补气化瘀通络利水法治疗乳腺癌术后或放疗后上肢淋巴水肿的临床研究

赵　静，邓新娜，王泽阳，苏晓华，张晶晶，支　政

[作者单位]　050050 石家庄，河北省人民医院肿瘤一科(赵静、王泽阳、苏晓华、张晶晶),肿瘤四科(邓新娜)；050200 石家庄，河北中医学院基础医学院(支政)



补气化瘀通络利水法治疗乳腺癌术后或放疗后上肢淋巴水肿的临床研究

赵静，邓新娜，王泽阳，苏晓华，张晶晶，支政

[作者单位]050050 石家庄，河北省人民医院肿瘤一科(赵静、王泽阳、苏晓华、张晶晶),肿瘤四科(邓新娜)；050200 石家庄，河北中医学院基础医学院(支政)

[摘要]目的探讨中药治疗乳腺癌根治术后放疗后上肢水肿的临床疗效。方法选取50例乳腺癌根治术后或放疗后上肢水肿患者，分为对照组25例给予患肢功能锻炼及按摩，观察组25例给予患肢功能锻炼及按摩加服补气化淤通络利水方煎剂。结果患肢周径比较：治疗后较治疗前患肢周径均明显缩小(P<0.01)，与对照组相比观察组患肢周径缩小更明显(P=0.036)；观察组总有效率92%，对照组总有效率68%，差异有统计学意义(P<0.05)。临床症状改善比较：2组治疗后较治疗前乏力、麻木、疼痛等症状均明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组患者症状改善更为明显，但与对照组比较差异无统计学意义(P=0.096)；观察组改善率96%，对照组改善率72%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论采取中医中药治疗乳腺癌术后或放疗后上肢水肿疗效确切，提高了患者的生活质量。

[关键词]乳腺肿瘤;上肢水肿;手术;放疗;中医药

乳腺癌是目前中国女性发病率最高的恶性肿瘤。随着以手术为主，辅以放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗等多种综合治疗手段的广泛使用，乳腺癌患者的生存率获得了明显提高，生存期普遍延长，但由治疗引起的并发症也逐渐增多。乳腺癌相关上肢淋巴水肿(breast cancer related lymphedema，BCRL)是乳腺癌根治术后及放疗后的主要并发症之一，发生率较高[1-2]，给患者带来外观异常、疼痛、乏力和上肢功能障碍等痛苦，严重影响生活质量。因此，如何防治乳腺癌术后及放疗后患肢水肿显得尤为重要。近年来我科采取补气化瘀通络利水中药方治疗乳腺癌根治术后及放疗后患肢水肿，取得了较好的效果，现总结如下。

1资料与方法

1.1纳入和排除标准纳入标准：①经病理诊断确诊的乳腺癌患者；行乳腺癌根治术后或放疗后出现患侧上肢淋巴水肿者；②经医院伦理委员会讨论后允许实施，所有患者均签署知情同意书。排除标准：①由其他原因引起的水肿，如上肢静脉血栓或癌栓形成，颈部、锁骨上和腋窝有肿大淋巴结压迫，低蛋白血症等患者；②心、肝、肾和造血系统等严重疾病患者；③过敏体质者；④不愿合作者。

1.2一般资料选择2011年4月—2014年4月我科收治的乳腺癌根治术后或放疗后并发上肢淋巴水肿的女性患者50例。其中行单纯根治术后上肢淋巴水肿31例，术后放疗后上肢淋巴水肿19例。放疗采用直线加速器6MV-X线和6～12 MeV电子线混合照射，其中保乳术后行同侧全乳腺加或不加锁骨上下区及腋窝照射，全乳腺DT 50 Gy/5周，瘤床补量照射至DT 60～66 Gy/6～6.5周，锁骨上下区及腋窝照射DT 50 Gy/5周，常规分割2 Gy/F；根治术后行同侧胸壁加或不加锁骨上下区照射DT 50 Gy/5周，剂量常规分割2 Gy/F。无一例接受内乳淋巴引流区照射。上述患者中观察组25例，年龄28～70(51.76±9.68)岁；左上肢水肿15例，右上肢水肿10例；病程4个月～5年，平均病程(19.53±8.28)个月；轻度水肿16例，中度水肿7例，重度水肿2例，无极重度者。对照组25例，年龄30～69(51.40±9.43)岁；左上肢水肿13例，右上肢水肿12例；病程5个月～4.5年，平均病程(18.12±7.09)个月；轻度水肿17例，中度水肿6例，重度水肿2例，无极重度病例。观察组与对照组在年龄、分期、病程、水肿程度等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3水肿观察指标及分级标准分别从主观症状和客观体征两方面评估患者BCRL。以患者健侧上肢作自身对照，将患侧上肢淋巴水肿的严重程度分为正常、轻度、中度、重度和极重度。客观体征评估使用周径测量法，依据NSABP B-04试验[3]使用的测量方法，即测量双侧手臂肩峰端下15 cm和尺骨鹰嘴下15 cm的周径，比较患侧及健侧上肢周径差，两者周径差可分别反映上臂和前臂的水肿情况，周径差最大值≥2 cm即诊断为BCRL[4]，再根据LENT SOMA标准对周径差分级确定BCRL的严重程度[2]。主观症状评估使用FCAT-B+4量表，通过询问患肢肿胀或无力、活动后疼痛、活动受限、感觉麻木及皮肤硬化五方面的情况，根据回答“一点也不”、“有一点”、“有些”、“相当”或“非常”，分别记为0、1、2、3、4分，从而计算总分(0～20分)[5]。见表1。

