构建全方位病历质控体系

◆房洪军　张　渺　孙　璐　刘辰龙　付京波　王　平



构建全方位病历质控体系

◆房洪军张渺孙璐刘辰龙付京波王平*

建立制度与技术层面的保障，并辅助绩效考核与培训等多重管理举措，从而达到界定不同部门与不同级别医师的职责，建立常态化、高水平的质控医师团队的目的，充分发挥信息化平台及其它沟通渠道的作用。全方位病历质控体系的构建保证了及时发布病历质控结果，实现了病历的全过程质控，使终末病历甲级率维持在较高水平。

全方位；病历；质控；体系

First-author's addressPeking University First Hospital，Beijing，100034，China

目前，国内许多医院都在病历质控过程中做了大量工作，但仍普遍存在书写人员对质控标准不熟悉、忽视内涵质量、缺乏常态性质控团队等问题[1-3]。北京大学第一医院通过多年摸索，建立了全方位病历质控体系。

1　实践

1.1建立制度与技术层面的保障

从医院制度层面，建立“病历质量管理办法”，明确病历质量是医疗质量的重要组成部分，确定医院质量管理工作组、科室、不同级别医师在病历质控中的职责。在技术层面，编写并印发“病历书写指导手册”，作为全院医师书写病历的指导性文件，并根据相关要求及时更新。随着电子病历系统的推广使用，该项内容已加入电子病历知识学习库，医师可以随时调阅。

1.2明确部门与医师职责

明确三级质量管理体系部门与人员组成，并划定职责。

1.2.1一级病历质量管理即个人书写质量管理。住院医师书写并检查病历；及时搜集和整理出院病历，保证终末病历完整性。主治医师(含代理主治医师岗位的副主任医师)对本人和下级医师书写病历负责。(副)主任医师对病历中的查房、有创检查及治疗、死亡病例讨论、疑难病例讨论、急危重症、围手术期等病历资料质量负责；并对所签署的终末病历质量负责。医技辅助科室各级医师对所签发报告的质量负责；上级医师对下级医师签发报告的质量负责。

1.2.2二级病历质量管理科室主任是科室病历质量管理第一责任人。负责对死亡病例、非预期重返类(重返手术室、同一疾病30天内再入院、重返监护室)、非预期结果(择期手术后严重并发症、非计划用血)、纠纷等病历100%监控。1.2.3三级病历质量管理由医务处质控部门负责人牵头，对住院病历实施日常监管，并统计、分析存在问题，定期反馈，持续整改，同时承担病历书写培训与考核工作。

1.3运行病历质控

1.3.1 电子病历信息化自动监控 自2011年以来，该院逐步上线电子病历系统，医务处质控部门牵头，逐步完善信息系统监控手段。主要针对时限性指标，如入院记录24小时内完成情况、首次病程8小时内完成情况、主治医师首次查房记录、主任医师首次查房记录、三级医师查房情况、病程记录及时完成情况等。设计报警提示功能，超过规定时限进行“小喇叭”橙色闪烁提醒，完成记录后报警消失。入院记录与首次病程未按时完成予以锁定，需解除锁定时由临床医师联系医务处质控部门进行解锁处理，并在系统内登记，最终结果由医务处质控部门汇总。

1.3.2 主治医师运行病历质控 2009年该项工作纳入院级监控，主旨在于强化病房主治医师的专业优势，强调其对病历内涵的质控，评价结果以电子邮件或纸质版上报医务处质控部门。该项工作实施后，全院住院病历质量显著提高[4]。主治医师每周至少1次对所负责住院医师书写病历进行审阅、评价、指导，保证本病房运行病历质控覆盖率达100%，最终结果由医务处质控部门进行汇总统计。2011年6月，该院逐步上线电子病历，截止2015年3月，全院所有科室均可应用电子病历对运行病历进行评分，评价内容仅保留“2009年卫生部全国三级医院质量评比检查表”内涵评价指标。

1.3.3 医务处质控部门对重点病历的质控 重点人群和重点科室是医疗监控的重心，是医疗安全的重中之重[5]。为此，该院加大了对出现问题较多的手术科室的检查力度。应用电子病历系统，在系统监控基础上进行人工质控，每周由专人对所涉及病房当天的住院病历完整性(主要针对病程记录)进行人工质控，对于书写不及时的住院医师计入重点关注档案，有效期为3个月。住院医师一旦被计入档案，将被重点持续关注，如后续再有问题出现，由医务处进行诫勉谈话，并通报检查结果。由于该院暂未上线电子签名，医务处质控部门需每月对围手术期运行病历进行检查，主要涉及术前讨论、知情同意、知情选择告知、手术安全核查、手术记录、麻醉记录与术后方式、手术风险评估等，每月每病房抽查不少于5份，发现问题以“质量问题告知单”形式反馈，科室负责人将整改意见以书面形式在1周内反馈给医务处质控部门。

