院外延伸服务在缓解期慢性阻塞性肺病应用研究进展

王连红　严　谨　朱素翠

(中南大学湘雅护理学院，湖南　长沙　410000)

院外延伸服务在缓解期慢性阻塞性肺病应用研究进展

王连红严谨1朱素翠

(中南大学湘雅护理学院，湖南长沙410000)

〔关键词〕慢性阻塞性肺疾病；院外延伸服务；缓解期

慢性阻塞性肺疾病 (COPD)具有病程长、反复发作且不能完全逆转的特点，目前尚无有效治愈方法。院外延伸服务是近年来提倡的一种人性化服务模式，是医院健康服务的继续，国外有研究证明院外延伸服务可提高COPD患者运动耐力、生活质量、降低再住院率〔1〕。但目前在中国，对COPD患者的关注重点仍是院内住院治疗阶段，而对患者出院后的院外延伸服务发展滞后。本文就国外院外延伸服务在缓解期COPD的应用研究进行综述。

1运动康复

1.1时间和频率COPD患者运动康复的时间和频率并没有统一标准，有研究认为最少需要进行20次运动康复才能对人体产生生理益处〔2，3〕，也有研究证明6～8 w的运动康复对COPD患者比较合适〔4～6〕，还有人认为有效的运动锻炼持续时间一般为4～10 w，时间越长效果越好〔7〕。由于集中监管训练能保证运动强度，提高患者的运动动机、运动耐力及对患者行为改变〔8〕，目前推荐将医务人员或康复师集中监管锻炼和居家个人锻炼相结合的方式，每周运动频率为4～5次，其中要求至少2次是在医务人员监管下进行的集体运动锻炼，其余2～3次为居家锻炼〔9〕。每次运动10～45 min，强度介于最大耗氧量的50%及最大耐受值之间，根据患者的具体情况每次可在原有的基础适当增加锻炼时间。

1.2上下肢耐力和阻力训练步行是人们日常生活的重要活动之一，而COPD患者常常因为呼吸困难和疲倦而减少步行〔3〕。加强下肢锻炼不仅能避免下肢功能失用还可以改善运动耐力。常见的下肢耐力功能锻炼包括步行运动、跑步机及踏车运动。步行运动在提高耐力方面明显优于踏车运动〔10〕，而在提高股四头肌特定负荷锻炼方面踏车运动要优于步行运动〔11〕。大多数患者能承受的步行运动强度为该患者基线水平所测6 min步行试验(6MWT)平均速度的80%，考虑到患者对跑步机使用的熟练程度，在使用跑步机时其运动强度应适当低于步行运动〔12〕。踏车运动训练的推荐起始强度为增量踏车运动试验测得的峰值功率>60%，或使用方程式估算完成6MWT距离的峰值〔13～17〕。步行和踏车运动训练的初始强度应根据患者所能耐受的呼吸困难得分3～5分(中等到严重)不断进行调整〔18〕。下肢运动耐力锻炼的持续时间每次不少于30 min(不包括休息)〔3〕，如果患者由于耐力原因不能按强度连续完成30 min的步行或骑车运动，应增加患者运动中休息的次数，进行间歇训练〔19〕。在没有仪器设备的情况下可进行起坐和蹲墙练习进行下肢阻力锻炼，每周应进行2～3次的锻炼，且每次锻炼之间应至少间隔1 d，每次练习由8～12次的重复运动构成，随着患者的锻炼情况在这基础上可增加1～3次〔20〕。尽管锻炼需达到相对高的强度(>60%最大工作率)才能达到生理训练的好处〔21〕，但不是所有的患者都能承受这个强度。实际上相对低强度的锻炼在改善症状、提高生活质量和提高日常生活能力方面同样有效〔22～24〕。上肢练习可以有效提高力量，改善上肢功能，如让患者双手交替举起重量为1～2 kg的物体高于头部15次。未加支撑的上肢耐力锻炼优于支撑性练习〔25〕，与下肢耐力运动，运动强度的发展应根据呼吸困难和局部肌肉疲劳的症状进行调整〔26〕。和耐力锻炼恰好相反，阻力锻炼强调尽可能大的重力和尽可能低的重复〔20〕。

