分级诊疗下基层医疗卫生机构的发展现状及建议

佘瑞芳，朱晓丽，杨顺心



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

分级诊疗下基层医疗卫生机构的发展现状及建议

佘瑞芳，朱晓丽，杨顺心

在分级诊疗下，基层医疗卫生机构的功能定位为：提供基本医疗和基本公共卫生服务，其中基本医疗是为诊断明确、病情稳定的常见病、慢性病稳定期、急性病康复期、老年病、晚期肿瘤患者提供首诊、转诊、连续性管理等服务。目前我国基层医疗卫生机构的数量和财政补助规模不断增加，但仍存在政策引导缺失、服务能力不足、双向转诊通道不畅、信息化建设滞后等问题。本文从实现分级诊疗目标的视角，提出基层医疗卫生机构发展的建议：建立有效的政策引导、发挥基层医疗卫生机构的平台功能、建立激励约束机制和上下联动机制及整合区域信息系统等。

分级诊疗；基层医疗卫生机构；现状；建议

佘瑞芳，朱晓丽，杨顺心.分级诊疗下基层医疗卫生机构的发展现状及建议[J].中国全科医学，2016，19(28)：3413-3416.[www.chinagp.net]

SHE R F,ZHU X L,YANG S X.Development status and suggestions of primary medical and health institutions under the circumstance of hierarchical diagnosis and treatment[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3413-3416.

计划经济时期，我国政府在有限的财力和资源基础上建立了中国特色的医疗服务体系，并取得了世界公认的成绩。城市居民初级医疗由国家或集体以公费医疗或劳保医疗形式来保障，农村初级医疗以合作医疗的形式由三级医疗保健网承担，即村(大队)卫生室、乡镇(公社)卫生院、县医院，并在此基础上建立了严格的转诊制度，基层医疗卫生机构发挥了重要的费用和健康“守门人”作用[1]。随着市场经济的发展，医疗资源配置和利用由基层医疗卫生机构向城市公立医院流动，基层医疗卫生机构服务能力被不断削弱，医疗资源配置和利用的“倒金字塔”问题开始形成；同时，在现行医保制度下，参保人可自由选择定点医疗机构就医，放松了对参保人行为的约束和管制，患者流向大医院，逐级就诊的有序就医格局被打破，出现了群众“看病难、看病贵”，大型医院“一号难求”，基层医疗卫生机构“门可罗雀”的问题。2009年3月，中共中央国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)，文件中明确提出要切实缓解“看病难、看病贵”问题，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。但是经过7年的改革，问题依旧存在，其根本原因是“看病乱”问题没有得到解决。2015年9月，国务院办公厅出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)，强调以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度。本文从基层医疗卫生机构的功能定位出发，分析我国基层医疗卫生机构的发展现状，在此基础上提出分级诊疗下基层医疗卫生机构的发展建议。

1　分级诊疗下基层医疗卫生机构的功能定位

构建层级分明、分工合理的诊疗体系的概念最早由世界卫生组织(WHO)提出。1957年，WHO建议按照疾病危重程度和复杂性将诊疗服务分为三级：一级服务由基层医疗卫生机构提供，负责常见多发病诊疗、慢性病管理及恢复期康复治疗等；二级服务针对一般性复杂疾病和常见多发病诊疗；三级服务主要针对疑难杂症和急危重症患者[2]。

目前国外没有“分级诊疗”的明确定义及标准，但英国国家卫生服务体系(NHS)的三级卫生保健体系、澳大利亚的“守门人”制度、美国的整合型医疗卫生服务体系等相当于我国目前的分级诊疗概念。国外普遍推行的“守门人”制度对我国基层医疗卫生机构的功能定位具有重要借鉴意义。英国作为国家卫生服务制度的代表性国家，对全科医生的职能定义为：患者需要医疗服务时必须到全科诊所接受全科医生首诊，不允许直接找专科医生提供医疗服务；除非患者经全科医生诊断为疑难杂症或者超出其治疗能力，才能由全科医生出具证明，将其转给专科医生治疗；转诊后，全科医生仍要对患者的诊疗工作进行管理和协调[3]。澳大利亚的基层医生职能是：全科医生守好健康医疗服务的门，为患者提供高质量服务，协调与专科医生的服务，协调成效取决于专科医生对守门人工作的认可程度[4]。德国的门诊开业医生主要负责提供一般门诊检查和咨询服务等[5]。加拿大基于分立型医院模式发展，明确医院主要提供急症和急诊服务，把初级保健利用交给家庭医生和社区的医疗机构[6]。