1.4终末病历质控

1.4.1 重点病历院科两级重点质控 主要包括非预期重返类(重返手术室、同一疾病30天内再入院、重返监护室)、非预期结果(择期手术后严重并发症、非计划用血)、死亡、纠纷等病历。医务处质控部门定期将重点质控汇总表反馈给科室主任，由其组织科室医疗质量管理小组进行讨论，并填写病历质控评价表，结果上报至医务处质控部门。根据反馈情况，医务处质控部门依据评价标准，进行病历质控评分复核，对于确实存在质量隐患的病历，定期组织专家进行专题讨论，并将结果反馈给科室。1.4.2 终末病历常态化质控晋升高级职称医师要完成6～8个月的200份终末病历质控。质控医师参加病历质控标准及评分系统使用培训，考核合格方可登陆电子病历系统，使用病历质控模块进行评分。医务处质控部门抽取一定比例进行复核，按月参与质控医师发布质控复核结果，并汇总非甲级病历中存在问题，以电子邮件形式反馈给出现非甲级病历的临床科室医疗主任。

1.4.3 专项病历质控输血科每月按照上月输血病历数量，抽查10%的输血病历，按照“输血病历评价标准”进行检查，发现问题反馈给相关科室。

1.5充分发挥沟通渠道作用

病历质控发现问题通过电子病历系统反馈给病历书写各级医师；运行病历检查情况通过院内短信平台每周通知到主治医师本人；病历检查发现问题通过电子邮件反馈给质控医师及涉及科室主任，并督促改进。医务处质控部门作为病历质控汇总部门，利用月度《医疗信息简报》及管理部门与临床科室医疗主任例会发布病历质控数据。

1.6病历质控专项培训

分3个层次。第一个层次针对新入院住院医师，需参加岗前病历书写基础知识培训并考核，合格方可从事临床医疗工作。第二个层次为年度病历书写知识更新培训，参与情况纳入科室年度考核。第三个层次主要针对重点帮扶对象，对于日常监控甲级率低的病房及病历质控出现问题的个别医师，由医务处质控部门定期组织专项培训。

1.7绩效考核与评价

1.7.1 明确惩罚措施 (1)出现丙级病历。每份扣除责任人奖金800元(单否项目责任人)，记入科室综合目标管理档案。对各级责任医师第一次科内通报，一年内第2次出现时给予以下处罚：①主管医师为研究生/住院医师培养，暂停临床工作1个月，考核合格后方可恢复临床工作；②主管医师为进修医师，通报所在单位，情节严重者取消进修资格；③对负有监管责任的主治医师和(副)主任医师分别计入医师个人医疗评估档案。(2)每年度未完成病历质控。①主治医师未按时完成每月运行病历检查，第1次由医务处负责督促，2次未完成的院内通报，3次未完成的年度医师考核业务水平项基本技能中病历质量管理不合格；②医疗主任未完成每月重点病历质控工作的，第1次由医务处负责督促，2次未完成的全院通报批评；③3个月及以上未按时完成病历质控工作的科室，取消当年先进科室评选资格。(3)因病历质量给医院造成损失或影响的，病历质控医师2年内不得申请晋升。1.7.2 日常病历质控纳入优秀病历病房评比体系 自2011年以来，该院按年度进行优秀病历评比。年度个人优秀病历参加者要求日常监控无丙级病历出现；年度优秀病历病房评比采取综合评分，终末病历甲级率占40%，主治医师运行病历质控占20%，医疗主任病历质控占20%，其它病历质控占20%。1.7.3将病历质控作为月度“医疗综合目标评估档案”重要评估指标 以综合测算方式，计算病历质控得分，作为科室评估依据。“医疗综合目标评估档案”评估结果很大程度上影响着科室的医疗绩效。

2　讨论

该院通过全方位病历质控体系的构建，提高了终末病历甲级率。根据实际，确定纳入质控终末病历的住院时间为3天及以上且20天及以下的病历，历经23个月的病历质控，共质控病历9 950份，占可选质控终末病历的12.2%，全院整体病历甲级率由87%提升到94.7%。

