急诊入院时肌钙蛋白I水平轻度升高的心房颤动患者临床特征及预后研究

汪亚芸，陈曼华



·临床诊疗提示·

急诊入院时肌钙蛋白I水平轻度升高的心房颤动患者临床特征及预后研究

汪亚芸，陈曼华

目的 通过比较急诊入院时不同肌钙蛋白I(TnI)水平心房颤动患者的临床特征及预后的差异，为心房颤动的治疗提供参考。方法 选取2008—2014年于武汉中心医院诊断为心房颤动的患者503例为研究对象。收集患者既往病史、既往治疗史、实验室检查及临床症状资料，并于急诊入院时检测TnI水平。根据TnI水平将患者分为观察组(0.01～0.03 μg/L，220例)和对照组(<0.01 μg/L，283例)。以本次心房颤动的诊断时间为起点，以复诊、电话、邮件或社区医院检查等方式进行随访，观察1年内患者生存情况。结果 两组性别，心房颤动病史、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)检出率，起搏器植入术、埋藏式复律除颤器(ICD)治疗比例，肌酐(Cr)水平、心室率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组呼吸困难、胸痛、头晕发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者心悸、乏力发生率高于对照组(P<0.05)。随访期间，对照组失访5例(1.8%),观察组失访4例(1.8%)。观察组全因病死率及心肌梗死(MI)病死率高于对照组(P<0.05)。结论 TnI水平轻度升高的心房颤动患者多合并心房颤动病史，且1年内发生MI致死及总病死率增高。

心房颤动；肌钙蛋白I；心肌梗死；预后

汪亚芸，陈曼华.急诊入院时肌钙蛋白I水平轻度升高的心房颤动患者临床特征及预后研究[J].中国全科医学，2016，19(32)：3987-3990.[www.chinagp.net]

WANG Y Y,CHEN M H.Clinical features and prognosis of patients with atrial fibrillation and slightly elevated troponin I level during emergency treatment[J].Chinese General Practice，2016，19(32)：3987-3990.

心房颤动是心律紊乱入院最常见原因，据报道，1993—2004年因心房颤动，入院率增加了66%[1]。7%～18%的急性心肌梗死(MI)患者伴发心房颤动，导致住院时间延长，1年生存率下降[2]。心房颤动患者急诊入院时常检测肌钙蛋白I(TnI)水平，但目前尚无指南建议常规行TnI水平检测。心房颤动患者TnI水平轻度升高与不良心血管事件的关系尚不明确。因此，本研究通过比较急诊入院时不同TnI水平心房颤动患者的临床特征及预后的差异，为心房颤动的治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2008—2014年于武汉中心医院诊断为心房颤动的患者503例为研究对象，患者临床表现为心悸或心动过缓，脉搏快速有力，头晕，意识模糊，胸闷憋气，心房颤动发作时心率可高达175次/min。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)；(3)TnI>0.03 μg/L；(4)存在导致TnI水平升高的疾病，如终末期肾病、失代偿性心力衰竭、败血症、肺栓塞、心肌炎及急性脑卒中等；(5)晚期癌症，预期生存时间<1年。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 (1)一般资料：包括性别、年龄、体质指数(BMI)；(2)既往病史：包括心房颤动、糖尿病(DM)、高血压、冠心病(CAD)、脑卒中、周围性血管疾病(PVD)、慢性肾衰竭(CRF)、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)；(3)既往治疗史：包括血管重建、起搏器植入术、埋藏式复律除颤器(ICD)安置术；(4)实验室检查：包括左心室肥大(LVH)、促甲状腺激素(TSH)、血红蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、心室率、左心室射血分数(LVEF)；(5)临床症状：包括心悸、呼吸困难、乏力、胸痛及头晕。

1.2.2 TnI水平检测及分组 急诊入院时采集患者外周血5 ml，静置10 min后，以10 000 r/min离心10 min(离心半径14 cm)，分离血清，采用美国罗式公司2010型电化学发光仪及TnI试剂盒检测外周血TnI水平。根据TnI水平将患者分为观察组(0.01～0.03 μg/L，220例)和对照组(<0.01 μg/L，283例)。

1.2.3 治疗 根据患者病因给予β-受体阻滞剂、钙离子通道拮抗剂、洋地黄、阿司匹林或华法林等药物治疗，根据病情给予同步直流电复律或导管消融术，基础疾病(如DM、高血压或CAD等)给予对症治疗。