综上，在分级诊疗的架构下，基层医疗卫生机构作为医疗卫生服务网络的“守门人”，其功能定位应为：提供基本医疗和基本公共卫生服务，其中基本医疗是为诊断明确、病情稳定的常见病、慢性病稳定期、急性病康复期、老年病、晚期肿瘤患者提供首诊、转诊、连续性管理等服务。

2　我国基层医疗卫生机构的发展现状

新一轮医改以来，基层医疗卫生机构数量不断增加，截止到2015年底，基层医疗卫生机构数量达到了92.07万个，其中社区卫生服务中心(站)3.43万个，乡镇卫生院3.68万个，村卫生室64.05万个，诊所(医务室)19.53万个[7]。政府财政补助规模不断增加，明确了各级财政补助责任，落实政府办基层医疗卫生机构运行经费、建设经费、人员培训经费及基本公共卫生服务专项经费等，扭转基层“以药补医”机制，从2009年的292亿元增加到2014年的1 146亿元，年均增速高达33.3%；基层医疗卫生机构收入结构发生明显变化，财政投入占机构总收入的比例从19.8%提升到39.9%[8]。但是基层医疗卫生机构的服务能力却在下降，诊疗人次占总诊疗人次的比例由2010年的61.9%下降到2015年的56.4%[7]。基层医疗卫生机构数量增加、补助规模增加、服务利用有所下降的问题，成为制约分级诊疗推进的主要障碍。其原因错综复杂，是多重因素相互交织、相互作用的结果，究其原因为：

2.1政策引导缺失第一，医保虽然对不同级别的医疗机构支付比例有区别，但对患者而言，医疗安全是其优先考虑的，如此低的差距并不能将患者留在基层医疗卫生机构就诊。一些地方政府制订了限制患者直接到公立医院就诊的政策，但是政策对基层医疗卫生机构缺乏正向引导作用，基层医疗卫生机构成为患者开转诊单的中介[9]，并未起到分级诊疗的作用。第二，公共卫生服务经费管理方式有待改变。基本公共卫生服务经费作为基层财政补助的重要组成部分，在资金的使用中受到各级财政部门的限制。由于财政部文件明文规定公共卫生服务经费不得下发人员[10]，经费使用的范围和基层医疗卫生机构实际运行过程中的情况不适应，基层医疗卫生机构为顺利通过审计部门的审计，会尽可能减少公共卫生服务经费的使用，年底上缴财政。

2.2服务能力不足长期以来基层医疗卫生机构的服务能力没有得到相关部门和居民的认可，医保部门认为基层医疗卫生机构没有起到医疗费用“守门人”的作用，居民认为基层医疗卫生机构不具备健康“守门人”的能力。第一，缺乏“同质化”的医师。我国医生的培养模式与医学规律脱节，医院的水平直接决定了医生的水平。患者为了避免被误诊误治，宁愿到公立医院通宵排队，也不愿意去基层医疗卫生机构。第二，培训流于形式。国家每年对基层医疗卫生机构的人员培训投入了大量经费，但是由于培训监管考核不到位，各类培训流于形式。全科医生的规范化培训是在二三级医疗机构完成的，医院缺乏具有全科理念的师资参与培训，仍然以培训专科医生的方式培训全科医生，使得全科医生规范化培训后回到基层不能完成工作。第三，缺乏有效的激励机制，人员流失严重。基层医疗卫生机构人员的收入待遇低于公立医院人员[11]，造成部分医生虽然接受过全科医生培训，仍然不愿意到基层工作。基层医疗卫生机构虽然实行向一线医务人员倾斜的内部分配政策，但绩效工资总额有限，且没有建立有效的动态调整机制，特别是实行收支两条线管理的地区，无法在收支结余中提取奖励基金。导致基层医疗卫生机构出现人才引进困难、留不住的尴尬局面。第四，轻医疗重公卫。这几年随着医疗体制改革的发展，公共卫生工作逐渐得到了重视，但是基层医疗卫生机构缺乏专业的公共卫生人员，为了完成工作，机构将大量的公共卫生工作安排给全科医生，使得基层医疗卫生机构和全科医生疲于应对公共卫生服务，基本医疗服务能力弱化。

