超声骨刀在下颌角截骨整形术中的应用

黄锦华 杨旭东 张 强 孟志兵 常财旺 卞 洁 郭 军

超声骨刀在下颌角截骨整形术中的应用

黄锦华 杨旭东 张 强 孟志兵 常财旺 卞 洁 郭 军

目的探讨超声骨刀在下颌角截骨术中的应用效果。方法选取单纯下颌角截骨整形患者35例，术中使用超声骨刀配以骨刀手具进行截骨。结果全部35例患者术后经6个月至5年随访，口腔全景片示下颌骨双侧对称，下颌骨下缘平滑，下颌神经管清晰完整。1例患者术后单侧面部血肿，对症处理2周后完全恢复。结论下颌角截骨整形术中使用超声骨刀，截骨效果良好，患者对手术效果满意。

下颌角截骨术下颌下缘超声骨刀骨刀手具

下颌角方大，颏部后缩致面部比例不协调，女性面型男性化，面部轮廓显得粗犷，是我国女性较常见的美容缺陷。随着人们生活水平的提高，要求下颌角截骨整形的患者日益增多。目前常见的方法有下颌骨下缘截骨、下颌角切除、下颌骨外板劈开等[1-4]。颌面部血管神经丰富，口内视野狭窄，易导致术中大出血、截骨不对称、神经断裂、骨质缺损等并发症，甚至可因严重出血而导致死亡[5-6]。2010年06月至2015年05月，我们选取接受单纯下颌角截骨整形术患者35例，采用超声骨刀配合骨刀手具进行截骨，术后效果良好，患者满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共35例患者，女性33例，男性2例，年龄19～34岁。手术均在气管插管复合麻醉下进行，受术者仅接受下颌角截骨整形术，且都能定期复诊。

1.2 截骨器械

意大利迈创（Mectron）公司的Piezosurgery 3型超声骨刀；奥地利W＆H公司生产的骨刀手具（图1）。

图1 截骨器械（左：超声骨刀；右：骨刀手具）

1.3 术前准备

1.3.1 术前检查

除常规术前检查外，重点为临床体格检查，包括测量患者的面上、中、下1/3的高度，颧间距和下颌角间距；测量双侧下颌角角度，计算颧间距下颌角间距比值，拍摄患者正面、左侧45°、左侧位、右侧45 °、右侧位、低头位、仰头位等位置照片。仔细观察面部各部分突度和翘度，重点观察左右对称情况（下颌角的角度大小，外板厚度，软组织情况等）。颜面部影像学检查包括颜面部CT三维重建、头颅正侧位X线片，并计算下颌骨下缘各部分至下颌神经管的距离，以确定安全截骨范围。

1.3.2 术前沟通

手术设计由医患共同完成。根据患者性别、年龄、民族、职业、性格特点、文化背景、穿着打扮、身材比例等，进行综合分析，研究制定适合患者的个性化手术方案。术前需要在重建头颅模型及照片上详细告知并模拟手术的入路，剥离范围，截骨线的位置、方向、长度、角度及大致效果，应在安全合理范围内尽量满足患者需求，力求与患者达到完美统一。

1.4 手术方法

插管全麻成功后，下颌前庭沟及双侧下颌角区局部注射含1/100 000肾上腺素的生理盐水，从咬牙合平面水平至下颌第一前磨牙颊侧，切开口腔黏膜，电刀切开肌层、骨膜，剥离骨膜，充分暴露下颌下缘及内侧缘、下颌角，下颌升支处剥离至距乙状切迹5 mm处，游离双侧颏神经约1.5 cm，在下颌角上方1～2 cm，颏孔处下颌下缘以上2 mm处，骨刀手具连接裂钻预备引导沟，同时予4℃生理盐水冷却降温。引导沟深度以切透下颌骨外侧骨皮质为止，超声骨刀离断松质骨及内侧骨皮质，如基本离断后，可用小骨凿轻敲截骨处待下颌角及下颌下缘自行分离，剥离翼内肌及下颌舌骨肌附着，取出离断的下颌角及下颌下缘。骨刀手具连接磨头适量打磨下颌骨外板，尤其是外斜线处，使下颌骨外侧面自咬牙合水平至颏部呈光滑连续面，同时调磨下颌下缘与下颌骨外板交界处，使其平滑流畅，检查双侧基本对称后，大量生理盐水冲洗创面，打磨出的骨粉应冲洗干净，复位骨膜、肌层，对位缝合黏膜，双侧下颌角区置负压引流管于双侧第一前磨牙处引出。