表1　乳腺癌BCRL的诊断及分级标准

1.4治疗方法

1.4.1对照组：患肢功能锻炼及局部按摩。练习内收、外展、内旋、外旋，进而患肢尽可能上举或从枕部绕向对侧耳部，此后进一步练习扶墙摸高运动，循序渐进，每次10~15 min，2/d；自患肢远端向近端以一定压力推移，每次按摩15~20 min，2/d。同时尽量避免在患肢进行静脉采血、注射等有创操作；卧位时垫高患肢置于前胸壁水平，避免受压；避免患肢负重、过度劳累工作及长时间浸泡热水等，都可能会使血管扩张、淋巴液释放；做好健康教育，减轻心理压力，提高康复信心。

1.4.2观察组：在功能锻炼及按摩的基础上加服补气化瘀通络利水方。基本方药：生黄芪60 g，生白术20 g，当归尾10 g，赤芍10 g，地龙6 g，大腹皮10 g，川芎10 g，红花10 g，桃仁10 g。每日1剂，煎汤200 ml，分早晚2次口服。15 d为1个疗程。连服30 d后进行组间疗效比较。

1.5疗效判定标准对两组患肢周径变化和主观症状改善情况进行疗效评定。两组分别于治疗前、治疗结束后1周内进行各指标测定。①上肢水肿程度疗效判定LENT SOMA标准：显效为水肿完全消退或减轻1个级度以上；有效为水肿程度减轻但未达到1个级度；无效为水肿程度未减轻或加重。②主观症状疗效判定(FCAT-B+4量表)：显著改善为症状消失或积分减低1个级度以上；改善为症状减轻但积分减低未达到1个级度；无改善为症状未减轻或加重。

2结果

2.1临床疗效比较2组治疗后较治疗前患肢周径均明显缩小(P<0.01)，与对照组相比观察组患肢周径缩小更明显(P=0.036)。观察组和对照组治疗后总有效率分别为92%和68%，差异有统计学意义(P=0.034)。见表2、3。

表2　2组乳腺癌术后或放疗后上肢淋巴水肿上臂周径比较±s,cm)

表3　2组乳腺癌术后或放疗后上肢淋巴水肿疗效比较(%)

2.2临床症状改善情况2组治疗后较治疗前乏力、麻木、疼痛等症状均明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组症状改善更为明显，但与对照组比较差异无统计学意义(P=0.096)。2组治疗后临床症状改善率分别为96%和76%，差异有统计学意义(P=0.046)。见表4、5。

表4　2组乳腺癌术后或放疗后上肢淋巴水肿

表5　2组乳腺癌术后或放疗后上肢淋巴水肿治疗前后

3讨论

从全球范围看，乳腺癌发病率逐年上升，位居女性患者恶性肿瘤发病率的首位。随着乳腺癌筛查的普及，先进诊疗技术的开展，综合治疗模式的应用[6-8]，使乳腺癌预后显著提高，调查显示乳腺癌5年生存率82%～88%[9]。乳腺癌患者生存率的提高和生存期的延长，生活质量则成为患者与公共健康机构关注的焦点问题，由治疗引发的影响患者生活质量的并发症凸显。BCRL是乳腺癌治疗后的主要并发症之一,发病率5%～65%。根治术和腋窝淋巴结清扫、腋窝及锁骨上下区放疗，被认为是BCRL最主要的危险因素，原因应与手术或放疗破坏了腋窝的正常解剖结构有关，但其病理生理学机制尚不清楚[2,10]。传统的淋巴梗阻学说认为手术或放疗破坏了腋窝淋巴系统或阻塞淋巴管，导致组织间液出现积聚，引起患肢肿胀，在此基础上发生的慢性炎性改变又导致皮下组织和淋巴管纤维化，加重了肿胀同时伴有关节周围组织活动性下降和上肢重量增加[11]。上肢并发症虽无致命威胁，但可引起活动受限、乏力、疼痛、纤维化及焦虑等症状对患者生理及心理造成巨大影响。