2.3双向转诊通道不畅第一，上转不顺。虽然很多地方政府以行政手段建立了医联体，但是这种松散型的医联体缺乏共同责任和利益的激励，仅靠协议和自觉性加以维系，内部各机构缺乏发展动力。而且上转患者没有优先就诊、优先住院的绿色通道，导致医联体流于形式。第二，下转困难。基层医疗卫生机构与公立医院的用药目录差别较大，基层医疗卫生机构的药品品规常不能满足患者的需要，导致患者不愿到基层就诊。同时基层医疗卫生机构由于患者减少，将原有的床位减少或者撤销，新设置的社区卫生服务机构无床位编制[12]，康复期患者只能继续挤占公立医院的医疗资源。第三，公立医院逐利机制未破除。公立医院由于政府投入不足，为维持日常运营，依靠“以药养医”“以检养医”，不愿将康复期患者转到基层医疗卫生机构。

2.4医疗信息数据未互通目前各级医疗机构都在进行信息化建设，但由于没有统一的建设标准和有效的行政干预手段，都是各自为政，不能做到信息的互联互通。患者医疗信息数据不能跟着患者流动，各医院的检验结果又不能互认，导致患者转诊公立医院后需要重新挂号、排队、就诊、检查。即便专科医生流动到基层医疗卫生机构，也无法得知患者在公立医院的检查结果。3建议

“强基层”是保障分级诊疗制度实施的关键，发挥基层医疗卫生机构的网底作用，提高基层医疗卫生机构的服务能力，调动基层医疗卫生机构医务人员的积极性，才能建立基层首诊、有序转诊、急慢分治、上下联动的有序就医格局。结合上述对分级诊疗下基层医疗卫生机构的功能定位、发展现状及存在的问题，提出建议。

3.1加强政策引导建立医保经费对基层医疗卫生机构医疗服务行为的正向激励机制，确保各级医疗机构合理的医保支付比例差距。认定基本公共卫生服务经费作为基层医疗卫生机构服务收入的本质属性，放宽对公共卫生服务经费作为专项经费的有关限制性规定，真正落实政府购买服务的理念。把考核和管理的重心转移到服务提供的数量、质量和群众满意度上。《公共卫生服务补助资金管理暂行办法》(财社〔2015〕255号)最新规定，在核定服务任务和补助标准、绩效评价补助的基础上，基层医疗卫生机构获得的基本公共卫生服务补助资金，可统筹用于经常性支出[13]。这意味着补助资金如同机构的医疗收入一样，可以列入机构收支结余，用于人员绩效补助和奖励。

3.2构建基层医疗卫生机构复合功能的服务平台一方面，巩固基层医疗卫生机构的网底功能，加强软硬件设施建设。加强全科医生业务能力培训，开展针对性和实用性的继续教育，强化涵盖全科诊疗能力的相关培训，提升全科医生服务团队专业素质和人际沟通能力。建立基层医疗卫生机构与公立医院的远程医疗会诊系统，实现远程检验、影像及心电图等检查结果传输功能。另一方面，各地政府根据具体情况，可出台相关政策，鼓励基层医疗卫生机构搭建平台，利用节假日房屋空置时间，以收取管理费用的形式提供给专科医生有偿使用。同时，对现有的基层医疗卫生服务机构进行调整，建立以居家为主的医养结合服务体系[14]。将基层医疗卫生机构发展成为集基本医疗卫生服务、基本公共卫生服务、医养结合等为一体的综合服务平台。

