妊娠期糖尿病对妇女及子代远期影响及管理的研究进展

宋 耕，杨慧霞



·论著·

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妊娠期糖尿病对妇女及子代远期影响及管理的研究进展

宋 耕，杨慧霞

妊娠期糖尿病是指妊娠期发生的糖代谢异常，是妊娠期常见合并症之一。本文综述了妊娠期糖尿病对妇女及子代的远期影响，提示妊娠期糖尿病可导致妇女及子代远期发生2型糖尿病、肥胖、高血压、代谢综合征等疾病风险明显增加。提出需要重视妇女及子代的远期随访，定期检查，健康宣教，鼓励母乳喂养，进行生活方式干预，降低妇女及子代未来发生代谢性疾病的风险。

糖尿病,妊娠；管理；随访；综述

宋耕，杨慧霞.妊娠期糖尿病对妇女及子代远期影响及管理的研究进展[J].中国全科医学，2016，19(32)：3914-3917.[www.chinagp.net]

SONG G，YANG H X.Research progress of long-term effects and management of gestational diabetes mellitus for mothers and offspring[J].Chinese General Practice，2016，19(32)：3914-3917.

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期发生的糖代谢异常。妊娠期血糖水平升高，对妇女及子代均会产生不利影响。2008年发表的高血糖与不良妊娠结局(hyperglycemia and adverse pregnancy outcome，HAPO)研究提示，随着妇女妊娠期血糖水平的升高，其发生早产、剖宫产、肩难产或产伤、子痫前期、分娩大于胎龄儿、脐血C肽水平升高、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症、新生儿入ICU等的风险也随之升高。这种相关呈连续性，即使妊娠期轻度的血糖水平升高，同样会对妊娠结局产生不利影响[1]。因此，妊娠期控制良好的血糖水平，对妇女及子代均至关重要。目前绝大多数医生已认识到这一点，使得妇女妊娠期血糖水平得到了良好的管理，妇女及子代严重并发症显著降低。但是，GDM的影响并不止于妊娠结束，妊娠期得到了严格控制，产后如果不能继续加强监测，妇女及子代在未来的若干年仍是代谢性疾病的高发人群。

1 GDM对妇女的远期影响

正常妊娠时，胰岛素敏感性较妊娠前下降50%～60%，胰岛素糖处理能力下降约50%，胰岛素分泌代偿性增加2.0～2.5倍，以维持正常的血糖水平，故妊娠是一种生理性的胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)状态。当机体不能分泌足够的胰岛素来代偿异常加重的IR时，即发生GDM。导致IR的因素包括妊娠期激素水平变化、自身免疫、遗传、炎性因子、脂肪因子等。分娩后随着胎盘的娩出，胎盘激素水平迅速下降，IR减轻，多数GDM妇女产后血糖水平恢复至参考范围[2]。但IR并未消失，研究显示随着时间的延长，GDM妇女产后发生2型糖尿病、肥胖、高血压、代谢综合征等疾病的风险明显增加[3-9]。

KIM等[2]荟萃分析了1965—2001年有关GDM转归的28项研究，随访时间为产后6周～28年，GDM发展为2型糖尿病的风险为2.6%～70.0%。产后5年是GDM向2型糖尿病转归的高峰期，在产后10年达到平台。在不同研究中2型糖尿病的累积发病率差异较大，原因包括随访时间长短和随访率不同、诊断标准不同、起始人群选择不同，且诊断GDM的患者中可能包括了部分2型糖尿病患者[3]。BELLAMY等[4]荟萃分析了1960—2009年的20项研究，包括675 455例正常妇女，10 895例2型糖尿病患者，31 867例既往有GDM病史。研究结果发现，与妊娠期血糖水平正常的妇女相比，既往有GDM病史的妇女患2型糖尿病的相对危险度为7.43〔95%CI(4.79，11.51)〕。其中病例数最多的一项回顾性队列研究来自加拿大[5]，GDM发病率为3.3%，2型糖尿病的发病率在产后9个月时为3.7%，9年时为18.9%，而非GDM妇女产后9年时2型糖尿病的发病率仅为1.95%。以上荟萃分析包含了相当大的病例数，结论具有较好的信服力，强有力地说明GDM妇女产后发生2型糖尿病的风险显著高于妊娠期血糖水平正常的妇女。

我国的随访研究尽管起步较晚，随访时间也较短，也能发现同样的结论。北京大学第一医院针对产后6～12周的262例妊娠期糖代谢异常妇女的随访显示，糖代谢异常检出率为35.1%(92/262) ，其中空腹血糖受损(IFG)1例(0.4%)，糖耐量减低(IGT)81例(30.9%)，IFG合并IGT 4例(1.5%)，糖尿病6例(2.3%)[6]。王蕴慧等[7]随访了产后3～6个月的GDM妇女共82例，糖代谢异常检出率为39.02% (32/82),其中IFG 2例(2.44%)，IGT 26例(31.71%),糖尿病4例(4.88%)，GDM诊断孕周较早以及妊娠早、中期口服葡萄糖耐量试验(OGTT)服糖后2 h血糖水平高及胰岛素水平低是GDM患者产后糖代谢异常的高危因素。苏娜等[8]针对产后1年的GDM妇女(GDM组)及血糖水平正常的妇女(对照组)的随访研究显示，GDM组与对照组比较，糖代谢异常发生率(22.2%与1.8%，P<0.001)以及代谢综合征发生率(17.5%与7.9%，P=0.021)均有差异。宋耕等[9]对222例妇女的随访研究显示，GDM妇女在产后3～4年发生中心性肥胖、胰岛素敏感性下降、IFG、高脂血症以及代谢综合征的风险显著高于妊娠期血糖水平正常的妇女。以上研究显示，从产后6～12周起至产后3～4年，GDM妇女发生糖脂代谢异常的风险均显著增加。