目前BCRL治疗效果不佳[12-15]，出现症状后的治疗主要以功能锻炼及按摩等保守治疗为主，且疗效不能令人满意。我科采用补气化瘀通络利水中药方治疗BCRL取得较满意疗效。BCRL并发症属中医“水肿”范畴。考虑肿瘤患者多属正气不足[16]，癌邪发作后又迅速消耗正气及气血津液等精微物质，而加剧亏虚。故本病本身正气不足而手术又破损脉络、耗伤气血，则进一步损耗元气，气虚则推动运化无力，导致水液输布失衡；同时气为血之帅，气虚则血行不畅，继而瘀阻；血瘀日久又阻滞津液，加重输布障碍；津液不行，水湿停聚，则又阻滞脉络，加重血瘀。所以，本病因虚致瘀，证属虚实夹杂，气虚、血瘀、水湿互为因果，故在治疗时须补气化瘀、通络利水。本研究中药方中重用生黄芪大补一身之气，气旺则血行，气足则水湿得以运化，故能祛瘀不伤正，利水而消肿；生白术和中益气，利水祛湿；归尾养血活血力强，祛瘀而不伤正；川芎、赤芍、地龙、桃仁、红花共奏活血祛瘀通络之功，通畅脉络；大腹皮健脾祛湿以消流注于皮肤经络之水湿。全方针对“气虚、血瘀、水停”，共奏补气化瘀、通络利水之功，使水肿得以消退。

本研究中大部分患者发病程度较轻，重度及极重度的BCRL患者较少见。分析其原因为腋窝淋巴结彻底清扫的患者，术后常规照射靶区已不含腋窝照射，另外三维适形照射技术的广泛采用亦使腋窝淋巴引流区的受照体积明显减小。本研究显示，功能锻炼及按摩治疗可以部分缓解患肢淋巴水肿，但有效率较低，易反复，对中度以上水肿疗效差。在功能锻炼及按摩治疗基础上，口服中药补气化瘀通络利水方，能明显减轻患肢淋巴水肿程度，且疗效稳定，不易反复。但对于病程较长及重度淋巴水肿患者，短期中药口服效果有限，需考虑延长服药时间。结果显示根据FCAT-B+4量表，观察组治疗后分值明显低于治疗前，也明显低于对照组治疗后，提示口服中药联合功能锻炼和按摩治疗能明显缓解无力、麻木、疼痛等症状，从而提高患者生活质量，且未发现明显不良反应，安全有效，值得进一步研究推广。

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(收稿时间：2015-10-23修回时间：2015-11-15)

·论著·

A Clinical Study on Buqi Huayu Tongluo Lishui Decoction Prescription in Treatment of Upper Limb Lymphedema Induced by Postsurgery or Postradiotherapy for Breast Cancer Surgery

ZHAO Jing1a, DENG Xin-na1b, WANG Ze-yang1a, SU Xiao-hua1a, ZHANG Jing-jing1a, ZHI Zheng2(a. The First Department of Oncology, b. the Fourth Department of Oncology, 1. Hebei People's Hospital, Shijiazhuang 050050, China; 2. Basic Medicine College, Traditional Chinese Medical University of Hebei Province, Shijiazhuang 050200, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of traditional Chinese medicine in treatment of upper limb lymphedema induced by postsurgery or postradiotherapy after radical mastectomy. MethodsA total of 50 breast cancer patients suffering upper limb lymphedema induced by postsurgery or postradiotherapy after radical mastectomy were divided into control group (n=25) and observation group (n=25). The control group was given functional exercise and massage for affected limbs, and the observation group was given functional exercise and massage for affected limbs and Buqi Huayu Tongluo Lishui decoction. ResultsAfter the treatment, the affected limb circumference was significantly shortened compared with that before the treatment (P<0.01), the change in observation group was more obvious compared with that in control group (P=0.036). The total effective rates were 92% in observation group and 68% in control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Clinical symptoms such as anergy, numbness and pains were significantly improved in the two groups after the treatment, compared with those before the treatment (P<0.001), and the improvements in experiment group were more obvious compared with those in control group, but the differences were not statistically significant (P=0.096). The improvement rates were 96% in experiment group and 72% in control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). ConclusionTraditional Chinese medicine is effective in treatment of upper limb lymphedema induced by postsurgery or postradiotherapy after radical mastectomy, and it may improve the life quality of patients.

[Key words]Breast neoplasms; Upper limb lymphedema; Surgery; Radiotherapy; Traditional Chinese medicine

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.12.011

[文献标志码][中国图书资料分类号]R737.9A

[文章编号]2095-140X(2015)12-0047-04

[通讯作者]支政，E-mail: hbzyxyzz@163.com