1.3吸气肌训练(IMT)IMT并不推荐为COPD稳定期院外延伸服务的常规运动训练项目，因为在进行全身运动锻炼的基础上增加IMT并没有对患者额外产生运动能力、呼吸困难或生活质量方面的益处〔27〕。有研究证明IMT作为单独的运动训练不但可减少患者呼吸困难，而且在提高运动能力和生活质量方面有一定的效果〔28，29〕，对于因并发症不能进行全身运动训练的患者IMT是比较理想的锻炼方式。

1.4运动中的安全监测为防止不良事件发生，COPD患者在进行运动测试和训练中安全问题不能忽视。患者在运动测试或训练前应对其休息状态下的心率、血氧分压(SpO2)及呼吸困难程度进行监测，如果患者出现异常心率(<50次/min或≥125次/min)，SpO2<90%或过度呼吸困难(Borg≥4)应推迟运动；患者在运动中出现心率增快接近该患者年龄预计的最大心率值，SpO2≤85%，或明显哮鸣音时应让患者在运动中增加休息；患者在运动时出现胸痛、心律失常、头晕或恶心应让患者即刻停止锻炼。与骑车运动相比，COPD患者在步行运动时更容易发生血氧饱和度低下的现象〔30～32〕。

2健康教育

患者的健康教育一直以来都被视为综合肺康复治疗方案的核心〔33〕。讲座形式的健康教育可增加患者相关疾病知识〔2〕，但对其他方面的效果却非常有限〔34，35〕。目前，肺康复治疗方案中把健康教育的焦点放在促进患者的自我管理技巧，包括：监控自己的病情，作出适当的管理决策，与健康专家互动，坚持推荐的医疗方案，参与促进健康的活动，如规律的锻炼和良好的营养。健康教育的形式主要有2种：①由多学科团队小组成员在患者运动锻炼前或锻炼后提供的以小组集中讲座的正式健康教育；②由运动锻炼管理人员在患者参加运动锻炼时或研究人员访视患者时以“一对一”形式提供的非正式健康教育。健康教育的内容根据不同的教育形式重心也有所不同，适合进行小组形式教育的内容包括：肺、肺部疾病及呼吸系统药物，急性发作的预防和管理，体力活动和运动的好处，呼吸困难的原因及管理，抑郁症、焦虑及恐惧的管理，与健康专家的沟通，社区资源包括家庭护理的选择；适合进行“一对一”形式健康教育的内容：戒烟，吸入器技术，营养，氧疗，尿失禁，旅行中如何管理肺疾病，高级护理计划及生命终期的决策〔4，6，12，36〕。

3戒烟干预

戒烟是COPD吸烟患者中关键干预措施，健康管理人员在为患者提供戒烟信息、进行戒烟干预及鼓励患者积极戒烟方面起重要作用。医生和其他健康管理人员提供的咨询比患者单独的自我戒烟更能提高戒烟率〔37〕，即使提供给患者的戒烟咨询时间只有3 min结果也会引起5%～10%的戒烟行为〔38〕，当把临床医生的教程和反馈运用到戒烟咨询中，6个月后持续戒烟率达10.9%〔39〕。更全面的干预措施戒烟率可达到20%～30%〔40〕，在一个多中心对照临床试验中，将医生的建议、小组支持、技术训练和尼古丁的替代疗法相综合而制定的干预方案，1年后戒烟率达35%，5年后持续戒烟率为22%〔41〕。

3.1药物疗法戒烟任何形式的尼古丁替代疗法(尼古丁口香糖、吸入剂、鼻喷雾剂、透皮贴剂、舌下含片或锭剂)确实会增加长期吸烟戒烟率，并且效果明显优于安慰剂〔42～44〕。尼古丁替代疗法的医学禁忌证包括不稳定性冠状动脉疾病、未经治疗消化性溃疡病、近期心肌梗死。除尼古丁替代疗法，常用的药物有去甲替林、伐尼克兰及安非他酮。