3.3建立激励约束机制建立机构绩效考核制度，将基层首诊、转诊纳入考核。对于公立医院，加强病例组合难度系数、入出院管理和转诊标准落实情况、双向转诊制度实施情况、连续医疗的考核，鼓励其加强与基层医疗卫生机构的对接，系统管理慢性病患者。对于基层医疗卫生机构，应加强全科医生团队规范化建设情况、家庭医生签约情况、就诊预约率、履约率、上转率、下转率、慢性病患者规范化管理率等指标的考核[15]。建立符合基层医疗卫生机构特点的薪酬制度，缩小全科医生与专科医生的收入差距。内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴补贴等方式，向全科医生及团队倾斜。落实签约服务费，并将其不纳入绩效工资和其他应得的奖补经费总额，主要用于对全科医生团队经考核认定提供有效服务的报酬。

3.4建立上下联动机制基层医疗卫生机构应根据自身情况和地理位置与区域内公立医院签订双向转诊协议，协议双方应明确转诊流程以及双方责任义务，保持双向转诊通道顺畅有效，确保医疗服务的连续性及医疗安全。同时利用医联体，优化医疗资源，将资源纵向整合，推动区域内公立医院对基层医疗卫生机构的技术输出和人才流动，延伸其服务半径，扩大影响力。区域内公立医院定期下派专家到基层医疗卫生机构开展业务指导和培训，定期接收全科医生及团队成员进行有针对性的轮岗进修，提升基层医疗卫生机构的医疗服务能力水平，实现优质医疗资源的共享。公立医院为基层医疗卫生机构预留号源、建立住院绿色通道，转诊患者实行优先预约专家门诊、优先安排实验室检查、优先安排住院等服务。建议以慢性病为切入点，探索急慢分治的管理体系。将高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎等慢性病作为突破口，建立“急性发作进医院，稳定康复在基层”的慢性病患者管理体系，摸索急慢分治和有序转诊制度的建立。区域内专科医生和基层医护人员组建慢性病诊疗协作组，建立转诊标准，理顺患者转诊流程。

3.5整合区域信息系统，为基层首诊、转诊提供技术支撑建设区域医疗信息化平台，实现医疗机构、检验机构、疾病控制机构及医保经办机构间的信息共享，借助信息平台，共享专科医师资源和检查资源，提高服务的协调性、连续性。探索“互联网+”在全科医疗服务中的应用。推动APP、移动互联、新一代移动通信技术等新技术、新工具与全科医疗服务相结合，搭建全科医生服务供需双方共同参与的专属平台，为开展预约服务、健康教育、信息咨询和互动交流提供便利。利用便携式居家穿戴设备、智能化的信息技术和物联网等手段，不断拓展全科医生服务内涵，提高服务效能。

作者贡献：佘瑞芳负责文章初稿撰写和文章修改；朱晓丽负责文章修改；杨顺心参与文章资料收集。

本文无利益冲突。

[1]陈科文.中国经济改革中的医疗保健问题[EB/OL].(2011-10-23)[2016-01-05].http://blog.ifeng.com/article/14245475.html.

[2]肖月，赵琨.分级诊疗政策内涵与理论基础初探[J].中华医院管理杂志，2015，31(9):641-644.

XIAO Y,ZHAO K.Coordinated care delivery:theory and policy implications[J].Chinese Journal of Hospital Administration,2015，31(9):641-644.

[3]臧国尧，方力争，陈丽英，等.建立以全科医生医疗团队为基础的双向转诊模式[J].中国全科医学，2015，18(29)：3537-3539.

ZANG G Y,FANG L Z,CHEN L Y，et al.Establishment of dual referral model based on general practitioner team[J].Chinese General Practice，2015，18(29)：3537-3539.

[4]杨辉，THOMAS S.澳大利亚建立全民医疗保险的政治过程[J].中国全科医学,2007,10(5):345-348.

YANG H,THOMAS S.Political process of Australian universal health insurance-Australian story and its meanings for Chinese colleagues[J].Chinese General Practice,2007,10(5):345-348.

[5]任伟，姚岚，冯友梅.国内外全科医生制度现状及启示[J].中国公共卫生,2012,28(4):509-510.