1.2.4 随访 以本次心房颤动的诊断时间为起点，以复诊、电话、邮件或社区医院检查等方式进行随访，记录1年内患者生存情况。

2 结果

2.1 临床资料比较 两组年龄、BMI，DM、CAD、脑卒中、PVD、CRF检出率，血管重建治疗比例，LVH、TSH、Hb水平、LVEF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组性别，心房颤动病史、高血压、OSA检出率，起搏器植入术、ICD治疗比例，Cr水平、心室率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 临床症状比较 两组呼吸困难、胸痛、头晕发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者心悸、乏力发生率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 病死率比较 随访期间，对照组失访5例(1.8%),观察组失访4例(1.8%)。观察组全因病死率及MI病死率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 两组临床资料比较

表2 各组临床症状发生率比较〔n(%)〕

表3 随访期间两组病死率比较〔n(%)〕

3 讨论

欧洲心脏病学会指南指出，任何水平的TnI升高均与临床不良预后有关[3-4]，例如TnI水平升高可导致动脉粥样硬化性血栓形成，提高急性冠脉综合征患者发生心肌坏死的风险，但TnI水平轻度升高对非急性冠脉综合征患者的意义尚不明确。

本研究结果显示，TnI水平轻度升高的心房颤动患者有更高的心房颤动病史、OSA检出率和ICD治疗比例。TORBICKI等[5]发现，终末期肾病、慢性肺动脉高压症患者TnI水平升高。BARASCH等[6]进行的一项由50例非急性冠脉综合征患者参与的研究显示，心力衰竭、胃肠道出血、终末期肾病、恶性肿瘤等患者的TnI水平轻度升高。MESHKAT等[7]研究显示，86%的心房颤动患者急诊入院时会进行TnI水平检测，但其中包含伴发MI和急性冠脉综合征者，而这些患者TnI水平已升高。TnI水平轻度升高并伴随临床表现不佳或伴有不同程度并发症的患者，其心血管事件发生风险更高，检测TnI水平有助于筛查心血管疾病高危患者。然而，目前临床TnI并非常规检测指标，仅超过75%的患者接受该指标检测[8]，因此有必要强调心房颤动患者急诊入院时进行TnI水平常规检测，尤其对于有心血管疾病病史的患者。

心房颤动患者急诊入院时TnI水平预测预后价值相关研究较少，本研究显示，TnI水平轻度升高的心房颤动患者1年内全因病死率及MI病死率明显增高。MESHKAT等[7]研究发现，与TnI水平正常患者比较，TnI水平轻度升高的患者心脏疾病检出率较高，3年内MI发生率、病死率升高。可见TnI水平有助于预测心房颤动患者的预后，TnI水平轻度升高的患者预后不良。但对此也有不同的观点，如BARASCH等[6]对50例非急性冠脉综合征患者的跟踪研究显示，TnI水平升高与1年内不良事件发生率无显著关系，该结果是否与仅2例患者入院时初步诊断为心房颤动有关尚不明确。NUNES等[9]及KANJWAL等[10]认为，心房颤动患者TnI水平轻度升高不会增加冠状动脉狭窄的发生风险。因此，心房颤动伴快速心室率患者TnI水平升高的机制尚不明确，与冠状动脉血栓形成的有关证据不足，但TnI水平升高与心肌耗氧量增加及冠状动脉灌注减少有关[11]，心率增快后，脑钠肽(BNP)和TnI水平均升高[12-13]，心肌供氧和需氧不平衡，引起心内膜下心肌缺血。

综上所述，TnI水平轻度升高的心房颤动患者多合并心房颤动病史，且1年内全因病死率及MI病死率增高。研究显示，性别是影响患者TnI水平因素之一[14]，男性TnI水平高于女性。本研究两组患者性别构成存在差异，TnI水平对心房颤动的预后评估价值是否存在性别差异尚需进一步研究。LIPPI等[15]认为，高胆固醇水平至少贡献了28%的TnI变异度，该结果提示可对影响TnI水平的因素进行量化分析，因此，则需扩大样本量，更准确反映TnI水平对心房颤动患者预后的影响。

作者贡献：汪亚芸进行课题设计与实施、资料收集整理、质量控制、成文、审校并对文章负责；陈曼华进行课题设计与实施、评估、资料收集整理。

本文无利益冲突。

[1]MCDONALD A J,PELLETIER A J,ELLINOR P T,et al.Increasing US emergency department visit rates and subsequent hospital admissions for atrial fibrillation from 1993 to 2004[J].Ann Emerg Med,2008,51(1):58-65.

[2]WONG C K,WHITE H D,WILCOX R G,et al.New atrial fibrillation after acute myocardial infarction independently predicts death：the GUSTO-Ⅲ experience[J].Am Heart J,2000,140(6):878-885.

[3]NEWBY L K,JESSE R L,BABB J D,et al.ACCF 2012 expert consensus document on practical clinical considerations in the interpretation of troponin elevations：a report of the American College of Cardiology Foundation task force on Clinical Expert Consensus Documents[J].J Am Coll Cardiol,2012,60(23):2427-2463.

