应用数字减影血管造影术指导皮瓣选择修复严重手外伤创面

徐业凯 袁斯明 郭 遥 崔 磊 汪 军 洪志坚

应用数字减影血管造影术指导皮瓣选择修复严重手外伤创面

徐业凯 袁斯明 郭 遥 崔 磊 汪 军 洪志坚

目的本文探讨数字减影血管造影术（Digital subtraction angiography，DSA）在严重手外伤治疗中，对皮瓣选择的指导作用。方法回顾性分析我科治疗的6例手外伤患者，创面均有肌腱和(或)骨外露，所有患者均行DSA检查，明确前臂和手的血供情况，包括桡动脉、尺动脉的走行及其穿支动脉、掌深弓掌浅弓的存在与否等。根据造影结果，综合评价血管损伤情况和邻近的软组织条件，并据此选择逆行前臂岛状皮瓣或远位游离皮瓣修复创面。结果4例患者前臂及手掌部主干血管无损伤，选择逆行前臂轴型皮瓣修复。2例患者因前臂桡动脉断裂、掌深弓掌浅弓完整性缺失而选择游离轴型皮瓣修复创面，术后皮瓣均存活。结论DSA造影可以清晰显示患侧前臂和手的血管网，发现可能存在的血管损伤，能有效地指导皮瓣的选择，提高皮瓣选择的合理性和皮瓣移植的成功率。

数字减影血管造影轴型皮瓣手外伤

严重创伤常导致手部皮肤软组织缺损，同时可能合并肌腱、血管神经和骨的外露或缺损，上述创面的修复较为困难。游离植皮和局部皮瓣转移常无法有效修复创面，而需要选择具有丰富血供的轴型皮瓣修复[1-5]。用于修复手部创面的轴型皮瓣包括逆行前臂岛状皮瓣（主要是逆行桡动脉皮瓣）、逆行骨间背侧动脉皮瓣、尺动脉腕上支皮瓣和游离轴型皮瓣等。严重的手外伤很可能损伤手和腕部的血管网。前臂远侧血管主干、掌浅弓、掌深弓存在损伤后连续性中断、血管腔狭窄、闭塞或先天性血管变异可能。故在术前没有充分影像学依据的情况下，仅根据临床经验选择前臂轴型皮瓣修复严重手外伤创面存在一定的失败风险。因此，明确手和腕部血管网的情况对于选择合适的皮瓣非常重要。本研究在需要皮瓣修复的手外伤患者中应用数字减影血管造影术（Digital subtraction angiography，DSA）明确前臂、腕部和手的血管网情况，以指导皮瓣选择获得良好的效果。

1 病例与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2009年1月至2015年12月采用轴型皮瓣修复的手外伤患者，所有患者在皮瓣手术前均行DSA检查。本组共6例患者，男5例，女1例；年龄18～55岁，平均34.5岁；受伤原因：撕脱伤1例，电击伤1例，砸压伤1例，撕脱伤合并热压伤1例，碾压伤合并热压伤2例。受伤部位：右手4例，左手2例，均单手损伤；缺损面积5 cm×8 cm～10 cm×15 cm。患者入院后经过清创、定期换药、负压创面治疗等处理，部分肉芽生长良好创面采用游离中厚皮片修复，有肌腱、骨或神经外露创面采用皮瓣修复。患者无碘造影剂过敏及肾功能不全等血管造影禁忌症。

1.2 方法

1.2.1 造影方法

使用DSA设备（美国通用电气公司）进行血管造影检查。患者仰卧，健侧腹股沟区消毒铺巾后用Seldinger技术行股动脉穿刺插管，穿刺成功后，引入5F Cobra导管，导管头端置于肱动脉近肘部后行造影，对比剂为碘普罗胺注射液（100 mL/瓶，300 mg/mL，德国先灵公司），10～20 mL，使用高压注射器注入造影，速率3～5 mL/sec。造影剂不稀释，根据血管动态显影情况，摄制前臂及手部前后位及侧位X线片。使用DSA机自带软件获取减影后的图像。

1.2.2 皮瓣选择和手术过程

根据血管造影结果，评估前臂和手部主干血管及其穿支、交通支、吻合支血管情况。如桡动脉和尺动脉均通畅、掌深弓掌浅弓完整，首选逆行前臂桡动脉皮瓣，亦可选逆行骨间背侧动脉皮瓣或尺动脉腕上穿支动脉皮瓣修复小面积创面；如桡动脉或尺动脉断裂，则选择游离轴型皮瓣，以断裂的桡动脉或尺动脉作为受区吻合血管。

确定皮瓣选择后，设计皮瓣。逆行前臂桡动脉皮瓣[6]、逆行骨间背侧动脉皮瓣[7-8]、尺动脉腕上穿支动脉皮瓣[9-10]的设计和切取依据文献而行。本组患者选择游离足背皮瓣[11]和游离股前外侧皮瓣[12]，皮瓣切取和游离移植均按常规操作，供瓣区均植皮修复。

2 结果

DSA能清晰地显示前臂腕部和手动脉网，包括桡动脉尺动脉及其穿支、骨间总动脉、骨间前后动脉、掌浅弓掌深弓，显示血管是否通畅、有无损失或断裂。本组4例患者伤肢DSA造影示：桡、尺动脉均通畅并分出多个穿支，掌浅弓、掌深弓完整，该4例患者均选用逆行桡动脉皮瓣修复创面并再造拇指。另2例手部桡侧软组织损伤并伴骨折，桡动脉在腕部断裂，掌深弓掌浅弓可见，但均与桡动脉无交通。该两例患者采用游离轴型皮瓣修复创面，包括游离足背皮瓣1例和游离股前外侧皮瓣1例（图1、2）。