2.1职责界定清晰

职责分工是体系建设的基石。以制度形式界定管理部门、科室以及科室医疗主任、不同级别医师的职责，有利于工作开展以及出现问题的问责追踪。医院从事病历书写的医师身份较多，既有新聘用医师、研究生又有进修医师，病历书写水平参差不齐。对其进行日常管理的通常为医院教学部门[6]。这就需要从医院层面赋予医务处质控部门充分的权利与职责，保障病历质控体系的构建。病历质控培训不可泛泛而行，需具有针对性。建立针对不同病历书写者的培训制度，并提供统一且具有可及性的病历书写基本规范；主治及以上医师培训重在病历质控标准更新，保证质控水平统一；对屡次出现病历质控问题的科室与个人，需进行以问题为导向的专题培训[7]。

2.2建立常态化、高水平的质控医师团队

主治医师是运行病历审阅、评价、监督与完善的职责人，其能保证对病历内涵的持续关注；医务处质控部门定期汇总数据，进行质控结果反馈与通报，对病房主治医师运行病历检查工作具有督促作用。医院将病房主治医师作为病历质控“守门人”，定期对其进行病历质控标准培训，保证了病历质控的高水平[8]。在终末病历质控方面，确定质控人员为拟晋升高级职称的医师，这部分医师经验丰富，且由医务处质控部门再次进行病历质控标准培训，保证了其既可针对病历形式性要素又可针对病历内涵性要素进行评价。 这项工作通常安排在晋升职称前1年完成，保证了质控医师团队的稳定性。目前，该院每月进行病历质控医师在20人～30人，通过跨科室、跨专业的病历检查，提升了医师病历管理能力。

2.3充分发挥信息平台作用，落实评价与考核

利用电子病历系统，进行逻辑检测与实时反馈，有助于病历质量提升[9]。全方位病历质控体系的建设离不开医院整体管理水平的提高。利用《医疗信息简报》及管理部门与临床科室医疗主任例会平台，及时且有针对性地发布病历质控结果，结果纳入“科室医疗目标综合评估档案”评估体系，具有很好的推动作用。

[1]王冠英，郑新瑞，王宏斌.如何加强病案质量管理[J].中国卫生质量管理，2012，19(4)：45-47.

[2]沙震宇，仇永贵，戴林.加强病历质量管理的做法[J].解放军医院管理杂志，2013，20(2)：134-136.

[3]刘长伟.某医院住院病历质量缺陷分析[J].中国医院管理，2013，32(5)：45-47.

[4]房洪军，王平.发挥主治医师作用提高运行病历质量[J].中国卫生质量管理，2011，18(4)：27-29.

[5]顾亚明，杨引，张冬玲.检查与管理相结合提升病案质量[J].中国病案，2012，13(11)：18-20.

[6]钟旋，卢建军，陈婉东，等.基于医院评审的病历质量缺陷分析与对策建议[J].中国卫生质量管理，2014，21(5)：45-47.

[7]刘盈，黄丹，赵越.连续PDCA循环模式提高医院电子病历质量[J].中国卫生事业管理，2014，31(9)：659-662.

[8]王立成，彭相文，潘宇，等.医疗秘书工作制度对病历质量管理的作用[J].中国医院管理，2014，34(7)：46-47.

[9]俞天智，何桢，熊晶晶.基于六西格玛方法的病历质量改进与控制[J].中国农村卫生事业管理，2014，34(3)：257-260.

通信作者：

王平：北京大学第一医院院长助理，医务处处长，主任医师

E-mail：pingwang40@sina.com

责任编辑：吴小红

Establishment of Multi-Faceted Quality Control System of Medical Records/FANG Hongjun,ZHANG Miao,SUN Lu,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):36-38

Through establishing the system and the technical level of measurements, accompanying with performance assessment and training, the targets of planning the duties of departments and different levels’ physicians, and establishing normalized high level physician team of medical records quality control were achieved. Making full use of information platform and other methods, by releasing the quality control results of medical records promptly and targeted, the whole process quality control of medical records was realized, and a multi-faceted quality control system was constructed, which kept the rate of first grade medical records in a high level.

Multi-Faceted；Medical Records；Quality Control；System

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.12

王平

2015-10-15

房洪军张渺孙璐刘辰龙付京波王平*

北京大学第一医院北京100034