2 GDM对子代的远期影响

国内外多项研究显示，GDM妇女的子代发生糖耐量异常、糖尿病、高血压、肥胖等的危险明显增加[10-13]。

自1965年以来，学者们对皮玛印第安人群进行了长期随访研究。这一人群发生肥胖、2型糖尿病和GDM的风险均较高。该研究通过长期随访，比较GDM妇女、产后患糖尿病妇女和从未患糖尿病妇女的子代肥胖和糖尿病发生的比例。GDM妇女的子代从出生到30岁时平均体质指数(BMI)升高，发生2型糖尿病的比例随着年龄的增长不断增加。子代在15～19岁时，从未患糖尿病妇女和产后患糖尿病妇女的子代出现肥胖的比例分别为17%和25%，而GDM妇女的子代出现肥胖的比例高达58%。GDM妇女的子代糖尿病发生率为45%，而产后患糖尿病妇女及从未患糖尿病妇女的子代糖尿病发生率仅为9%和1.4%[10]。可见GDM妇女的子代发生肥胖和糖尿病的风险显著升高。

LAWLOR等[11]针对来自248 293个家庭的 280 866例瑞典单胎男性进行大样本前瞻性队列研究，发现GDM妇女的男性子代在18岁时平均BMI较非GDM妇女的男性子代高1.00 kg/m2〔95%CI(0.81，1.18)kg/m2〕，BMI的差异在同胞或非同胞间结果相似。在非同胞之间，妇女妊娠早期BMI与子代BMI相关，而同胞之间则没有这种关联。研究说明GDM对子代BMI增加有着长期影响，这种影响可能是通过宫内高血糖暴露导致的，而且独立于妇女妊娠早期BMI。VRSMKI等[12]通过芬兰北部1986年出生队列人群数据研究GDM与青少年代谢综合征的关系，比较GDM组子代95例和对照组子代3 909例，GDM组子代16岁时超重比例显著高于对照组(18.8%与8.4%，P<0.001)，BMI中位数、腰围、空腹胰岛素水平高于对照组子代，稳态模型评价的胰岛素抵抗指数低于对照组子代。调整孕周和出生体质量后结果相似，说明GDM与代谢综合征的关联独立于孕周和出生体质量。

北京大学第一医院针对222例产后3～4年的GDM妇女及其子代的随访研究发现，GDM妇女分娩的巨大儿子代与GDM妇女分娩的非巨大儿子代和妊娠期血糖水平正常妇女的子代相比，体质量、BMI、腰围、舒张压、肩胛下皮褶厚度、肥胖以及超重的比例均显著升高[13]。

3 GDM产后随访的重要性

通过以上的研究结果可以了解到，GDM对于妇女及子代的影响不止于妊娠结束，在产后的若干年内还会持续对妇女及子代产生不良影响。因此产后持续进行随访非常重要，随访的同时进行干预，可有效降低妇女及子代代谢性疾病的发生率。

健康宣教是随访的重要内容之一。从妊娠期开始就要告知GDM妇女将来发生糖尿病的风险较高，需要重视产后随访。在进行随访的时候向妇女宣教生活方式的改变是预防糖尿病发生的第一步，此外鼓励GDM妇女产后进行母乳喂养。产后的首次随访建议在产后6～12周进行OGTT检查评估血糖水平。如果达到糖尿病或糖尿病前期的诊断标准，推荐到内分泌科就诊。此后每1～3年进行随访，包括体格测量，如身高、体质量、腰围、臀围、血压等，并进行血糖、血脂水平等检测，发现异常结果及时进行治疗[14]。

