3 327例经桡动脉介入手术患者的常见并发症

王全蕊　王修美　张华锋

(潍坊市益都中心医院，山东　青州　262500)



3 327例经桡动脉介入手术患者的常见并发症

王全蕊王修美张华锋1

(潍坊市益都中心医院，山东青州262500)

桡动脉；介入手术；出血；桡动脉痉挛；前臂血肿；假性动脉瘤；心律失常

冠心病的诊疗方法特别是介入治疗得到了长足的发展。其中，穿刺途径经历了股动脉穿刺到桡动脉穿刺的过程，股动脉内径大，定位明显，穿刺容易,操作相对简单,因此成为早期冠状动脉造影及介入治疗的常规途径，但是术后卧床时间长,局部并发症多〔1〕。1989年加拿大的Campeau医师首次经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影，1992年荷兰的Kiemeneij医师道首例经桡动脉途径行(PTCA)〔2〕。与股动脉路径相比，桡动脉穿刺优势明显，但是桡动脉相对较细，容易发生痉挛，穿刺不易成功，并有可能造成插管困难，故操作技巧要求高〔3〕。本文探究经桡动脉穿刺诊疗患者并发症的发生情况。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院心内科2011年1月至2013年1月住院行经桡动脉介入检查及治疗的患者共3 327例，男1 914例，平均年龄(61.38±10.83)岁，女1 413例，平均年龄(59.65±8.53)。初次接受经桡动脉介入诊疗者2 668例，非初次接受桡动脉介入诊疗者659例。急性心肌梗死患者(大部分急性心肌梗死患者行股动脉穿刺介入治疗)99例，稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛患者2 760例，排除性造影检查及其他468例。术前均行Allen试验，Allen试验阳性一侧闭塞患者；②肾功能异常或行血液透析者；③凝血异常患者。

1.2术前准备所有患者术前均开通静脉通道(左侧肢体静脉)；②至少于术前4 h口服氯吡格雷300 mg；③术前行碘过敏试验，均为阴性。

1.3穿刺方法患者取仰卧位，右侧手臂平伸外展30°，腕关节过伸位，常规消毒铺巾(含股动脉预留穿刺点)，选择右侧桡动脉为穿刺侧，一般选择桡骨茎突近心端1.0～2.0 cm处作为穿刺点，亦可选择动脉搏动最强处作为穿刺点。用1%利多卡因1 ml对穿刺点局部浸润麻醉。使用桡动脉穿刺针，与手臂呈30°～ 45°，朝向近心端，缓慢进针，当血液喷出时，继续向前推送后，拔出穿刺针芯，缓慢回撤塑料套管，待有血液喷出时放入导丝(放置导丝时注意力度与速度，不可过猛过快，若有堵涩感不可强行推送)，拔出塑料套管，用穿刺包内手术刀轻轻切开穿刺处皮肤，以利鞘管推送；送入F6桡动脉鞘，鞘内常规予硝酸甘油200 μg、肝素3 000 U，防止动脉痉挛。

1.4冠状动脉造影用150 cm导丝、5F冠脉造影导管，用肝素盐水冲洗导丝、导管，全程透视下送入导丝、导管，过程中注意观察有无桡动脉痉挛、闭塞或变异。导管送达后撤出导丝，行左右冠脉造影。若需要行支架植入术，再根据血管病变情况选择指引导管。

1.5术后处理手术结束，拔除导管及动脉鞘管，局部按压动脉穿刺点10 min，逐渐减压直至松开，使用腕带止血器适量加压，术后每2 h减压一次，6～8 h后拆除止血器。

1.6观察项目术中及术后并发症发生情况包括出血、桡动脉痉挛、前臂血肿、假性动脉瘤、心包填塞、造影剂肾病、严重心律失常、无桡动脉闭塞、过敏、神经损伤、气胸、死亡等。

2　结　果

2.1出血68例，发生率2%，均发生在术后摘除止血器时，正常压迫6～8 h后仍有出血，61例为行冠状动脉支架植入术后的患者，其中51例术中开始应用替罗非班，考虑与患者大量应用抗凝、抗血小板聚集药物导致，所有患者延长止血器压迫时间2～6 h后均顺利摘除止血器，无再次出血现象。

2.2桡动脉痉挛89例，发生率2.7%，其中66例发生在初次推送指引导丝时，余23例发生于造影过程中。大部分患者经追加利多卡因及硝酸甘油后痉挛解除，10例患者仍无法解除痉挛，改为股动脉穿刺介入诊疗。

2.3前臂血肿41例，发生率1.2%，其中桡动脉撕裂24例，发生率0.7%。13例患者桡动脉撕裂继发于桡动脉痉挛，均为轻微出血导致前臂血肿，经纱布、弹力绷带适当加压处理后吸收良好，均未出现后遗症；余患者前臂血肿原因主要为止血器压迫点偏离桡动脉穿刺点导致出血、血肿，经及时重新压迫后愈合良好，血肿吸收完全，无后遗症。无骨筋膜室综合征出现。