2 结果

35例患者术后经0.5～5年随访，术后口腔全景片见下颌骨双侧对称，下颌骨下缘平滑，下颌神经管清晰完整。1例患者术后单侧面部血肿，对症处理2周后完全恢复。本组患者术后效果良好，患者满意。

3 典型病例

患者，女，28岁。因自觉双侧下颌角方大，要求行下颌角整形。专科检查：面部左右基本对称，面上、中、下高度分别为7.8 cm、8.0 cm和8.0 cm。双侧下颌角区骨质明显肥大，下颌角呈外翻状，双下颌角间距15.5 cm，左侧下颌角为116°，右侧下颌角为118°。结合三维CT，测量左侧下颌角至下颌神经管垂直距离为2.7 cm，右侧下颌角至下颌神经管垂直距离为2.6 cm。行下颌角截骨整形术，术后面部双侧基本对称，面上、中、下比例协调，双下颌角间距13.8 cm，左侧下颌角为135°，右侧下颌角为136°，左侧下颌角至下颌神经管垂直距离1.1 cm，右侧下颌角至下颌神经管垂直距离1.0 cm。患者对术后脸型满意（图2）。

图2 典型病例正侧面像（上：术前；下：术后6个月）Fig.2Frontal and lateral view of the typical case (Up:Before operation;Down:6 months after operation)

4 讨论

本组病例全部采用超声骨刀结合骨刀手具进行截骨，主要是充分利用两种器械的优点。因为手术操作中如手术失误或器械使用不当，当内外侧皮质骨切开不彻底或尚留存骨桥时便强行进行劈骨，将导致术中异常骨折或异位骨劈裂致骨质缺损。在行下颌角截骨整形时，手术的重点及难点在于下颌角连同下颌下缘骨皮质的完全离断，这也是保证术中避免下颌角体部及髁状突骨折的前提条件。下颌角整形术根据面部自然轮廓设计截骨线，一般直线少曲线多。传统的来复锯因锯片较大，操作时必须精确控制锯片的走向和深度，很难沿曲线截骨要求进行精确截骨，有时甚至会出现骨折及局部骨质缺损等并发症。超声骨刀因刀头小，且具备多种形状的备选刀头，可进行水平、斜行、曲线等多种形式切割，适合各种手术部位。手术开始定位截骨线时，由于下颌骨外侧骨皮质较厚且骨质坚硬，利用骨刀手具正好能发挥其器械锋利、切割效率高的优点，先穿透整个下颌骨外板硬质骨全层至松质骨，再使用超声骨刀切开松质骨及下颌骨内侧外板，虽然下颌骨切割效率稍差，但相对容易操控，不会因切开下颌骨内侧板而引起大出血，如使用骨刀手具切开下颌骨内侧外板，稍有不慎，同时伤及下颌骨内侧软组织，则有可能引起术中大血管破裂而危及生命[6]。

超声骨刀的切割动力源自微振荡，仅在工作刀头尖端有微小幅度振荡，超声骨刀刀头工作时的摆动幅度，水平向为60～200 μm，垂直向为20～60 μm，手术可实现精准控制。操作仅需很小的握持力度，切割震动小。由于骨组织声阻抗高，软组织声阻抗低。可以实现选择性骨切割。此外，超声骨刀切割过程在冷却的生理盐水持续冲洗下，骨切割处的温度可控制在38℃以下，使骨损伤降至最低程度，术后愈合快，疼痛及肿胀等不良反应较轻。同时，在冷却和冲洗作用下，手术视野清晰，可有效减少术区的出血并缩短手术时间[7-10]。超声骨刀刀头小且薄，操作时宜来回轻拉，切忌用力压切骨面，否则刀头易断裂或卡于骨缝中。冲洗模式水量调至最高级，可有效冲出切割骨粉，注意勿碰及颏神经，以避免机械损伤，及时更换新刀头能显著提高切割效率。超声骨刀的应用极大地提高了手术的安全性[11-12]。

骨刀手具连接裂钻不同于来复锯及摆锯，定好切骨点后可实行精细化操作，不像来复锯或摆锯操作时，中途需取出操作锯观察截骨的角度和深度，以便及时调整。裂钻锯骨时也需大量的冰生理盐水冲洗，以降低局部温度，并冲出骨粉保持术野清晰，锯骨时握持骨刀手具力度应适宜，支点要稳且可靠，防止滑脱而伤及软组织，压力过大容易切割过深而伤及下颌骨内侧软组织，以切透下颌骨外板进入松质骨处停止为宜。另外，裂钻头也需定期更换。