[6]郝艳华,刘来发.加拿大卫生保健制度对中国的启示[J].中国计划生育学杂志,2009,17(6):382-384.

[7]国家卫生计生委.2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[EB/OL].(2016-07-20)[2016-08-25].http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/pwstj/list.shtml.

[8]国家卫生计生委财务司.2014年全国卫生计生财务年报资料[Z].2015.

[9]朱恒鹏,昝馨,林绮晴.医保如何助力建立分级诊疗体系[J].中国医疗保险,2015,8(6):9-11.

ZHU H P,ZAN X,LIN Q Q.How to make health insurance assisting the establishment of classified medical care system[J].China Health Insurance,2015,8(6):9-11.

[10]城市社区公共卫生服务专项补助资金管理办法[EB/OL].(2008-01-07)[2016-08-19].http://www.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/caizhengwengao/caizhengbuwengao2008/caizhengbuwe

ngao20083/200805/t20080519_29147.html.

[11]朱恒鹏,林绮晴.改革人事薪酬制度建立有效分级诊疗体系[J].中国财政,2015,60(8):69-71.

[12]城市社区卫生服务机构管理办法(试行)[EB/OL].(2016-08-10)[2016-08-19].http://www.nhfpc.gov.cn/jws/s3581r/200804/3973b4620f154c5099bf9dcae721c215.shtml.

[13]公共卫生服务补助资金管理暂行办法[EB/OL].(2016-02-01)[2016-02-27].http://www.nhfpc.gov.cn/caiwusi/s7784g/201602/2c0e83943eb1470e86be2ea2150cd054.shtml.

[14]李秀明，冯泽永，成秋娴，等.重庆市主城区老年人医养结合需求情况及影响因素研究[J].中国全科医学，2016，19(10)：1199-1203.

LI X M,FENG Z Y,CHENG Q X，et al.Demand for medical-nursing combined service among elders in the main urban areas of Chongqing and the influencing factors[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1199-1203.

[15]朱晓丽,黄菊,马晓静，等.全科医生激励约束机制的国际经验和启示[J].中国全科医学,2015,18(25):3001-3005.

ZHU X L,HUANG J,MA X J.Incentive and restrictive mechanism for GPs:international experience and implications for China[J].Chinese General Practice,2015,18(25):3001-3005.

(本文编辑：闫行敏)

Development Status and Suggestions of Primary Medical and Health Institutions under the Circumstance of Hierarchical Diagnosis and Treatment

SHERui-fang,ZHUXiao-li,YANGShun-xin.

CommunityHealthServiceCenterofXueyuanRoad,HaidianDistrict,Beijing100083,China

Correspondingauthor:ZHUXiao-li,InstituteofMedicalInformation,ResearchCenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China;E-mail:zhuxiaoli0@126.com

Under the circumstance of hierarchical diagnosis and treatment,the functional orientation of primary medical and health institutions includes the following aspects:providing primary health care and basic public health services,of which primary health care is to provide first diagnosis,referral,continuity management services for patients with common diseases of clear and stable conditions,chronic diseases in stabilized phase,acute disease in rehabilitation,geriatric disease and advanced cancer.Currently the quantity and size of the financial aid of primary medical and health institutions in China are increasing continuously,but there are still problems such as lacking of policy guidance,insufficient capabilities of service,poor two-way referral channels,and lagging of information construction.From the perspective of achieving the goal of hierarchical diagnosis and treatment,the paper puts forward the following suggestions:establish effective policy guidance,play the platform function of primary medical and health institutions,establish incentive and restraint system,upper and lower linkage mechanism and integrate regional information systems.

Hierarchical diagnosis and treatment;Primary medical and health institutions;Current situation;Suggestions

100083 北京市海淀区学院路社区卫生服务中心(佘瑞芳)；中国医学科学院医学信息研究所/卫生政策与管理研究中心(朱晓丽，杨顺心)

朱晓丽，100020 北京市，中国医学科学院医学信息研究所/卫生政策与管理研究中心；E-mail：zhuxiaoli0@126.com

R 197

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.006

2016-04-20；

2016-08-24)