趾背动脉供血的微型甲瓣在甲床美学修复中的应用

郭淑女 刘铭波 吕有文 刘良燚 王克列 杨延军 张子清

郭淑女 刘铭波 吕有文 刘良燚 王克列 杨延军 张子清

目的探讨应用趾背动脉供血的微型甲瓣修复甲床缺损的方法及临床效果。方法自2012年1月至2016年1月，以趾背动脉供血的微型甲瓣修复12例拇指、7例示指、2例中指、2例环指甲床及背侧皮肤软组织缺损，缺损面积6 mm×12 mm～14 mm×28 mm。供区予直接缝合、全厚皮片植皮或带蒂皮瓣修复。结果术后甲瓣全部成活。随访6～48个月，23例患指指甲生长平整、光滑，外形饱满，功能恢复好。供区未见明显畸形，功能未受影响。结论游离移植趾背动脉供血的微型甲瓣是拇、手指甲床缺损美学修复的理想方法。

微型甲瓣趾背动脉甲床重建显微手术

各种原因引起的拇、手指甲床的缺损十分常见，传统的缩短指骨残端修整、带蒂皮瓣修复已无法满足外形和功能恢复的需求[1]。Morrison等[2]首创的甲瓣是修复拇手指软组织缺损的理想方式，但此类甲瓣常以第一跖背动脉、足背动脉、趾底动脉等为供血，对临床常见的单纯甲床缺损，或合并中末节背侧皮肤软组织缺损的病例，受供血动脉在足趾支配区域的限定，切取的甲瓣常未能“精确、贴合”地修复，需行二期整形手术，难以满足美学修复标准。2012年1月至2016年1月，我们使用趾背动脉供血的微型甲瓣修复甲床缺损，术后功能恢复良好，外形接近健侧，临床效果满意。

1 资料和方法

1.1 病例资料

本组23例（23指），男11例，女12例。年龄17～35岁，平均25岁。其中拇指12例、示指7例、中指和环指各2例。损伤范围：甲床部分或全部损伤，或合并中末节背侧皮肤软组织缺损，含甲基质部分或完全缺损，缺损面积6 mm×12 mm～14 mm×28 mm。本组切割伤13例，挤压伤6例，绞伤4例。甲瓣切取范围10 mm×16 mm～18 mm×30 mm。供区经松解皮下筋膜结缔组织直接缝合15例，同侧小腿取皮全厚皮片植皮5例，趾腓侧皮瓣转移修复3例。全部患者均急诊清创，亚急诊甲瓣游离移植修复缺损。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

均采用臂丛神经阻滞联合硬脊膜外麻醉，创面经彻底清创，清除残存甲基质和甲床，测量创面缺损面积，并裁取甲瓣样布。

1.2.3 皮瓣移植

1.2.4 供区处理

供区尽量予以经松解皮下筋膜组织后直接缝合；无法直接缝合者，于同侧小腿取全厚皮片移植修复，骨外露较多者则予以腓侧带蒂皮瓣转移覆盖。

1.2.5 术后处理

2 结果

3 典型病例

患者，女，36岁，以“左示指刀割伤致缺损”急诊入院，专科检查：左示指背侧中节中段以远复合组织缺损，面积14 mm×25 mm，指甲脱失，甲床包括甲基质大部分缺损，指骨背侧外露。急诊清创，亚急诊行对侧趾游离趾背动脉供血的微型甲瓣修复甲床缺损。术后恢复顺利，甲瓣及供区植皮均存活。随访24个月，患指甲体生长平整光滑、有光泽，无甲畸形，感觉正常，精细动作完成正常。足部供区仅局部轻微凹陷，保护性感觉恢复，耐寒冷性、耐磨性良好，足部行走及负重功能正常（图1）。

图1 典型病例，左示指甲床及皮肤软组织缺损Fig.1Typical case,nail bed and soft tissue defect of left index finger

