胸腔镜在叶内型肺隔离症手术治疗中的应用

张浩亮　侯智亮　赵　松　吴　恺

(郑州大学第一附属医院胸外科，河南　郑州　450052)



胸腔镜在叶内型肺隔离症手术治疗中的应用

张浩亮侯智亮1赵松吴恺

(郑州大学第一附属医院胸外科，河南郑州450052)

〔摘要〕目的探讨胸腔镜在叶内型肺隔离症手术治疗中的应用价值。方法回顾性分析2010年9月至2014年11月12例胸腔镜手术治疗的叶内型肺隔症患者资料，其中男8例，女4例；年龄16～48岁，中位年龄29.5岁。术前通过增强CT确诊。选择3孔切口，找到异常动脉后并切断后根据情况选择肺楔形切除或者肺叶切除。结果12例均在胸腔镜下手术均成功，无中转开胸，术后无严重并发症发生。3例患者选择行肺楔形切除，9例行肺叶切除。手术时间90～190 min，平均125 min；出血量50～400 ml，平均115 ml。术后带胸管3～8 d，平均5.1 d。术后住院5～10 d，平均7.5 d。术中所见及术后病理均证实为叶内型肺隔离症。结论胸腔镜手术治疗叶内型肺隔离症安全可行，根据术中情况，可以选择肺楔形切除或者肺叶切除。

〔关键词〕胸腔镜;肺隔离症;胸外科

1河南省胸科医院胸外科

第一作者：张浩亮(1981-)，男，硕士，主治医师，主要从事胸外科疾病的基础及临床研究。

肺隔离症是一种罕见的肺部先天性疾病，约占肺先天性发育异常的0.15%～6.4%，其主要特征是病变与正常的肺支气管树无交通且由体循环供血〔1，2〕。根据有无自身胸膜，通常将肺隔离症分为两种，有自身胸膜包绕的叶外型和无自身胸膜包绕、位于正常肺组织内的叶内型。国内肺隔离症的治疗以开放式手术治疗为主，胸腔镜治疗报道者较少〔3〕。我院自2010年9月至2014年11月采用胸腔镜手术治疗12例叶内型肺隔离症，本文就其临床情况进行评价。

1资料与方法

1.1资料本组患者男8例，女4例。年龄16～48岁，中位年龄29.5岁。体检发现3例，咳嗽、咳痰、发热5例，咯血(含痰中带血)4例。胸部增强CT显示病灶位于左下肺8例，位于右下肺4例。血管重建均显示隔离肺组织有异常供血血管，其中异常供血血管1支者7例，2支者4例，3支者1例。异常供血血管起自降主动脉者9例，起自腹主动脉者2例，起自膈下动脉者1例。增强CT表现为肺下叶后基底段脊柱旁不规则肿块者8例，囊性不规则影者4例。全组患者术前均行纤维支气管镜检查，均未发现明显异常。

1.2方法全组患者均在胸腔镜下行手术治疗。患者取健侧卧位，托手板固定患侧上肢，双腔气管插管，健侧进管，健侧肺单肺通气。在腋中线第7肋间切口做观察孔，腋前线第4肋间做主操作口，肩胛下线第7肋间做辅助操作口。进胸后见均有不同程度的胸腔粘连，其中3例局部致密粘连，5例粘连较广泛，4例轻微粘连。游离粘连，探查异常供血动脉血管来源均与术前CT表现一致，静脉均回流至下肺静脉。8支直径>10 mm的异常供血血管先用Hem-o-lok结扎后再用腔镜下血管闭合器处理，<10 mm的异常供血血管近心端用Hem-o-lok结扎两道，远心端用Hem-o-lok结扎一道后切断。处理完异常供血血管后，病灶局限且与正常肺组织分界清晰者(3例)进一步做楔形切除，余者(9例)做常规胸腔镜下肺叶切除。术毕常规留置胸腔引流管。

2结果

全组患者均在完全胸腔镜下完成手术，无中转开胸。手术时间90～190 min，平均125 min。术中出血50～400 ml，平均115 ml。术后带胸管3～8 d，平均5.1 d。术后住院5～10 d，平均7.5 d。术中所见及术后病理均证实为叶内型肺隔离症。

全组无死亡病例，1例游离粘连时损伤异常供血血管出现大出血，腔镜下成功控制出血，余病例手术过程顺利。术后1例出现痰中带血丝，常规应用止血药2 d后症状消失；1例出现肺部感染，给予抗生素抗感染治疗后痊愈；其余病例术后无并发症，恢复顺利。术后随访1个月～1年，均无咳嗽、痰中带血、肺炎，均生存良好。