[4]ALPERT J S,THYGESEN K,ANTMAN E,et al.Myocardial infarction redefined-a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction[J].Eur Heart J,2000,21(18):1502-1513.

[5]TORBICKI A,KURZYNA M,KUCA P,et al.Detectable serum cardiac troponin T as a marker of poor prognosis among patients with chronic precapillary pulmonary hypertension[J].Circulation,2003,108(7):844-848.

[6]BARASCH E,KAUSHIK V,GUPTA R,et al.Elevated cardiac troponin levels do not predict adverse outcomes in hospitalized patients without clinical manifestations of acute coronary syndromes[J].Cardiology,2000,93(1/2):1-6.

[7]MESHKAT N,AUSTIN E,MOINEDDIN R,et al.Troponin utilization in patients presenting with atrial fibrillation/flutter to the emergency department：retrospective chart review[J].Int J Emerg Med,2011,4(1):25.

[8]SCHNABEL R B,WILD P S,WILDE S,et al.Multiple biomarkers and atrial fibrillation in the general population[J].PLoS One,2014,9(11):e112486.

[9]NUNES J P,SILVA J C,MACIEL M J.Troponin I in atrial fibrillation with no coronary atherosclerosis[J].Acta Cardiol,2004,59(3):345-346.

[10]KANJWAL K,IMRAN N,GRUBB B,et al.Troponin elevation in patients with various tachycardias and normal epicardial coronaries[J].Indian Pacing Electrophysiol J,2008,8(3):172-174.

[11]JEREMIAS A,GIBSON C M.Narrative review：alternative causes for elevated cardiac troponin levels when acute coronary syndromes are excluded[J].Ann Intern Med,2005,142(9):786-791.

[12]HIGGINS J P,HIGGINS J A.Elevation of cardiac troponin I indicates more than myocardial ischemia[J].Clin Invest Med,2003,26(3):133-147.

[13]ZIMETBAUM P J,JOSEPHSON M E,MCDONALD M J,et al.Incidence and predictors of myocardial infarction among patients with atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,2000,36(4):1223-1227.

[14]CASELLI C,CANGEMI G,MASOTTI S,et al.Plasma cardiac troponin I concentrations in healthy neonates,children and adolescents measured with a high sensitive immunoassay method:high sensitive troponin I in pediatric age[J].Clin Chim Acta,2016，458(1):68-71.

[15]LIPPI G,LO CASCIO C,BROCCO G,et al.High-density lipoprotein cholesterol values independently and inversely predict cardiac troponin T and I concentration[J].Ann Transl Med,2016,4(10):188.

(本文编辑：吴立波)

Clinical Features and Prognosis of Patients with Atrial Fibrillation and Slightly Elevated Troponin I Level during Emergency Treatment

WANGYa-yun,CHENMan-hua.DepartmentofCardiology,CentralHospitalofWuhan,Wuhan430014，China

CHENMan-hua，DepartmentofCardiology,CentralHospitalofWuhan,Wuhan430014，China；E-mail：sjcmh@yahoo.com.cn

Objective To compare the clinical features and prognostic differences of patients with atrial fibrillation and distinct troponin I level during emergency treatment,and to provide references for treatment of such patients.Methods A total of 503 cases diagnosed with atrial fibrillation in the Central Hospital of Wuhan from 2008 to 2014 were selected as the subjects.Medical history,treatment history,laboratory examination,and clinical symptom of these patients were collected.Troponin I level of these patients during emergency treatment were measured.According to the troponin I level,all the patients were divided into two groups:the observation group(0.01-0.03 μg/L,220 cases) and the control group(<0.01 μg/L,283 cases).In the follow-up for one year,survival information of the patients was gathered through return visits,telephone,E-mail,or examinations in community hospitals.Results Differences of gender,atrial fibrillation history,hypertension,OSA detection rate,pacemaker implantation,ICD treatment ratio,Cr,and ventricular rate between the two groups were statistically significant(P<0.05).Difference of incidence of dyspnea,chest pains,and vertigo between the two groups were not statistically significant(P>0.05);the incidences of palpitation and fatigue of the observation group were higher than those of the control group(P<0.05).During the follow-up,five(1.8%) cases in the control group and four(1.8%) cases in the observation group were lost.The total mortality and MI-related mortality of the observation group were higher than those of the control group(P<0.05).Conclusion The patients with atrial fibrillation and slightly elevated troponin I level mostly have atrial fibrillation history;the MI-related mortality and total mortality of these patients increase within one year.

Atrial fibrillation;Troponin I;Myocardial infarction;Prognosis

430014湖北省武汉市，武汉中心医院心内科

陈曼华，430014湖北省武汉市，武汉中心医院心内科；E-mail：sjcmh@yahoo.com.cn

R 541.75

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.32.018

2016-02-16；

2016-07-12)