4 讨论

4.1 甲床缺损修复的概况

甲床修复方法多样，早期以缩短指骨、残端修整的为主[3]，造成指端部分缺损和残留手指功能障碍，严重影响功能和美观。甲体延长术后，指甲可以无畸形生长，但需修剪外露骨残端，造成指体短缩[5]。顾玉东[6]指出，当甲床缺损超过4 mm以上伴或不伴有甲周、指腹软组织损伤，需行甲床断层或全层移植、全层皮肤移植或游离趾甲复合瓣移植修复。甲床断层或全层移植方法简单、创伤小，但对于骨外露、感染患者不适用，成活率不稳定，若骨膜不完整或血运差，甲床脆弱，移植更易失败，且术后仅能恢复指甲部分功能，术后可出现指甲萎缩、外形不平[7]。全层皮肤移植，如局部带蒂或游离皮瓣，是对创面的简单覆盖修复，术后感觉差、甲畸形、外形臃肿和精细功能丧失，拇、手指的功能和美观难以得到最大程度恢复[8-9]。而甲瓣或第二趾甲瓣游离移植因有血管、神经的吻合，成活率高，术后外形、功能好，适用于大小、形态、基底条件不同的创面[10]。采用足第二趾趾底或跖背动脉供血的第二趾甲复合瓣修复指甲缺损，因第二趾甲扁平、短小，难以保证受区所需外形，临床应用限制多[11]。趾趾甲可根据患指甲床所需大小进行切取，外形好，应用广泛。目前，甲瓣移植常切取第一跖底、跖背或趾底动脉为供血，并移植趾底神经，解剖范围较广，但切取足趾主要动脉、神经对供区伤害较大[12-13]。现代手外伤修复的目标是“功能和外形并重”[14]，应尽可能不缩短患指长度，尤其对于拇指，尽可能修复患指的感觉神经及血运，并预防术后神经性疼痛，尽早对患指关节进行功能锻炼防止造成关节僵硬，尽早将患手的功能恢复至最佳，尽可能恢复患指的外观，尽量达到美学修复的标准。

该术式适用于拇、手指甲床或合并中末节背侧皮肤软组织缺损的患者，尤其是伴有甲基质缺损者。因趾背动脉在趾供血范围的限制，对于超过桡侧、掌侧的面积较大的皮肤软组织缺损不适用此术式。

4.4 术中注意事项

①术前应清除受区的残存甲基质，如中央纵形缺损，需清除供区残留的甲基质及甲床，避免术后残甲生长。②切取甲瓣时应适当增加2～3 mm，术后患指相较健侧可出现不同程度萎缩，因复合组织移植后会经过一段失神经期的神经营养性不良，且移植后重构血运无法达到原水平，此外由于甲瓣的骨性支撑跟拇指受区的骨性支撑无法匹配完全，甲床再造后可出现曲度变大[19]。③保证甲根部切口距离甲皱襞5 mm以上，注意保护甲根部及动脉弓，可避免再造指甲坏死、发育畸形等的发生。④甲瓣切取时不宜携带过多筋膜组织，血管切取长度不宜过长，其回流静脉紧贴皮下，血管壁菲薄，避免术中受损，必要时应显微镜下操作。⑤甲瓣切取后供区趾骨外露，为植皮提高成活率，切取时应保护其骨膜不受损，同时可在趾骨使用克氏针散在打通骨髓腔。⑥如在术中解剖游离皮瓣时未发现趾背动脉，或者太细无法吻合，或需携带较多的腓侧皮肤，可改行趾底动脉供血的甲瓣予以修复，但术后受区外形会较为臃肿，需二期手术修整。⑦甲瓣移植后，供区趾甲板可以修剪贴合，覆盖于受区甲床处，可避免因甲根部渗血等带来的血液机化包裹受区。

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Aesthetical Mini Wraparound Flap Supplied by Dorsal Digital Artery for Nail Bed Reconstruction

GUO Shunu1,LIU Mingbo2,LU Youwen2,LIU Liangyi2,WANG Kelie2,YANG Yanjun2,ZHANG Ziqing2.1 Zhuhai Campus of Zunyi Medical University,Zhuhai 519090,China;2 Longgang Orthopedics Hospital,Shenzhen 518116,China.Corresponding author:ZHANG Ziqing(E-mail:Dr_ZhangZQ@sina.com).

ObjectiveTo explore the surgical techniques and clinical effects of the mini wraparound flap supplied by the first dorsal digital artery for nail bed reconstruction.MethodsFrom Jan 2012 to Jan 2016,the mini wrap-around flap supplied by the first dorsal digital artery was harvested to reconstruct nail bed defect,including 12 cases in thumb,7 cases in the index finger,2 cases in the middle finger and 2 cases in ring finger.The size of the defects ranged from(6 mm×12 mm)－(14 mm×28 mm).The donor sites were directly closured,or covered with full-thickness skin grafts and pedicle flaps. ResultsAll the flaps were survived.Patients were followed up for 6－48 months.Twenty-three cases were all satisfied with near-normal appearance and good function.No significant morbidity was observed at the donor site and the function was not affected.ConclusionMini wraparound flap supplied by the first dorsal digital artery is an excellent method for entire or partial nail bed reconstruction.

Mini wraparound flap;Dorsal digital artery;Nail bed reconstruction;Microsurgery

R622

A

1673－0364（2016）06－0360－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.06.008

深州市科技计划项目（JCYJ20160429104231738），深州市龙岗区科技发展基金（LG20140524104559906）。

519090广东省珠海市遵义医学院珠海校区（郭淑女）；518116广东省深圳市深圳市龙岗区骨科医院（刘铭波，吕有文，刘良燚，王克列，杨延军，张子清）。

张子清（E-mail：Dr_ZhangZQ@sina.com）。