3讨论

肺隔离症是先天性肺发育畸形，1777年由Huber 首先报道，1947年由Pryce命名为肺隔离症，占先天性肺疾病的0.15%～0.6%。发病机制可能与发育时支气管肺芽与主动脉之间交通支保留有关。大体上特点为：(1)隔离肺组织无呼吸功能，表面无碳末沉着；(2)隔离肺组织有异常动脉供血，异常动脉多来自降主动脉和腹主动脉上段，也有报道来自肾动脉、胃左动脉〔4〕，无伴行静脉；(3)静脉多回流至正常肺静脉中，也有回流入奇静脉、帮奇静脉、门静脉、腔静脉、肾上腺静脉〔5〕。肺隔离症的最佳治疗方案是手术切除。

手术的难点及要点在于处理异常供血血管。异常供血血管多位于下肺韧带内，游离下肺韧带、肺门后方纵隔胸膜时注意仔细识别异常血管本组12例病例均有不同程度的粘连，而粘连的游离均可在腔镜下均能完成，尤其在处理隔离肺组织与膈肌、纵隔面的粘连时要时刻注意异常供血血管，应用电钩游离时每次勿钩起过多过厚的组织进行电烧。而胸腔镜的优势在于可近距离观察操作位置，能达到比肉眼更清晰的视野。本组1例大出血病例就是在游离隔离肺组织与膈肌致密粘连时误伤发自膈下动脉的异常供血血管所致。异常血管的结扎处理方式上，不同单位有不同的方法，Hem-o-lok、4-0prolene缝线、超声刀和钛夹均有报道使用〔6~8〕，以上几种方法作者在其他手术中均有使用，但在肺隔离症中，由于异常供血血管发育缺陷问题，韧性差，作者体会对于>10 mm的血管Hem-o-lok结扎后必要时加用血管闭合器的方法更为牢靠，<10mm的血管直接用Hem-o-lok处理即可。所有12例均未因切断、处理血管方式而出现大出血。

隔离的病变肺组织术前均存在不同程度的感染，在将病变肺组织切除的方法上，仅建议当病变肺组织局限且与正常肺组织界限清晰时应用楔形切除，并且切缘必须位于正常肺组织上，且切缘必须无感染征象，否则有术后感染、出血、缝钉脱落以致支气管胸膜瘘发生的可能。本组病例中1例术后出现肺部感染，1例出血术后痰中带血丝，而此2例病例术中应用的即是楔形切除，考虑与切缘与病肺近有关。第3例楔形切除时吸取例以往的经验与教训，未出现并发症。与此对比，采用肺叶切除的病例术后均未出现并发症。尽管肺隔离症是良性肺疾病，手术应尽可能的保留正常肺组织，但鉴于以上所述，虽然本组病例中楔形切除术后的并发症均得到控制，但作者体会对于病变肺组织的切除尽量采用肺叶切除而慎用楔形切除，一旦选择楔形切除，切缘应尽可能远离病肺以减少术后并发症的风险。9例肺叶切除的病例手术过程顺利，无严重并发症。

综上所述，随着胸腔镜技术的发展和技术的进步，为叶内型肺隔离症的治疗提供了新的创伤更小、恢复更快、出血更少的手术方式，肺叶切除是可靠的、彻底的、安全的手术方式，当病变局限、分界清晰时可优先选用楔形切除，但切缘一定要远离病变肺组织。胸腔镜手术治疗叶内型肺隔离症安全、可行，值得进一步研究、推广。

4参考文献

1Coman C，Stan A，Georgescu G，etal.Present problems of intra-and extra-lobar plumanary sequestration〔J〕.Poumon Coeur，1973;29(2)：211-20.

2Savic B，Birtel FJ，Tholen W，etal.Lung sequestration：report of seven cases and review of 540 published cases〔J〕.Thorax，1979;34(1)：96-101.

3Femadndez-Palaeios J，Abad C，Garcia-Duque O，etal.Postoperative mediastinitis in open heart surgery patients.Treatment with unilateral or bilateral pectoralis major muscle flap〔J〕?J Cardiovasc Surg (Tofino)，2010;51(5)：765-71.

4Yasuda M，Nagashima A，Chikaishi Y，etal.Utility of preoperative visualization for intrapulmonary sequestration in video-assisted thoracoscopic surgery〔J〕.Int J Surg Case Rep,2011;2(7)：169-71.

5顾恺时.顾恺时胸心外科手术学〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2003：772-4.

6陆小虎，吴廷虎，张石江，等.33例肺隔离症的外科诊疗分析〔J〕.江苏医药，2013;39(21)：2608-9.

7姜竹，赵松，李向楠，等.完全胸腔镜手术治疗叶内型肺隔离症7例〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2012;28(10)：621-2.

8林宗武，蒋伟，王群，等.胸腔镜手术治疗叶内型肺隔离症〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2012;28(11)：641-3.

〔2015-04-26修回〕

(编辑袁左鸣)

通讯作者：赵松(1964-)，男，博士，主任医师，教授，主要从事胸外科疾病的基础及临床研究。

〔中图分类号〕R655.3

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0674-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.072