干预方法中最基础也最行之有效的是生活方式的改变。主要包括：控制饮食、适当运动、减轻体质量[15-18]。美国的糖尿病预防项目(diabetes prevention programme，DPP)对GDM妇女进行生活方式干预和二甲双胍治疗，生活方式干预包括：至少减轻7%的体质量，每周至少运动150 min。TUOMILEHTO等[15]的研究证实,生活方式改变组的2型糖尿病发病率下降58%。RATNER等[16]研究发现，与对照组比较，有GDM病史妇女产后4年,二甲双胍组和强化生活方式干预组分别可降低糖尿病发病率的50%和53%；非GDM病史妇女，二甲双胍组和强化生活方式干预组分别可降低糖尿病发病率的14%和49%。随访10年发现，对照组GDM妇女发生糖尿病的风险比非GDM妇女高48%；GDM妇女，强化生活方式干预组和二甲双胍组分别比对照组降低糖尿病发病率的35%和40%；非GDM妇女，强化生活方式干预可降低糖尿病发病率的30%，二甲双胍则没有效果[17]。这一结果提示，生活方式干预对于不论是否具有GDM病史的妇女，均可以有效降低糖尿病发病率，而药物治疗对于有GDM病史的妇女也可降低糖尿病发病率，但效果低于生活方式干预；对于没有GDM病史的妇女来说，药物治疗似乎在长期来看效果不明显。蒋仕祥等[18]将产后6～8周诊断的IFG妇女分组，病例组患者接受为期2年的生活方式干预，对照组患者发放糖尿病宣传资料。病例组干预后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平低于对照组,高密度脂蛋白水平高于对照组。病例组治疗后稳态模型评价的胰岛素抵抗指数、空腹胰岛素、餐后2 h胰岛素水平及β细胞功能指数高于对照组。说明对GDM产后血糖水平异常患者进行生活方式干预能有效降低血糖、血脂水平，改善胰岛β细胞功能状态及IR，增加胰岛素敏感性。

母乳喂养对妇女和子代均有益处。母乳喂养有降低糖尿病发病率的作用[19-20]。GUNDERSON等[19]随访了1 035例GDM妇女，调查产后6～9周喂养情况，产后每年检测血糖水平。结果发现在产后2年，糖尿病发病率为11.8%。随着母乳喂养比例的增加，喂养方式从纯配方奶、大部分配方奶、大部分母乳到纯母乳，产后2年患糖尿病的风险逐渐降低；随着母乳喂养时间的延长，从0～2个月到大于10个月，产后2年患糖尿病的风险逐渐降低。母乳喂养可降低GDM妇女的子代超重的风险。赵亚玲等[20]对1 189例GDM妇女及子代的随访显示，出生后0～3个月母乳喂养，尤其是纯母乳喂养可以降低 GDM妇女的子代发生超重的风险，且在出生后6个月内，随着母乳喂养时间的延长，GDM妇女的子代超重发生风险降低，而出生6个月以后，延长母乳喂养时间可能并不能降低超重的发生风险。

生长发育是儿童重要的特征之一。国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)于2015年发布的GDM指南中提出，鼓励将GDM妇女及子代的随访与子代的常规体检和疫苗接种结合在一起[21]。结合我国国情，儿童的疫苗接种和定期体检均在社区卫生服务中心进行，因此对GDM妇女及子代的随访可以在社区卫生服务中心完成。根据2006年世界卫生组织公布的儿童生长标准，评价GDM妇女的子代的身高、体质量、BMI等是否符合同年龄性别儿童的平均结果[22]。

综上所述，GDM妇女产后发生2型糖尿病、肥胖、高血压、代谢综合征等疾病的风险明显增加，GDM妇女的子代发生糖耐量异常、糖尿病、高血压、肥胖等的危险也显著增加。因此需要重视GDM妇女的产后随访，进行健康宣教，提倡定期检查，鼓励母乳喂养，进行生活方式的干预，减少2型糖尿病及其他代谢性疾病的发生比例[23-24]。同样要重视子代的产后随访，将随访与儿童的定期体检和疫苗接种相结合，在社区卫生服务中心监测儿童的生长发育情况，避免超重和肥胖，降低其未来发生代谢性疾病的风险。

本文文献检索策略：

中文数据库：中国知网、万方数据知识服务平台，英文数据库：PubMed；中文检索词：妊娠期糖尿病、远期随访、子代，英文检索词：gestational diabetes mellitus、long-term follow-up、offspring。优先选用近5年发表的文献。

作者贡献：宋耕进行资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；杨慧霞进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

Research Progress of Long-term Effects and Management of Gestational Diabetes Mellitus for Mothers and Offspring

SONGGeng，YANGHui-xia.DepartmentofGynecologyandObstetrics,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

YANGHui-xia,DepartmentofGynecologyandObstetrics,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China；E-mail:yanghuixia@bjmu.edu.cn

Gestational diabetes mellitus(GDM) is defined as glucose intolerance with onset or first recognition during pregnancy,which is one of the most common complications during pregnancy.In this paper,we reviewed the long-term effects of GDM on mothers and offspring,and indicated that GDM could significantly increase the risk of developing the diseases such as type 2 diabetes,obesity,hypertension,metabolic syndrome,and so on.Hence,in order to reduce the risk of suffering the metabolic diseases in the future,we need to pay attention to the long-term follow-up of mothers and offspring,including regular inspection,health education,encouragement of breastfeeding,and lifestyle intervention.

Diabetes,gestational；Management；Follow-up；Review

世界糖尿病基金(WDF 10-517，WDF 14-908)；北京市科技专项基金资助项目(Z151100001615051)

100034北京市，北京大学第一医院妇产科

杨慧霞，100034北京市，北京大学第一医院妇产科；E-mail:yanghuixia@bjmu.edu.cn

R 714.25

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.32.004

2016-05-27；

2016-08-19)