通过对本组35例患者的随访，我们发现，下颌角截骨整形术中采用超声骨刀配合骨刀手具使用，操作方便、安全，切骨精准，手术安全性高，术中出血少，术后并发症少，患者恢复快。术后复查口腔全景片及头面部三维CT重建，可见切骨线平滑对称，截骨线至下颌神经管有安全距离。患者满意度高，值得推广。

[1]Min L,L ai G,Xin L.Changes in masseter muscle following curved ostectomy of the prominent mandibular angle:an initial study with real-time 3D uhrasonograpy[J].J Oral Maxillofac Surg,2008,66(12):2434-2443.

[2]Hsu YC,Li J,Hu J,et al.Correction of square jaw with low angles using mandibular"V-line"ostectomy combined with outer cortex ostectomy[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2010,109(2):197-202.

[3]Zhu S,Cui J,Gao Y,et al.Changes of masseter muscles after mandibular angle ostectomy in rhesus monkeys[J].Ann Plast Surg,2009,63(6):670-675.

[4]张如鸿,穆雄铮,韦敏,等.口内入路下颌角外板矢状劈除矫治下颌角肥大[J].中华医学美学美容杂志,2003,9(5):278-280.

[5]Hwang K,Kim YJ,Chung IH,et al.Deep middle masseteric artery (dMMA)attributed to hemorrhage in resection of masseter muscle and mandibular angle[J].J Craniofac Surg,2001,12(4):38l-385.

[6]黄绿萍,归来,张智勇,等.下颌角肥大矫治术及其常见并发症的处理[J].中华整形外科杂志,2003,19(5):364-366.

[7]王保利,杨驰,蔡协艺.超声骨刀在口腔颌面外科中的应用概况[J].口腔材料器械杂志,2014,23(2):101-104.

[8]Pavlíková G,Foltán R,Horká M,et al.Piezosurgery in oral and maxillofacial surgery[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2011,40(5): 451-457.

[9]常财旺,杨乐,孟志兵,等.超声骨刀在颧骨颧弓肥大矫正术中的应用[J].中国美容医学,2015,24(15):26-29.

[10]刘旺,许进前,高巧芳,等.超声骨刀在下颌角肥大矫正术中的应用[J].中华医学美学美容杂志,2014,20(3):165-167.

[11]Beziat JL,Bera JC,Lavandier B,et al.Ultrasonic osteotomy as a new technique in craniomaxillofacial surgery[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2007,36(6):493-500.

[12]王听,陈小平,林金德,等.超声骨刀辅助颏成形术[J].中华医学美学美容杂志,2012,18(3):179-182.

The Application of Ultrasonic Osteotome in Mandibular Angle Osteotomy

HUANG Jinhua1,YANG Xudong1,ZHANG Qiang2,MENG Zhibing2,CHANG Caiwang2,BIAN Jie2,GUO Jun2.1 Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Affiliated Stomatology Hospital of Nanjing University School of Medicine,Nanjing 210008,China;2 Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Yangzhou First People's Hospital,Yangzhou 225001,China.Corresponding author:YANG Xudong(E-mail:yangxd66@163.com).

ObjectiveTo investigate the effect of the ultrasonic osteotome in mandibular angle osteotomy.Methods Thirty-five cases who received simple mandibular angle osteotomy and regular reexamination were selected.Ultrasonic osteotome and bone knife handle were used cooperatively during the surgery.ResultsAll 35 cases were followed up for 6 months to 5 years.Review of oral panorama film showed mandibular bilateral symmetry,smooth mandibular margin,clear and complete mandibular nerve tube.Unilateral facial hematoma was observed in 1 patient.And the patient was recovered after 2 weeks of hematoma puncture and physical therapy.ConclusionGood results can be achieved in mandibular angle osteotomy by using ultrasonic osteotome.

Mandibular angle osteotomy;Inferior border of mandible;Ultrasonic osteotome;Bone knife handle

R622

A

1673－0364（2016）06－0368－03

2016年8月9日；

2016年9月22日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.06.010

210008江苏省南京市南京大学医学院附属口腔医院口腔颌面外科（黄锦华，杨旭东）；225001江苏省扬州市扬州市第一人民医院口腔颌面外科（张强，孟志兵，常财旺，卞洁，郭军）。

杨旭东（E-mail：yangxd66@163.com）。