图1 典型病例1，右手撕脱伤及热压伤Fig.1Typical case 1:avulsion and hot crush injury of the right hand

图2 典型病例2：左手热压碾挫伤伴第一掌骨开放性骨折Fig.2Typical case 2:hot crush injury with the open fracture of the first metacarpus

3 讨论

严重创伤常导致手部皮肤软组织缺损，并可能存在肌腱、血管神经和骨的外露或缺损，需皮瓣修复，轴型皮瓣是最主要的方法，但是凭经验很难准确判断并选择合适的皮瓣。因此，明确手和腕部血管网的情况非常重要。应用于血管检查的方法有手持式多普勒血流仪、彩色多普勒、DSA、MRA及CTA等[13]。手持式多普勒血流仪无法准确评估手部及前臂血管及血流动力学。彩色多普勒成像仪可显示血管解剖结构及血流情况，用于术前皮瓣血管探测时不能完整显示血管情况，图像的可重复性及可读性较差；因掌部血管细小且分支较多，彩色多普勒无法清晰显示掌部血管弓[3]。DSA较早用于血管造影，因其靶血管的造影剂浓度高，具有血管形态及管腔内的血液灌注动态显影的特点，对血管腔病变显影更清晰可靠。研究显示，DSA能准确显示血管闭塞、变异、狭窄、血栓形成、管壁的串珠样改变等，还能动态显示血流动力学变化[3，14]。CTA获得的是静态影像，很难分清被检查血管内的血流是直接来自于近心端未损伤的主干血管，还是来自于两端未损伤血管之间的交通吻合支，或相邻血管网的交通吻合支[4]。MRA亦为静态影像，同样无法显示血管内血流动力学变化，其对小血管的显影较CTA及DSA差。CTA、MRA虽然采用对比剂密度或信号强度追踪触发扫描技术，但靶血管血管对比剂浓度明显低于DSA，而且CTA和MRA血管影像为重建图像，受诸多因素影响，这些因素导致其血管信号的图像质量较DSA图像稍低。

Unal等[4]在7例上肢严重损伤中使用DSA和CTA对伤肢血管进行术前评价，4例使用DSA血管造影，3例使用CTA血管造影；相对造影前的原方案，造影后5例患者更改创面修复重建的皮瓣类型。4例使用DSA血管造影的患者，血管造影结果与术中探查一致。3例使用CTA血管造影的患者中，有1例患者前臂血管损伤范围及程度较影像上显示的明显严重，术中皮瓣血管的吻合方式被迫更改。本研究将DSA应用于前臂及手部血管造影，结果显示：术前患肢DSA检查能清晰显示轴型动脉及其分支形态。6例患者中有2例DSA显示桡动脉远端连续性中断，掌深弓及掌浅弓不完整，否决了前臂岛状皮瓣，改用游离足背动脉和股前外侧游离皮瓣修复。

本组病例中，在前臂主要血管及重要分支血管完好的情况下，我们尽量选择逆行前臂岛状皮瓣修复。其优点有：①前臂皮瓣皮肤薄，皮下脂肪少，与手部质地相近，修复效果好；②逆行前臂岛状皮瓣修复手部创面无需吻合血管，操作简单。其缺点主要为供区外观及功能损害。在前臂主要血管或重要分支血管有损伤情况下，我们选择游离轴型皮瓣，包括游离足背皮瓣和股前外侧皮瓣。其优点是皮瓣血管蒂管径与前臂主干血管远端的口径匹配，可切取较大皮瓣。股前外侧皮瓣缺点为皮瓣较臃肿，外观稍差。

综上所述，我们认为DSA造影可以清晰完整地显示患肢前臂和手的血管灌注情况，科学有效地指导术前皮瓣的选择和皮瓣设计，避免皮瓣选择失误和手术方案的临时更改，提高皮瓣切取的成功率。

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Application of Digital Subtraction Angiography for Selecting Skin Flap in Hand Trauma

XU Yekai1,2,YUAN Siming2,GUO Yao2,CUI Lei2,WANG Jun2,HONG Zhijiang2.1 Department of Burn and Plastic Surgery,Suqian People's Hospital,Nanjing Gulou Hospital Group,Suqian 223800,China;2 Department of Burn and Plastic Surgery,Nanjing General Hospital of Nanjing Command,Nanjing 210002,China.Corresponding author:YUAN Siming(E-mail:yuansm@163.com).

ObjectiveTo explore the guiding effect of digital subtraction angiography(DSA)in selecting skin flaps for covering hand defects.MethodsRetrospective analysis was made on six patients who had severe hand injury with the exposure of tendon and(or)bone.All the patients accepted DSA examination to determine the blood supply of forearm and hand,including radial artery,ulnar artery,perforating arteries,deep palmar arch and superficial palmar arch.According to the results of angiography,the vascular injury and the adjacent soft tissue conditions were evaluated.Then the reverse forearm island flap or distal free flap was selected to repair the wound.ResultsFour patients’radial artery,ulnar artery and palmar archs were intact so that reverse forearm island flap was selected.The other two patients'radial arteries were broken so that the free axial flap was selected.The flaps all survived completely.ConclusionDSA can clearly display the vasoganglion of the injured forearm and hand,detect the possible vascular injury,and effectively guide the selection of skin flap.The use of DSA improves the rationality of flap selection and the success rate of flap transplantation.

Digital subtraction angiography;Axial flap;Hand injury

R622

A

1673－0364（2016）06－0357－03

2016年8月21日；

2016年10月17日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.06.007

南京军区南京总医院课题（yyzd2014002）。

223800江苏省宿迁市南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院烧伤整形科（徐业凯）；210002江苏省南京市南京军区南京总医院烧伤整形科（袁斯明，郭遥，崔磊，汪军，洪志坚）。

袁斯明（E-mail：yuansm@163.com）。