2.4假性动脉瘤29例，发生率0.9%，其中21例为单次穿刺不成功，进行二次或多次穿刺，导致止血器压迫位置不准确或压迫不充分，余患者考虑与拔除鞘管时操作不规范有关。所有患者经加压处理或自行愈合后未出现不良后果。

2.5心包填塞4例，发生率0.1%，4例患者均为75岁以上男性，且动脉钙化严重，三支病变、慢性闭塞，手术时间较长。2例患者术中即出现渗血，2例患者术后返回CCU后30 min内出现心包填塞症状，所有患者经紧急超声引导下心包穿刺引流后，均预后良好。

2.6造影剂肾病(CIN)4例，发生率0.1%。4例患者均为70岁以上老年患者，其中3例慢性闭塞，术中造影剂使用量较大。2例患者经积极扩容、利尿治疗后病情逐渐好转，2例患者紧急透析后好转。

2.7严重心律失常11例，发生率0.3%，室颤3例，室速8例。其中7例患者为急性心肌梗死，2例患者为三支病变。其中9例是由右冠导管操作引起。10例患者经积极药物及电除颤治疗后恢复窦律，死亡1例；无桡动脉闭塞、过敏、神经损伤、气胸等并发症。

3　讨　论

本研究结果显示，外周血管并发症仍是最常见的并发症；大部分手术并发症发生率较普遍发生率低，考虑与医院技术水平、诊疗经验有关。桡动脉痉挛是本组研究中发生率最高的并发症，适量给予硝酸甘油、利多卡因等预处理血管可以有效预防痉挛的发生。Boyer等〔4〕经过随机双盲临床试验也验证血管内舒张药物可以有效地增大桡动脉血管内径并能有效预防桡动脉痉挛。出血、血肿也是桡动脉穿刺介入诊疗的常见并发症，严重者可以造成骨筋膜室综合征。除严格规范操作外，我们还需注意避免在穿刺过程中对小动脉分支的损伤。国外有学者发现，此类出血并发症大部分是由导丝或导管对穿刺点附近小动脉分支的损伤导致的〔5〕。心包填塞、CIN是冠脉介入诊疗中较为严重的并发症，目前二者经桡动脉发生率与股动脉介入相较是否存在差别尚无明确。对于多支或病变严重的患者，术中规范谨慎操作，术后严密观察病情变化，发现后紧急处理是避免心包填塞严重不良后果的必要手段。而在预防CIN方面，充分水化仍是最主要措施，Remy等〔6〕研究报道手术前6 h开始以1.0～1.5 ml·kg-1·h-1的速度静脉给予0.9%盐水并持续到术后6 h，或者术前1 h开始以3 ml·kg-1·h-1、造影剂应用后继以1 ml·kg-1·h-1给予1.4%碳酸氢钠，可以有效预防CIN〔6〕。导管对冠状动脉窦口的刺激可以诱发或加重严重的心律失常，本试验中唯一死亡病例即因导管刺激诱发恶性心律失常导致。不同的穿刺途径在诱发心律失常方面是否存在差异尚无明确报道。本研究证实，经桡动脉介入手术并发症发生率较低，经恰当处理大部分并发症预后良好，具有较高的安全性和可行性。但是在严格规范操作手法的同时，善于总结、发现新的问题，并主动探索解决途径，可以减少并发症的发生。

1Johnson LW,Krone R.Cardiac catheterization 1991:a report of the Registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions(SCA and I)〔J〕.Cathet Cardiovasc Diagn,1993;28:219-20.

2葛均波.冠状动脉介入治疗发展史一瞥〔J〕.上海医学，2010;33(1):1-3.

3梁静,周玉杰,张维君.经桡动脉行冠状动脉造影术的现状〔J〕.心血管病学进展,2009;30(1):30-2.

4Boyer N,Beyer A,McHugh T,etal.The effects of intra-arterial vasodilators on radial artery size and spasm:implications for contemporary use of trans-radial access for coronary angiography and percutaneous coronary intervention〔J〕.Cardiovasc Revasc Med,2013;14(6):321-4.

5Araki T,Itaya H,Lee T,etal.Acute compartment syndrome of the forearm that occurred after transradial intervention and was not caused by bleeding or hematoma formation〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv,2010;75(3):362-5.

6Remy WF，Geenen,Hylke Jan Kingma,etal.Contrast-induced nephropathy:pharmacology,pathophysiology and prevention〔J〕.Insights Imaging,2013;4:811-20.

〔2014-09-15修回〕

(编辑曹梦园)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.112

张华锋(1980-)，男，硕士，主治医师，主要从事血管外科研究。

王全蕊(1977-)，女，护师，主要从事血管外科研究。

R743

A

1005-9202(2016)14-3588-02；

1青州市人民医院