3.25“A”干预原则2011全球COPD指南中推出了戒烟措施的5“A”(Ask、Advise、Assess、Assist、Arrange)原则，Ask：详细了解每位患者的吸烟状况，如吸烟史、每日吸烟量，并进行记录；Advise:用明确、坚持的态度说服每位吸烟患者停止吸烟，让患者真正明白吸烟的危害性，解释吸烟与本病发生、发展的关系，使其思想上高度重视达到主动戒烟；Assess:评估有多少患者愿意尝试停止吸烟(如：您是否愿意在接下来的1个月里不吸烟)；Assist:针对不同患者制订戒烟计划表，逐渐戒烟，当吸烟量减少时应及时给予肯定、鼓励，让家属参与确保患者身上、家中无烟及打火机等与烟草有关的物品，戒烟期间可给戒烟灵、口香糖或针刺穴位等辅助戒烟，尽可能避免被动吸烟，总之，为患者提供切实可行的咨询，提供社会支持；Arrange:通过家庭访视或电话的形式对患者戒烟情况进行追踪(每周1次)。

4随访

COPD患者的肺功能会随着时间的推移不断恶化，对患者疾病症状和气流受限情况进行监测，可及时修改治疗方案和发现并发症。因此常规随访对于COPD是必要的。

4.1监测疾病进展和并发症的发展监测肺功能下降的最佳方法是进行每年至少一次肺功能检查，同时可以对患者每2～3个月用问卷调查如COPD评估测试(CAT)〔45〕进行连续监测，趋势和变化比单次测量更有价值。每次随访应查询自上次随访中症状的变化，包括咳嗽和痰液、呼吸困难、疲倦、活动受限和睡眠紊乱等情况，同时对患者吸烟状况的评估也是每次随访中不能忽略的内容。

4.2药物及治疗方案的监测随着病情的发展为了适当调整治疗方案，每次随访应对患者目前的治疗方案进行讨论，并对各种药物的剂量、治疗方案的依从性、吸入技术、目前治疗方案对控制症状的作用及存在的副作用进行评估。患者药物的使用及治疗方案就个体而言，1 s用力呼气容积(FEV1)的测量和问卷调查表CAT的运用是有用且必要的，但不是完全可靠的，因为一个重要的临床反应的大小比评估之间差异性更小。出于这个原因，在评估患者对治疗方案是否有症状反应，通过对患者进行以下问题的询问可以有助于判断：①自从开始这个治疗方案以后你发觉有什么不同吗？②如果你更好：是否是呼吸困难减少？你能做更多了吗？你的睡眠更好了吗？描述一下对你有什么不同的区别。③这种变化对你是有意义的吗？

4.3疾病恶化的评估疾病恶化的评估包括频率、严重程度及原因〔46〕。当患者出现痰量增多、急性加重呼吸困难并有脓性痰时应注意。恶化的严重程度可通过支气管扩张药或皮质类固醇增加使用的情况及抗生素的使用进行评估。因疾病恶化而住院的情况也应进行评估，包括住院时间及任何使用重症监护或机械通气支持的情况。

综上，COPD患者的院外延伸服务在国外已经取得了长足的发展，但国内尚未系统开展。要在充分借鉴国外先进经验的基础上，结合我国国情和文化特点，设计并运用合理的院外延伸服务，将有助于减少COPD的发病率、住院率、病死率，提高患者的运动能力，改善呼吸困难，提高生活质量。

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〔2015-02-17修回〕

(编辑王一涵)

基金项目：美国中华医学基金会(CMB12-115)

通讯作者：严谨(1972-)，女，博士，主任护师，博士生导师，主要从事慢性病管理及社会心理学研究。

〔中图分类号〕R681.533

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)11-2811-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.114

1中南大学湘雅三医院护理部

第一作者：王连红(1981-)，女，在读博士，主管护师，主要从事慢性病管理研究。