使用方法2.2.1 组建团队该团队最少3人，包括2名病史记录评估员(最好是护士和药理学人员)，1名临床医师。对病史记录评估员的要求：有临床背景，熟悉医院记录的位置和内容，及医院提供的医疗服务项目。临床医师任务：验证两位病史记录评估员达成的共识，评估严重程度，回答评估员提出的疑问。每月见面1次，解决未达成共识的内容，并评估严重程度。

2.2.2 样本量 每两周评估10份病例，病例要求：完整的归档病史，住院超过24小时，年龄大于18岁，排除精神科、康复患者病史。要求随机选择病例。

2.2.3 病例记录评估 本工具触发器分为6大模块，包括护理、药物、手术、ICU、围产期、急诊科。每份病例均应评估护理和药物，其它部分根据情况选择。在病史中查找触发器，主要查找内容：ICD代码(包括感染、并发症、部分诊断)、出院小结、医嘱、处方、检查检验结果、手术麻醉记录、护理记录、病程录、抢救记录、体格检查等。熟练的病历评估员应用“20分钟原则”，即每份病历评估时间不超过20分钟。如果发现阳性触发器，回顾触发器相关内容；如果发现触发器不是不良事件，继续查看其它阳性触发器。需要强调的是，阳性触发器不代表就是不良事件。确定是否为不良事件时，评估员应站在患者角度考虑以下问题：(1)如果发生在你身上是否高兴，如果不高兴，有可能是不良事件；(2)事件是否是疾病自然进程的一部分，或与疾病进展相关的并发症；(3)事件是否是医疗护理的意外结局；(4)排除心理伤害。如果存在没有触发器的不良事件，也应该在记录表中记录。因为不良事件住院案例和在院外发生不良事件的案例也应纳入评估分析。如果判断为不良事件，应根据NCC MERP对不良事件进行分类。

2.2.4 数据分析统计数据包括：每1 000床日不良事件数，每100名患者不良事件数，发生不良事件患者比例。

2.2.5 使用效果 IHI推荐使用该工具监测住院患者不良事件发生率。目前，包括梅奥医院在内的美国多家医院均使用IHI不良事件全过程触发器监测医院不良事件发生率。研究发现，IHI不良事件全过程触发器有助于优化影响患者安全的资源分配，进行用药安全风险评估，提高了不良事件数据可靠程度，直接改善患者安全状况；能发现自愿上报系统发现不了的不良安全事件。密苏里Baptist医学中心使用该工具后，每100名患者不良事件发生率从2004年的35%下降至2006年的9.5%[12]。一般使用IHI测定不良事件触发工具得出的不良事件发生率为90件不良事件每1 000床日数，或40件不良事件每100名患者，约30%～35%的住院患者发生过不良事件。

3　应用体会

通过检索文献发现，我国尚无使用本不良事件触发器监测不良事件发生率的报道。上海市嘉定区中医医院在系统学习该触发器基础上，于2013年底向全院职能科室介绍了该触发器的使用办法与作用。以IHI不良事件全过程触发器为工具，该院结合实际情况，选取护理、药物、手术、急诊科4个模块的触发器，以住院患者病历为研究对象，由经过培训的团队按照4大模块触发器内容以每两周10份的工作量评估住院归档病历。所有住院归档病历均采用随机选择。

随机选择100份2015年1月-5月住院归档病历，共发生不良事件27件，每1 000床日不良事件数为20.22件，每100名患者不良事件数为16件，发生不良事件患者比例16%。相较于文献报道的90件不良事件每1 000床日数，或40件不良事件每100名患者，该院利用IHI全过程触发器该工具监测到的不良事件明显较低，可能存在如下原因：(1)对该工具掌握程度不高，还需加强训练，提高检出率。(2)该院为中医医院，患者平均住院天数较长(抽查40份病历的平均住院天数为12.3天)，手术患者比例不高，发生不良事件风险较低。虽然不良事件检出率低于文献报道，但仍显著高于该院既往不良事件主动报告的发生率，因此初步认为该工具有助于监测住院患者不良事件发生率。在此基础上，我们将进一步对监测到的不良事件进行全面深入分析，优化安全管理流程，避免类似不良事件再次发生。

[1]Chang HY，Lin SY，Hsu SC，et a1.Factors determining hospital nurses’failures in reporting medication errors in Taiwan[J].Nurs Outlook，2010，58(1)：17-25.

[2]EN de Vries, M A Ramrattan, S M Smorenburg，et a1. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review[J].Qual Saf Health Care，2008(17):216-223.

[3]Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patientsresults of the Harvard Medical Practice Study[J].N Engl J Med，1991(324):370-376.

[4]崔小花，孙纽云，李幼平，等．美英加澳和中困台湾地区医疗不良事件上报系统管理模式的比较研究[J].中国循证医学杂志，2011，11(3)：237—246．

[5]Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems[J].BMJ，2000，320：759-63.

[6]Tim Outerbridge. Building Systemic Models for Medical Error Reporting[J].Health Law Journal, 2004,12:275-293.

[7]田金徽, 杨克虎, 曹晓源,等.建立国家病人安全报告系统确保病人安全[J].中国医院管理,2010,30(11):6-8.

[8]Evans SM, Berry JG, Smith BJ, et al. Attitudes and barriers to incident reporting: a collaborative hospital study[J].Qual. Saf. Health Care，2006(15)：39-43.

[9]蒋建群，刘慧，孙莉.不良事件报告系统医务人员使用影响因素分析[J].解放军医院管理杂志,2013,20(6):535-536,580.

[10]张小庄，刘元铃，罗先琼，等.不良事件主动报告制度的构建与实践[J].中国卫生质量管理，2011,18(5)：44-46.

[11]王冠英，王宏斌，郑新瑞，等.院内不良事件的管理和思考[J].中国卫生质量管理，2014,21(4)：33-35.

[12]Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (Second Edition). IHI Innovation Series white paper[R].Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement，2009.

肖定洪：上海市嘉定区中医医院医教科主治医师

E-mail：fxl_625@163.com

修回日期：2015-11-28

责任编辑：张盼盼

Application of IHI Global Trigger Tool on Monitoring of Adverse Events/XIAO Dinghong,CHAI Weihan,JIN Weiguo,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):44-46

The function, using and effect of IHI Global Trigger Tool (IHI-GTT) were introduced. It had six modules including nursing, medicine, surgery, ICU, and emergency department. It used medical records of inpatients as object to evaluate the incidence of adverse events. The tool can help monitor the incidence of adverse events in inpatients, optimize safety management processes, and reduce the number of occurrence of similar adverse events.

Patient Safety;Adverse Event;Global Trigger Tool

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.15

上海市医院协会医院管理研究基金项目(2014004)

2015-09-16

肖定洪柴维汉金伟国姚芳琴张艺张旭徐国海任秋生

上海市嘉定区中医医院上海201800